La ecografía es la técnica diagnóstica inicial en la valoración de las hernias de la pared abdominal y de la región inguinal, así como de las posibles complicaciones pre- y posquirúrgicas. Para una adecuada exploración ecográfica de estas regiones, es fundamental seguir una sistemática basada en puntos anatómicos de referencia.
La ecografía también sirve para hacer un adecuado diagnóstico diferencial ante la aparición de bultomas en la región inguinal, siendo los principales diagnósticos alternativos a las hernias las adenopatías y los tumores.
Una vez identificada la dolencia, la elaboración de un informe estructurado es fundamental para facilitar la comunicación interdisciplinar.
Ultrasound is the initial diagnostic modality used to assess abdominal wall and inguinal hernias, as well as their potential pre- and postoperative complications. For an adequate ultrasound examination of these regions, it is essential to follow a systematic approach based on anatomical landmarks.
Ultrasound is also useful for making an accurate differential diagnosis when lumps appear in the inguinal region, with the main alternative diagnoses to hernias being lymphadenopathy and tumours.
Once the underlying pathology has been identified, the use of a structured report is essential to support effective interdisciplinary communication.
Una hernia es la protrusión de una estructura por un defecto anatómico1. Las hernias diagnosticadas con mayor frecuencia en la práctica clínica son las inguinales (directas e indirectas), las femorales y las de la pared abdominal anterior.
La valoración ecográfica de estas regiones es una exploración habitual en los servicios de radiodiagnóstico, siendo la prueba de elección inicial por su accesibilidad, bajo coste e inocuidad. Permite establecer el diagnóstico de una hernia con una sensibilidad de más del 85% y una especificidad de más del 75%2,3.
Sus principales ventajas respecto a la TC son la posibilidad de realizar maniobras dinámicas4–7 y completar la anamnesis para guiar la exploración. También se emplea ante la sospecha de complicaciones posquirúrgicas que no comprometan de forma urgente la vida del paciente4,8.
La región inguinal es un área anatómica compleja, por lo que es necesario emplear una técnica de exploración ecográfica sistematizada y completa basada en puntos anatómicos de referencia4.
Los objetivos del trabajo son detallar la sistemática de exploración de la pared abdominal anterior y de la región inguinal, describir los signos que evidencian que una hernia está complicada, reconocer los hallazgos posquirúrgicos normales, así como las potenciales complicaciones posquirúrgicas, y explicar los principales diagnósticos diferenciales. Por último, se ofrece un informe estructurado con los ítems que deben recogerse en toda exploración ecográfica dirigida al estudio de esta afección.
Anatomía y técnica de exploraciónRepaso anatómico de la región inguinalEl ligamento inguinal se extiende desde la espina iliaca anterosuperior al tubérculo del pubis y separa el triángulo de Scarpa o canal femoral (localizado caudalmente y que contiene los vasos femorales) del canal inguinal (el cual sigue un trayecto inmediatamente craneal al ligamento inguinal)6 y del triángulo de Hesselbach (fig. 1).
Anatomía de la región inguinal. CF: canal femoral; CI: canal inguinal; EIAS: espina iliaca anterosuperior; FT: fascia transversalis; LI: ligamento inguinal; RA: recto anterior; TH: triángulo de Hesselbach; TP: tubérculo del pubis; VEI: vasos epigástricos inferiores; VF: vasos femorales; VIE: vasos iliacos externos (referencia aproximada, quedan ocultos bajo el canal inguinal).
El canal inguinal contiene el conducto inguinal, con el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer, y discurre entre los orificios inguinales profundo y superficial4,9.
El orificio inguinal profundo se reconoce como una apertura en la pared abdominal posterior, inmediatamente lateral y craneal al origen de los vasos epigástricos en los vasos iliacos externos, siendo este origen vascular una referencia anatómica fundamental4,9. Los vasos epigástricos inferiores ascienden oblicuamente por detrás de los rectos anteriores hasta anastomosarse con los vasos epigástricos superiores a la altura del ombligo4,9.
La pared posterior del canal inguinal es un área de debilidad anatómica que forma parte del triángulo de Hesselbach, el cual queda conformado por la fascia transversalis (capa fina de revestimiento de la musculatura de la pared abdominal) y queda limitado por el músculo recto anterior medialmente, los vasos epigástricos inferiores lateralmente e inferiormente por el ligamento inguinal4,9.
El triángulo de Scarpa o femoral está limitado por el ligamento inguinal en la parte superior, el músculo satorio en el margen lateral y el músculo aductor largo en el medial. Contiene los vasos femorales y, medial a los mismos, se localizan los ganglios linfáticos, representando la celda linfática un área de debilidad anatómica6.
Los puntos anatómicos de referencia más importantes en la ecografía son: los vasos epigástricos inferiores, la fascia transversalis, el orificio inguinal profundo, el ligamento inguinal o el canal inguinal, el triángulo de Scarpa y los músculos pectíneo y obturador externo.
