Presentamos el caso de un varón de 53 años con un carcinoma vesical pT1G3 confirmado mediante resección transuretral (RTU). El paciente desarrolló una cistitis bacteriana y, tras su resolución, empezó el tratamiento con el bacilo de Calmette y Guérin (BCG) (BCG OncoTice 2-8 × 108) durante seis sesiones.
Después de la RTU, le realizaron una TC de seguimiento que reveló una masa sólida homogénea en el polo superior del riñón derecho (fig. 1A-C), diagnosticado en un primer momento como un tumor renal, sospechoso de carcinoma de células renales.
A. Las imágenes por TC en fase venosa con contraste (A y B axial; C, proyección coronal) muestran una lesión focal hipoatenuada (flecha) en el polo superior del riñón derecho. B y C) Se observa la presencia de aire en la vejiga (flecha en B) y el sistema colector superior (flecha en C), que hace sospechar reflujo vesicoureteral tras resección transureteral. D) Examen histológico con bajo aumento aumento del parénquima renal que revela la presencia de múltiples lesiones nodulares en toda la muestra (tinción con hematoxilina y eosina, 4x).
El paciente se sometió a una nefrectomía parcial y se obtuvieron muestras tisulares sin presencia de maliginidad. El examen histopatológico demostró granulomas caseificantes y no caseificantes (fig. 1D).
Una TC de seguimiento, realizada 18 meses después de la RTU, reveló una nueva lesión sólida con hiporrealce similar a la masa inicial y localizada en el polo superior del riñón derecho cerca de la cicatriz anterior (fig. 2). Se sospechó recidiva de la afectación granulomatosa y el paciente recibió tratamiento con rifampicina, isoniazida y etambutol. En los estudios posteriores de imagen se observó una resolución completa.
Las imágenes por TC en fase venosa con contraste (A, proyección axial; B, sagital; C, coronal) obtenidas después de la resección quirúrgica de la lesión renal muestran una lesión focal hipoatenuada (flechas) junto al tejido cicatricial renal, con características similares a la resecada.
El BCG es un tratamiento farmacológico eficaz del carcinoma in situ y el cáncer vesical no musculoinvasivo después de la resección transuretral. Ha demostrado que es más eficaz que la RTU sola o la quimioterapia intravesical después de la RTU1. La activación del sistema inmunitario después de la administración del BCG en la vejiga induce una compleja respuesta inflamatoria que es la base del efecto terapéutico de este tratamiento.
La instilación del BCG intravesical es bien tolerada y las complicaciones previstas no son significativas. Los síntomas de cistitis corto plazo se producen hasta en el 90% de los pacientes debido a la inmunoestimulación. Además, son frecuentes la hematuria leve, la febrícula y las mialgias, todas de duración limitada por lo general. Las complicaciones sistémicas graves son raras; la sepsis por el BCG potencialmente mortal se ha notificado en tan solo el 0,4% de los pacientes2.
La aparición de afectación granulomatosa en vísceras sólidas es un efecto secundario raro (<1%), pero potencialmente grave, que puede producirse varios años después del tratamiento2.
Las complicaciones renales después de la instilación del BCG incluyen afectación granulomatosa, abscesos, pielonefritis y nefritis intersticial3,4. El BCG puede alcanzar las vías urinarias altas mediante un mecanismo no del todo claro. Los mecanismos propuestos son una diseminación hematógena o la diseminación directa por reflujo vesicoureteral.
La diseminación hematógena como mecanismo etiológico se basa en la incidencia menor de afectación renal en comparación con la incidencia de reflujo vesicoureteral después de la RTU3. Esto, combinado con la afectación granulomatosa descrita en otras vísceras sólidas, indica que puede ser consecuencia de una diseminación sistémica hematógena3. Para reducir la incidencia de complicaciones, se ha recomendado retrasar el tratamiento con el BCG después de una RTU, hematuria macroscópica, infección vesical bacteriana o procedimientos intervencionistas urológicos recientes1.
Se recomienda el tratamiento con isoniazida o rifampicina después del procedimiento para prevenir efectos secundarios sistémicos4.
Otro mecanismo mediante el cual el riñón se ve afectado es el reflujo vesicoureteral, que explica la preferencia por la afectación de los polos renales superiores3. Según informes previos, existe una preferencia por la formación de abscesos y granulomas en el polo renal superior porque este suele verse más afectado por el reflujo3.
Los granulomas renales son visibles en las pruebas de imagen como masas sólidas aisladas o multifocales, que imitan el carcinoma papilar de células renales o la infiltración parenquimatosa por el carcinoma de células transicionales5. La ecografía renal muestra habitualmente una masa ecogénica. En la TC con contraste aparecen como una masa hipovascular en comparación con el parénquima renal circundante1,3. En la RM, son típicamente de hipo- a isointensos en la imagen ponderada en T1 con una intensidad de señal variable en la imagen ponderada en T2, dependiendo de la inflamación y del componente fibrótico. Después de la administración contraste, presentan hiporealce, como en la TC3.
El diagnóstico de las complicaciones por el BCG requieren, en teoría, un cultivo positivo para BCG y la presencia de granulomas en el análisis histopatológico. Los urocultivos y la aspiración por aguja fina pueden ser útiles para distinguirlo de los abscesos bacterianos. Sin embargo, los cultivos tienen un bajo rendimiento, probablemente debido al estado atenuado de los bacilos.
La diferenciación entre granulomas renales y tumores malignos solo mediante estudios de diagnóstico por la imagen es complicada. En la mayoría de los casos publicados, el diagnóstico de certeza se estableció después del estudio histopatológico.
Un alto grado de sospecha es crucial para incluir el granuloma renal en el diagnóstico diferencial de una masa renal en esta situación. Debería recomendarse una biopsia renal para evitar una intervención quirúrgica innecesaria.
