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Vol. 25. Núm. 4.
Páginas 190-196 (Abril 2012)
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Vol. 25. Núm. 4.
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Ortodoncia
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Sobre la elección del momento oportuno para el tratamiento ortodóncico Parte 2: Medidas terapéuticas aplicables en los adolescentesy los adultos
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Ralf J. Radlanski??
Autor para correspondencia
Departamento de Biología Estructural y del Desarrollo Oral, Charité-Centrum de Odontología, Medicina Oral y Maxilofacial. Campus Benjamin Franklin, Universidad Libre de Berlín. Berlín, Alemania. Aβmannshauser Straβe 4-6. 14197 Berlín, Alemania
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Para toda anomalía ortodóncica existe una ventana de tiempo durante la que el tratamiento proporciona un rendimiento óptimo. El crecimiento de las estructuras esqueléticas del sistema orofacial obedece a reglas biológicas propias que por un lado son independientes de la erupción dentaria y del desarrollo de la dentición, pero que por otro lado interactúan entre sí. En la primera parte de este artículo se compararon las medidas terapéuticas dentarias y las medidas terapéuticas esqueléticas. Se explicaron las medidas terapéuticas esenciales en una etapa que abarca desde la infancia a la primera fase del recambio dentario teniendo en cuenta el desarrollo de la dentición y el crecimiento craneal. La segunda parte de este trabajo trata sobre el momento óptimo para aplicar las medidas terapéuticas que se han de adoptar en la época del crecimiento acelerado, del control del espacio y de las opciones terapéuticas durante la segunda fase de la dentición mixta y en la dentición permanente.

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Corrección para obtener una oclusión neutra aprovechando la fase de crecimiento acelerado

La fase del crecimiento acelerado prepuberal se inicia aproximadamente a los 10 años en las niñas y hacia los 12 años en los niños, y suele tener una duración relativamente corta de unos 2 años (fig. 1e). Esta fase coincide en el tiempo con el recambio dentario en las zonas de soporte (dientes 3, 4 y 5) (véase la fig. 2j en la parte 1 de este trabajo). Este proceso también se denomina segunda fase del recambio dentario24,32,34,35,49–51,54. En esta etapa se observa con frecuencia un retrognatismo mandibular (fig. 1a y b). El crecimiento insuficiente de la mandíbula provoca un mal ajuste entre las arcadas dentarias. Con frecuencia se produce un resalte y una distoclusión de los dientes posteriores (fig. 1c). Esta anomalía se conoce como una disgnacia de clase II,1 de Angle2,8,25. La posición retruida de la arcada inferior provoca en la mayoría de los casos una estrechez transversal de la arcada dentaria superior. El resalte puede empeorar por el replegamiento del labio inferior. Si por su posición el labio inferior ejerce una mayor presión sobre los dientes anterosuperiores, se puede producir una inclinación de los dientes anteriores que, en combinación con la retrusión mandibular y con la distoclusión en el sector posterior, configura una anomalía denominada disgnacia de clase II,2 de Angle o mordida cubierta2,8,25. En cualquier caso la responsabilidad del grado de expresión de esta disgnacia no recae exclusivamente en el déficit esquelético, sino también en el patrón oclusal y en la influencia de la musculatura perioral. El tratamiento comprende una fase preliminar de eliminación de todos los obstáculos que pudieran interferir en el crecimiento normal de la mandíbula. Esto incluye la expansión transversal del maxilar y la protrusión de los dientes anterosuperiores. La mandíbula no puede crecer adecuadamente si no puede establecer una oclusión neutra sin ningún tipo de interferencia oclusal17,25,28,43.

Figura 1a.

Retrusión mandibular.

(0,1MB).
Figura 1b.

Telerradiografía lateral de la paciente de la figura 1a.

(0,07MB).
Figura 1c.

Disgnacia de clase II de Angle con resalte marcado acompañado de retrusión mandibular de origen esquelético.

(0,06MB).
Figura 1d.

Estimulación del crecimiento mandibular mediante la colocación de un activador.

(0,08MB).
Figura 1e.

Las niñas entran en fase de crecimiento acelerado puberal aproximadamente 2 años antes que los niños. Modificado por Hotz19.

(0,11MB).