Tipos de hernias de la región inguinalEl orificio inguinal profundo, el triángulo de Hesselbach y la celda linfática del canal femoral son zonas de debilidad anatómica donde pueden producirse hernias inguinales indirectas, inguinales directas y femorales, respectivamente. En cada una de estas localizaciones anatómicas se identifica el cuello herniario6.
El origen de los vasos epigástricos inferiores es una referencia anatómica fundamental, de tal manera que las hernias inguinales indirectas se producen laterales a estos vasos (fig. 2), mientras que las directas se producen mediales. Las principales características de las hernias inguinales y femorales se exponen en la tabla 1.
Ecografía de hernia inguinal indirecta derecha de contenido graso e intestinal, únicamente visible durante la bipedestación y con maniobras de Valsalva. (A) axial y (B) longitudinal. El cuello de la hernia (círculo) se localiza lateral a los vasos epigástricos inferiores (círculo discontinuo), en el orificio inguinal profundo, y su contenido (líneas discontinuas) se dispone en sentido transversal y anterior a los vasos epigástricos, dirigiéndose hacia medial e inferior, siguiendo el trayecto del conducto inguinal.
Cuadro resumen con las características más importantes de las hernias de la región inguinal
| Hernia inguinal indirecta | Hernia inguinal directa | Hernia femoral |
|---|---|---|
| Hernia más frecuente | ||
| Congénita: persistencia de proceso vaginal. Pueden llegar al escroto | Adquirida: debilidad fascia transversalis, posquirúrgicas | Congénita y adquirida |
| Hombres (cualquier edad) | Hombres (raro antes de los 40 años) | Mujeres (típico en el lado derecho) |
| Reductible o no | Generalmente reductible | Con frecuencia irreductible (mayor riesgo de estrangulación) |
El contenido de una hernia suele ser grasa, asociada en ocasiones a asas intestinales, pero pueden contener casi cualquier víscera abdominopélvica (total o parcialmente)5.
Según el contenido, hay hernias que reciben epónimos, como la hernia de Amyand, que contiene el apéndice (fig. 3), o la hernia de Littré, que contiene un divertículo de Meckel5,10.
(A) y (B) Hernia de Amyand. En la región inguinal, inmediatamente subyacente al tejido celular subcutáneo (corchete), se identifica un saco herniario con contenido graso y apéndice de características normales (fechas en B), sin datos de complicación. Observe el apéndice superficializado en A. (C) y (D) Apendicitis en hernia de Amyand. El apéndice en el saco herniario (flechas blancas en D) muestra signos de apendicitis con aumento del calibre, engrosamiento de la submucosa, y cambios inflamatorios en la grasa adyacente (vasos epigástricos marcados con flecha amarilla).
Suele emplearse un transductor de alta frecuencia (≥12MHz) con visión extendida en hernias grandes o diástasis7. En pacientes muy obesos podrían emplearse sondas convexas con una frecuencia de 7-9MHz7. La exploración se realiza en modo B, reservándose el modo Doppler para valorar posibles complicaciones7.
La principal ventaja de la ecografía respecto a la TC es la posibilidad de realizar maniobras dinámicas, lo que aumenta su rentabilidad diagnóstica. Son 3: la maniobra de Valsalva, la maniobra de compresión y la colocación del paciente en bipedestación6,7. Las 2 primeras deben incluirse rutinariamente en la exploración.
Con la maniobra de Valsalva se pide al paciente que aumente la presión intraabdominal, consiguiendo de esta manera valorar el volumen máximo de la hernia. Las hernias muy pequeñas o espontáneamente reductibles pueden ser únicamente visibles mediante esta maniobra7. Asimismo, con la realización de la maniobra de Valsalva se pone de manifiesto el movimiento que realiza el contenido herniario siguiendo la dirección de la estructura por la que protruye4,6, en contraposición al tejido circundante, que se deslizará en sentido anteroposterior7. Una hernia complicada no mostrará movimiento4.
Con la maniobra de compresión, se ejerce fuerza con el transductor para estudiar si la hernia es reductible o no. La reducción de la hernia puede ser espontánea o con compresión. La reductibilidad tiene una relación directamente proporcional al tamaño del cuello herniario7. La irreductibilidad es sinónimo de incarceración7.
La colocación del paciente en bipedestación durante el estudio ecográfico debe realizarse cuando no se evidencia la hernia en decúbito y existe una sospecha clínica media-alta6,7, o el paciente asegura que se palpa un bulto en esta posición. Algunas hernias únicamente se evidencian en esta posición7.
Sistemática de exploración ecográfica de la región inguinal basada en puntos anatómicos de referencia (fig. 4)- 1.
Identificar los vasos epigástricos inferiores (2 venas y una arteria) en plano axial en situación profunda y lateral al recto anterior, 2cm inferior al ombligo4.
- 2.
Seguir el trayecto de estos vasos hacia su origen en dirección inferolateral buscando la fascia transversalis. Esta se visualiza como una línea hiperecogénica profunda y medial a los vasos y se encuentra tapizando internamente la pared abdominal anterior6. Con maniobras de Valsalva, la fascia transversalis íntegra no debe protruir superficialmente hacia la fascia muscular profunda, de lo contrario indicaría una debilidad, alojando una posible hernia directa.
- 3.
Identificar el origen de los vasos epigástricos inferiores en los vasos iliacos externos. El anillo inguinal profundo se localiza lateral y ligeramente craneal a este punto, constituyendo el cuello de las hernias inguinales indirectas4,6,9.
- 4.
Explorar el canal inguinal desde el anillo inguinal profundo hacia el anillo inguinal superficial en dirección inferomedial6. El canal inguinal es fácil de identificar en hombres al reconocer el cordón espermático en su luz. En mujeres es más difícil de identificar y la referencia anatómica sería el ligamento redondo, que se extiende hacia el labio mayor9. Otra forma de identificar el canal inguinal es localizar el ligamento inguinal, ya que ambas estructuras se sitúan paralelas4. El ligamento inguinal se visualiza como una estructura lineal hiperecogénica con ecoestructura fibrilar que se extiende desde la espina iliaca anterosuperior al tubérculo del pubis4, no siempre fácil de reconocer.
- 5.
Desplazar la sonda al triángulo de Scarpa, caudal al ligamento inguinal y delimitado por los vasos femorales y el músculo pectíneo, para descartar una hernia femoral. Una hernia en esta localización puede generar el colapso de la vena femoral común con las maniobras de Valsalva, en lugar de la dilatación esperada6.
- 6.
Ajustar los parámetros ecográficos (ampliar profundidad y descender el foco), para buscar en profundidad el plano intermuscular del pectíneo y del obturador externo para evaluar la presencia de una hernia obturatriz entre ambos10. Técnicamente no siempre es posible.
Figura 4.Sistemática de exploración de la región inguinal (lado izquierdo). (A) Plano axial, vasos epigástricos inferiores (flecha amarilla) en plano profundo y lateral al recto medial (líneas discontinuas rojas). (B) Plano axial, se desplaza el transductor hacia inferolateral hacia el origen de los vasos epigástricos inferiores (flecha amarilla). Fascia transversalis (flecha blanca). Fascia profunda (flecha blanca discontinua). (C) Plano oblicuo, orificio inguinal profundo (círculo azul) craneal y lateral al origen de los vasos epigástricos (flecha amarilla) en los vasos iliacos externos (asterisco amarillo). (D) Plano oblicuo, ligamento inguinal (flechas rosas) superficial al canal inguinal, en este caso conteniendo el cordón espermático (círculo discontinuo rosa). Vasos epigástricos inferiores (flecha amarilla). Vasos iliacos externos (asterisco amarillo). (E) Plano axial, triángulo de Scarpa, vasos femorales en reposo. (F) Vena femoral dilatada con las maniobras de Valsalva. (G) Plano axial, músculos pectíneo (cabeza de flecha marrón) y obturador externo (cabeza de flecha azul). A: arteria femoral; RA: recto anterior; V: vena femoral.
- 1.
Recorrer la línea alba en toda su longitud7, desde la región supraumbilical subxifoidea hasta la sínfisis del pubis. A nivel supraumbilical es importante también valorar la distancia entre los vientres musculares de los rectos; si a 3cm del ombligo la distancia supera los 22mm en reposo, existe diástasis de los mismos3 (fig. 6A). A nivel infraumbilical no debe existir separación significativa entre ambos7.
- 2.
Recorrer las líneas semilunares, que son la confluencia entre la aponeurosis de los rectos abdominales y la de los 3 músculos laterales del abdomen, oblicuo externo, interno y transverso. Se deben explorar desde su origen en la pared costal hasta su cruce con el ligamento inguinal11, identificándose como una imagen lineal hiperecogénica entre el vientre del recto anterior y la musculatura abdominal lateral.
Figura 5.Sistemática de exploración ecográfica de la pared abdominal anterior. Imágenes en plano transversal. Apariencia normal de la línea alba a nivel supraumbilical (A), umbilical (B), infraumbilical (C) y línea semilunar (D). Vasos epigástricos inferiores (flecha amarilla). Línea semilunar (flecha gruesa aguamarina). LA: línea alba; MAL: musculatura abdominal lateral (línea discontinua púrpura); RA: rectos abdominales (línea discontinua roja).
La mayoría de las hernias de Spiegel se localizan en el llamado cinturón de Spiegel, situado entre 2 líneas imaginarias, una de las cuales une las espinas iliacas anterosuperiores y otra se sitúa 6cm craneal a esta12.
- 3.
Valorar si hay alguna alteración relevante en la musculatura, como atrofia global o segmentaria, o cambios posquirúrgicos13 (fig. 6A).
En la línea media las hernias normalmente tienen localización supraumbilical (fig. 6 B y C) o umbilical, siendo la umbilical la hernia más frecuente de la pared abdominal anterior5,10. Las hernias de la línea media tienen alto riesgo de incarceración10 por la morfología de su cuello, que suele ser estrecho7. Si bien, mayoritariamente tienen contenido graso, por lo que su complicación no suele condicionar una amenaza para la vida del paciente.
Complicaciones de las herniasExisten 3 potenciales complicaciones de las hernias inguinales y de la pared abdominal anterior: incarceración, obstrucción y estrangulación5,7.
Una hernia incarcerada es una hernia no reductible y por sí misma no constituye una urgencia quirúrgica, si no se acompaña de obstrucción y estrangulación7.
En la obstrucción intestinal, las hernias suponen la segunda causa tras las bridas; el punto de cambio de calibre suele localizarse en el cuello herniario y puede asociar dilatación retrógrada de las asas intestinales5. Clínicamente, el cuadro típico se caracteriza por dolor abdominal y vómitos, que pueden presentarse de forma aguda o recurrente5. Aunque las hernias femorales son más propensas a la obstrucción debido a su morfología1,14, las hernias inguinales son más prevalentes y, por tanto, causan obstrucción más frecuentemente que las femorales.
En la estrangulación (fig. 7) existe una hernia incarcerada con compromiso de la vascularización4; se manifiesta como un dolor abdominal agudo muy intenso5. Inicialmente se compromete el retorno venoso, lo que puede dar lugar a hiperemia de la mucosa e ingurgitación vascular en Doppler color. Posteriormente evoluciona hacia un compromiso del aporte arterial con evidencia de curvas arteriales de alta resistencia en el estudio Doppler y, finalmente, ausencia de flujo5. En modo B, evidencian estrangulación la presencia de líquido libre en el saco herniario, hiperecogenicidad de la grasa herniada y, en caso de tener contenido intestinal, edema mural y ausencia de peristalsis2,7.
Ecografía en modo B (A) y Doppler color (B) de una hernia inguinal indirecta estrangulada que contiene un asa intestinal. (A) Engrosamiento de las paredes del asa (asterisco), engrosamiento e hiperecogenicidad de la grasa circundante (flechas). (B) Escaso flujo periférico detectable en el estudio Doppler color.
Podría realizarse TC en función de los hallazgos ecográficos o como prueba de imagen inicial en caso de mal estado general del paciente, por la posibilidad de complicaciones intraabdominales como perforación intestinal, peritonitis o presencia de colecciones.
Técnicas quirúrgicas para la reparación herniariaA lo largo de los años han evolucionado las técnicas quirúrgicas de reparación herniaria y la composición de las mallas empleadas15. En cuanto a las técnicas quirúrgicas, se ha evolucionado de la herniorrafia a la hernioplastia con tapones y mallas. Este avance se ha relacionado con una disminución en las tasas de recurrencia, que es el índice más utilizado para valorar el éxito quirúrgico16. En cuanto a la composición de las mallas, estas se pueden clasificar según el tamaño del poro y el tipo de filamento, siendo el material más usado en la actualidad el polipropileno17.
Es necesario conocer el aspecto normal de los cambios posquirúrgicos según el tiempo transcurrido desde la cirugía8. En el postoperatorio inmediato se observará trabeculación de los tejido grasos, lengüetas de líquido en el lecho quirúrgico y enfisema subcutáneo15. En el caso de la cirugía en el varón, puede verse un engrosamiento difuso del cordón espermático, que puede perdurar en el tiempo15.
Valoración ecográfica posquirúrgicaCambios posquirúrgicos normalesLa malla se visualiza en ecografía como una imagen lineal ecogénica con mayor o menor sombra acústica4,8,15,18 (fig. 8A y D). Es habitual que presente un aspecto ondulante secundario a pequeñas retracciones generadas por los cambios fibrocicatriciales4,15,18. En la TC la visibilidad de la malla varía según su composición, así las de polipropileno no se diferencian del tejido blando adyacente, mientras que las de politetrafluoroetileno son detectables5,8,15,17. Cuando la malla no es visible se debe ser riguroso en la valoración de las partes blandas, ya que en ocasiones se verá una alteración de morfología lineal en la teórica localización de la malla, conocida como «meshoma»15. El «meshoma» puede ser un hallazgo esperado y no debe confundirse con una condición patológica.
Apariencia habitual de la malla quirúrgica (A), que se presenta como una línea ecogénica ondulante con marcada sombra acústica posterior (flechas discontinuas). (B) Imagen de malla plegada sobre sí misma en «U» (líneas discontinuas). (C) Plegamiento o kinking en el margen anterior de la malla (cuadrado), con impronta sobre los tejidos suprayacentes. (D) Hernioplastia en línea media. Tejido hipoecogénico avascular de unos 5mm de espesor (asteriscos), suprayacente a la malla (flechas discontinuas) y profundo al tejido celular subcutáneo, indicativo de tejido fibrocicatricial.
El tapón suele usarse en la reparación de hernias inguinales indirectas18, y se identifica en la TC como una estructura de morfología ovalada o «en cono» en el anillo inguinal profundo y puede simular una adenopatía15.
Complicaciones posquirúrgicasLas complicaciones tras la reparación de una hernia inguinal aparecen con una frecuencia de entre el 3 y el 8%8. No obstante, las complicaciones potencialmente graves son poco comunes, ocurriendo únicamente en el 0,1 al 1,4% de los casos8. Estos índices son mayores en la reparación de hernias recurrentes8.
Las complicaciones incluyen las inherentes a cualquier acto quirúrgico y las específicas secundarias a la hernioplastia. Las primeras comprenden las colecciones (seroma, hematoma), las infecciones y el desarrollo de adherencias. Entre las específicas secundarias a la hernioplastia se encuentran la recurrencia herniaria, la malposición de la malla, la migración y fistulización de la malla, y el dolor crónico17.
Mientras que la aparición de seromas o hematomas son complicaciones posquirúrgicas precoces, la aparición de abscesos suele suceder tardíamente a partir de los 30 días posquirúrgicos4. Las complicaciones específicas de la hernioplastia suelen desarrollarse tardíamente17.
El tipo de hernia, la técnica quirúrgica, el tipo de malla y las comorbilidades del paciente son factores que influyen en la aparición de estas complicaciones. Son factores de riesgo las hernias voluminosas, la recurrencia herniaria previa, la fijación inadecuada de la malla, una infravaloración intraoperatoria de los defectos inguinoabdominales y los estados de inmunodepresión17.
Además, existen datos que demuestran que la laparoscopia podría incrementar el riesgo de recurrencia herniaria15 y que el uso de los tapones se asocia a mayores índices de migración y erosión en comparación con las mallas15.
La ecografía es la técnica de imagen inicial en caso de sospecha de complicación posquirúrgica que no comprometa de forma urgente la vida del paciente. Es necesario revisar por completo la malla en reposo y con maniobras de Valsalva, ya que en muchas ocasiones las complicaciones asientan en sus bordes18.
Si el paciente presenta mal estado general sería más adecuado realizar inicialmente una TC abdominopélvica. También puede ser necesario realizar una TC para mejor visualización de estructuras intraabdominales, como en el caso de presencia de colecciones intraperitoneales19 u obstrucción intestinal17, o en un paciente sintomático sin hallazgos ecográficos concluyentes de complicación. En estos casos, la TC debe realizarse con la administración de contraste intravenoso.
Colecciones (fig. 9)Se producen más frecuentemente tras laparoscopia15 y habitualmente asientan adyacentes a la malla, típicamente en su margen anterior17. Los seromas aparecen hasta en el 40% de los casos17 y los hematomas entre el 5 y el 25% de los casos8. Los seromas y hematomas en la pared abdominal suelen resolverse espontáneamente entre 4-6 semanas4,17 en un altísimo porcentaje de las ocasiones17. En la reparación de hernias inguinales puede aparecer también un hematoma del canal inguinal, que generalmente se resuelve espontáneamente15,17.
Complicaciones tras hernioplastia. Cambios posquirúrgicos de hernioplastia umbilical (A). En la ecografía de línea media se observa la malla (flecha) superficializada en el tejido celular subcutáneo, suprayacente al recto anterior izquierdo (parcialmente incluidos). En la TC se identifica una colección posquirúrgica, probable seroma (punta de flecha) en el espesor del recto anterior izquierdo que explica la superficialización de la malla, no identificada por esta técnica. (B) Hematoma en el conducto inguinal. Se observa ocupación del canal inguinal por una colección heterogénea con ensanchamiento del mismo y efecto de masa sobre el cordón espermático, que conserva su vascularización (círculo). LA: línea alba; RA: recto anterior.
Tanto el seroma como el hematoma pueden presentarse como colecciones simples anecoicas o con algún septo en su interior, rodeadas o no de pared, y pueden ser indistinguibles por imagen de un absceso4. Aunque la aparición de un absceso es poco frecuente4, su sospecha debe plantearse ante la presencia de una colección con morfología más organizada, crecimiento de una colección previamente identificada, incremento del componente gaseoso en su interior, marcadas alteraciones inflamatorias en los tejidos adyacentes o aumento del realce periférico en el estudio Doppler4. También debe sospecharse cuando aparezca una nueva colección tras 2 semanas de la cirugía8,15.
Es importante conocer que la infección predispone a la migración y fistulización de la malla, ocurriendo con mayor frecuencia con el uso de mallas microporosas y multifilamentos17. Las colecciones sobreinfectadas pueden drenarse de forma percutánea, aunque su tratamiento puede requerir el recambio de la malla15.
Recurrencia de la hernia (fig. 10)La recurrencia es una de las complicaciones más comunes y temidas de la cirugía; aparece hasta en el 15-20% de los casos, según las series8,15. Suele presentarse tardíamente, generalmente en los 2 o 3 primeros años tras la cirugía17, por fallos en la reparación (fijación insuficiente o infraestimación del tamaño de la mallas), así como secundaria a infecciones posquirúrgicas15. El lugar más habitual de recidiva es en los márgenes de la malla, especialmente en el inferomedial7,9,17. La reintervención quirúrgica disminuye la tasa de éxito postoperatorio15.
Malposición de la malla (fig. 8 B y C)
Puede existir un fenómeno de contracción, plegamiento o kinking de la malla, producido durante el proceso de cicatrización, secundario a la respuesta inmunitaria del huésped al cuerpo extraño20. Se podría relacionar con la aparición de una recurrencia herniaria20.
Migración de la malla o del tapón (fig. 11)Se desconoce su incidencia real8,17. Puede ser primaria, por fallo de las suturas con migración por planos de baja resistencia, o secundaria a infecciones17. El periodo de mayor riesgo de migración de la malla por fallo de las suturas ocurre durante las primeras 6 semanas, ya que posteriormente se desarrollará una reacción fibrótica que la integre con los tejidos adyacentes7. No obstante, es una complicación que ocurre con mayor frecuencia en el postoperatorio tardío17, por movimientos lentos y graduales de la malla a través de los planos anatómicos21.
Trayecto fistuloso y migración del tapón tras hernioplastia en la región inguinal izquierda. (A) Trayecto fistuloso (flechas) en el tejido celular subcutáneo bajo la cicatriz quirúrgica que se extiende profundamente hacia la malla (asteriscos). En el seno del trayecto fistuloso, se identifica un cuerpo extraño fenestrado de morfología ondulante correspondiente al tapón inguinal migrado (líneas discontinuas). (B) Tejido hipoecogénico marcadamente vascularizado en la luz del trayecto fistuloso en probable relación con tejido de granulación. (C) TC con contraste intravenoso que demuestra la presencia de un trayecto fistuloso (flecha). Incidentalmente en la región inguinal derecha se observa una hernia inguinal de contenido intestinal medial a los vasos femorales ipsilaterales.
La malla o el tapón se identifican como una estructura ondulante en una colección o víscera, con riesgo de erosionar esta última o producir fístulas17. La erosión y fistulización suelen acompañarse de colecciones, que contienen una cantidad de aire desproporcionada en caso de fistulizar con una víscera hueca15. Ante la sospecha de perforación o fistulización es recomendable completar el estudio con una TC abdominopélvica con contraste intravenoso15.
Dolor crónicoEs un motivo de consulta frecuente (aparece hasta en un 20% de los casos)17, producido por múltiples causas como lesión nerviosa durante la cirugía, compresión nerviosa producida por la propia malla, o fibrosis y atrapamiento de nervios como el iliohipogástrico o el ilioinguinal8,17. Puede mejorar a los 6 meses tras la reducción de la inflamación postoperatoria15. En este contexto, la ecografía es útil para descartar otro tipo de complicaciones y como guía para infiltración nerviosa percutánea9,17.
Diagnóstico diferencialLa aparición de una tumoración en la pared abdominal o en la región inguinal puede ser causada por diversas enfermedades (tabla 2). En adultos, la adenopatía es el diagnóstico diferencial más común en la región inguinal, por su elevada frecuencia9.
Imágenes por ecografía y TC de algunos diagnósticos diferenciales de una hernia inguinal
| Diagnóstico diferencial | Imagen |
|---|---|
| Adenopatía metastásica:Aumento de tamaño, morfología redondeada, aspecto sólido heterogéneo y con vascularización Doppler. Antecedentes personales de cáncer de pulmón | |
| Adenopatías por silicona:Lesiones nodulares muy hiperecogénicas, con marcada sombra acústica posterior («tormenta de nieve»), en el tejido celular subcutáneo de la región inguinal | |
| Quiste de Nuck:Lesión ovoidea, de bordes bien definidos, anecoica y avascular, con refuerzo acústico posterior. Localización medial a los vasos iliacos externos (flecha) en el teórico trayecto del canal inguinal | |
| Endometrioma:Lesión sólida heterogénea hipoecoica, parcialmente vascularizada. Asienta en el tejido celular subcutáneo profundo a una cicatriz de cesárea. La paciente refería dolor coincidente con la menstruación | |
| Lipoma del cordón:Pequeña lesión redondeada, bien delimitada y de densidad grasa en el canal inguinal |
Un ganglio linfático normal se ve como una estructura ovalada con un centro conformado por un hilio graso, con un eje corto menor de 10mm. Las adenopatías pueden ser reactivas o metastásicas. Los datos de sospecha de malignidad son el aumento de tamaño con morfología redondeada, la pérdida del hilio graso, los bordes irregulares, la hiperecogenicidad de la grasa circundante y, ocasionalmente, la necrosis4.
HidroceleSe trata de una colección serosa típicamente localizada anteromedial al cordón espermático, como resultado de la persistencia del proceso vaginalis4. Ecográficamente se identifica como una colección anecoica o con contenido ecogénico fino/sutil, avascular.
El hidrocele puede ser comunicante o no comunicante, según la continuidad entre la cavidad peritoneal y el escroto22. El tipo no comunicante es el más frecuente4. Ambos tipos pueden presentarse como una tumoración inguinal, aunque únicamente el hidrocele comunicante puede modificarse con las maniobras de Valsalva22.
Quiste de NuckEs una lesión poco frecuente generada por la persistencia del canal de Nuck, equivalente en la mujer al proceso vaginalis en el varón. Ecográficamente se presenta como una lesión quística, de morfología tubular u ovalada, a lo largo del trayecto del ligamento redondo23. Es compresible, incluso puede llegar a colapsarse durante la exploración.
EndometriosisEs la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Su localización en la pared abdominal es rara y suele coexistir con endometriosis pélvica4. Generalmente se asocia a cicatrices quirúrgicas de la pared, especialmente de cesárea, ya sea en planos cutáneos o intramusculares, o en íntima relación con el ligamento redondo. Pueden producir dolor coincidente con la menstruación e incluso variar de tamaño según el ciclo menstrual3. Su aspecto ecográfico son nódulos hipoecoicos con bordes irregulares y flujo variable en el estudio Doppler. Pueden presentar componente quístico4. Su tamaño y situación no varían con las maniobras de Valsalva9. La valoración de posibles implantes endometriósicos puede requerir la realización de una RM, por su mayor sensibilidad diagnóstica respecto a la ecografía y la TC.
Enfermedad neoplásicaAunque en la pared abdominal puede aparecer cualquier tipo de tumor, el lipoma es el más frecuente, de localización habitualmente subcutánea3. El lipoma es un tumor benigno blando e indoloro, con ecogenicidad similar o levemente superior a la grasa subcutánea y avascular o con muy escaso flujo en el estudio Doppler3. Esta lesión tiene generalmente una morfología ovalada (en ocasiones polilobulada), está delimitada por una fina cápsula y puede contener septos intralesionales finos.
Los lipomas del cordón espermático se sitúan habitualmente lateral o inferiormente al cordón, a diferencia de las hernias, que se sitúan generalmente en posición anteromedial al cordón24.
Los tumores desmoides son tumores poco frecuentes, benignos, aunque con tendencia a la recidiva local. Se localizan con mayor frecuencia en la pared abdominal3,24 en mujeres jóvenes y se asocian con cicatrices quirúrgicas, embarazo y posparto y algunos síndromes familiares hereditarios. En ecografía aparecen como masas sólidas con bordes irregulares, no encapsuladas y habitualmente con vascularización intralesional. Pueden infiltrar los músculos abdominales y de forma característica no cruzan la línea media3.
Los tumores neurogénicos como el neurofibroma o el schwannoma también forman parte del diagnóstico diferencial de las masas en la región inguinal. Pueden surgir de los nervios femoral, genitofemoral o ilioinguinal24. Tienen una morfología redondeada u ovalada con bordes lisos y aspecto sólido con refuerzo ecogénico posterior. En muchas ocasiones se puede confirmar continuidad en los polos de la lesión con el trayecto de un nervio3. Un signo típico es la presencia de caperuzas grasas con morfología triangular adyacentes a los polos de la lesión («signo de la grasa dividida»)25.
AscitisLa ascitis abundante puede presentarse como un abultamiento inguinal bilateral. Su apariencia ecográfica varía según su composición. Mientras el trasudado se ve como una imagen anecoica con refuerzo posterior, el exudado puede tener detritus y septos internos. La ecografía es útil también como guía para su drenaje9.
SarcopeniaCuando es severa puede condicionar debilidad de la pared abdominal9. La edad avanzada, los antecedentes de laparotomía y la obesidad son factores de riesgo3. La atrofia y el reemplazamiento del tejido muscular por tejido graso y fibroso dan un aspecto hiperecogénico al vientre muscular.
Informe estructuradoLa exploración ecográfica debe cubrir la totalidad del área anatómica de sospecha, no solo para obtener el diagnóstico26, sino para identificar posibles hernias concurrentes indolentes y para descartar otras enfermedades que puedan condicionar la cirugía. En la tabla 3 se expone una propuesta de informe estructurado1,13,26.
Principales ítems que debe recoger el informe radiológico estructurado para la valoración ecográfica en sospecha de hernias inguinales y de la pared abdominal anterior
| Sección | Detalles |
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| Información clínica | |
| Posiciones y técnicas | □ Decúbito supino □ Bipedestación □ Maniobras de Valsalva □ Maniobras de compresión |
| Estudios previos | □ Ecografía previa (fecha): _______□ Sin estudios previos disponibles |
| Características y morfología de la hernia | |
| Localización | □ Inguinal (directa/indirecta) □ Femoral □ Pared abdominal _______ |
| Lateralidad | □ Derecha □ Izquierda □ Bilateral |
| Presencia de la hernia | □ Presente en reposo □ Se reproduce solo con Valsalva o bipedestación |
| Contenido | □ Grasa □ Asas intestinales □ Otros: ____________________ |
| Medidas del saco y cuello | Diámetro del saco: [] mmDiámetro del cuello: [] mm |
| Aumento con Valsalva | □ No □ Sí |
| Reductibilidad | □ Espontánea □ Con compresión □ No reductible |
| Valoración de la pared abdominal | |
| Músculos pared anterior | □ Normales □ Atrofia muscular □ Infiltración grasa |
| Diástasis de rectos | □ No □ Sí |
| Cambios posquirúrgicos | □ No aplica □ Normales □ Anómalos: __________ |
| Complicaciones | □ Incarceración □ Obstrucción intestinal □ Estrangulación □ Ninguna |
| Otros hallazgos | |
| Otras hernias en región | □ No □ Sí (especificar): __________ |
| Diagnóstico alternativo o asociado | |
| Recomendaciones | |
La ecografía es una técnica dependiente del operador, lo que repercute en su reproducibilidad y capacidad diagnóstica9,13. En el caso de hernias pequeñas o hernias ocultas en reposo o decúbito, su rentabilidad es controvertida27, y en hernias voluminosas en ocasiones es necesario completar la valoración con TC para una mejor planificación quirúrgica13. Se prefiere la TC en el estudio de complicaciones intraabdominales graves asociadas, en especial para valorar el estado de las asas intestinales y la existencia de colecciones intraabdominales1,13,17,19.
Tras la cirugía, la distorsión anatómica de los planos superficiales puede dificultar la interpretación de hallazgos ecográficos. Además, la sombra acústica generada por la malla puede dificultar la evaluación de las estructuras profundas a la misma18, impidiendo detectar colecciones o recurrencias herniarias.
ConclusionesLa ecografía es la técnica diagnóstica de elección para la valoración inicial de las hernias de la pared abdominal y de la región inguinal, así como para el estudio de potenciales complicaciones tras una hernioplastia, aunque presenta limitaciones.
El radiólogo debe dominar la anatomía ecográfica y conocer los hallazgos posquirúrgicos normales, las complicaciones habituales pre- y posquirúrgicas y los principales diagnósticos diferenciales.
El informe estructurado facilita la comunicación interdisciplinar.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: Rocío Gutiérrez-Rodríguez, Juan Manuel Serón-Luna, Michelle Estefanía González-Córdova, Víctor Rodríguez-Laval, Blanca Lumbreras-Fernández.
- 2.
Concepción del estudio: Rocío Gutiérrez-Rodríguez, Juan Manuel Serón-Luna, Víctor Rodríguez-Laval, Blanca Lumbreras-Fernández.
- 3.
Diseño del estudio: Rocío Gutiérrez-Rodríguez, Juan Manuel Serón-Luna, Víctor Rodríguez-Laval, Blanca Lumbreras-Fernández.
- 4.
Obtención de los datos: Rocío Gutiérrez-Rodríguez, Michelle Estefanía González-Córdova, Juan Manuel Serón-Luna, Blanca Lumbreras-Fernández.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: no procede.
- 6.
Tratamiento estadístico: no procede.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: Rocío Gutiérrez-Rodríguez, Michelle Estefanía González-Córdova.
- 8.
Redacción del trabajo: Rocío Gutiérrez-Rodríguez, Víctor Rodríguez-Laval, Blanca Lumbreras-Fernández.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: Víctor Rodríguez-Laval, Blanca Lumbreras-Fernández.
- 10.
Aprobación definitiva de la versión final: Rocío Gutiérrez-Rodríguez, Juan Manuel Serón-Luna, Michelle Estefanía González-Córdova, Víctor Rodríguez-Laval, Blanca Lumbreras-Fernández.
El presente trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