Se debe hacer el diagnóstico diferencial entre una distoclusión de origen esquelético de los molares y la distoclusión de los primeros molares sin participación esquelética. Así, es importante vigilar que en el momento de la erupción de los primeros molares ésta se produzca en una oclusión neutra horizontal. Si el origen de la distoclusión es puramente dental se recomienda instaurar la corrección dental de la oclusión ya en el momento de la erupción, es decir, aproximadamente hacia los 6 años de edad (véase la parte 1 de este trabajo). Es precisamente éste el momento adecuado para establecer el diagnóstico diferencial con una disgnacia de origen esquelético, cuyo tratamiento sin embargo no se iniciará hasta la fase del crecimiento acelerado44. Si se aprovecha la ventana de tiempo el crecimiento acelerado el paciente sólo deberá hacer frente a un período de tratamiento corto pero altamente eficaz.

En general, para este tratamiento se utilizan aparatos de ortodoncia funcional, denominados activadores, con los que se pretende fomentar el crecimiento normal de la mandíbula teniendo en cuenta los complejos procesos de crecimiento y remodelación (fig. 1f y g) así como la ventana de tiempo17,43,45 (fig. 1e). Para sacar el máximo provecho del corto período de crecimiento acelerado es imprescindible que se utilicen los aparatos de ortodoncia funcional las 24h del día salvo a la hora de comer, durante el horario escolar y en las actividades deportivas. En muchas ocasiones la buena colaboración de los jóvenes pacientes se ve entorpecida por los problemas psíquicos que surgen con la pubertad. En estos casos hace falta mucha empatía y una buena formación en psicología.

Figura 1f.

Procesos de remodelación en la mandíbula. Las flechas blancas y grises muestran las regiones en las que se forma hueso y las flechas rojas aquellas en las que se reabsorbe hueso. De Radlanski37, modificado por Enlow13.

(0,06MB).
Figura 1g.

Representación esquemática de la localización de las suturas craneales en proyección sobre el plano sagital. Azul: porción de crecimiento condíleo; verde: porción de la sutura esfenooccipital; rojo: porción del resto de suturas incluido el aparato de soporte. Se produce un crecimiento desigual si las distintas suturas craneales crecen a un ritmo diferente en momentos diferentes. Incluso desviaciones leves de la posición, la inclinación y la extensión influyen en los procesos de crecimiento individuales y, por lo tanto, en la forma de la cara. De van der Linden et al52.

(0,06MB).

Los aparatos de ortodoncia funcional admiten muchas modificaciones técnicas y combinaciones25,29,41,43,45,48. Todas las alternativas terapéuticas comparten la finalidad de forzar el avance de la mandíbula (fig. 1d) que en casos especialmente favorables requieren un período de tratamiento corto de sólo medio año. En el pasado se había utilizado a menudo la evaluación de la osificación de los huesos del carpo para establecer el momento idóneo de la ventana de tiempo del crecimiento acelerado. Sin embargo, por motivos de higiene radiológica se ha ido perdiendo la costumbre de practicar radiografías del carpo en la consulta de ortodoncia. Aun así es posible identificar clínicamente los signos del crecimiento acelerado en las visitas periódicas que el paciente deberá realizar a la consulta durante el tratamiento preliminar del maxilar. En todo caso tampoco es posible pronosticar el ritmo de crecimiento en base a una radiografía del carpo55. En cambio, sí lo permite la evaluación de los procesos de maduración de las vértebras cervicales, que se detectan perfectamente en la telerradiografía craneal, una prueba de imagen que forma parte de la batería habitual de pruebas1,14,15,55.

Si por circunstancias adversas no se pudo aprovechar el crecimiento mandibular queda la opción de obte-ner una oclusión neutra por medio de la compensación dentoalveolar con aparatos telescópicos28,40 (aparatología de Herbst y sus derivados). Sin embargo, no en todos los casos se logra corregir un perfil facial marcado por la retrusión mandibular.

Incluso los resaltes menos graves (fig. 2a) necesitan ser tratados. La situación es inestable siempre que falte el contacto de apoyo entre los grupos de dientes anteriores. En estos casos se puede replegar el labio inferior y empeorar el resalte con el paso de los años o los incisivos inferiores sufren un alargamiento hasta contactar con el paladar (fig. 2b). El traumatismo permanente del periodonto palatino por acción de los incisivos pone en duda la conservación a largo plazo de estos dientes. El tratamiento ortodóncico es una medida preventiva necesaria tanto en estos como en casos más leves, como el de la figura 2a.

Figura 2a.

Presencia de resalte: los incisivos inferiores carecen de contacto de soporte en la zona del punto de inflexión de los dientes anterosuperiores.

(0,05MB).
Figura 2b.

Resalte muy marcado con contacto de los incisivos inferiores en la mucosa palatina.

(0,05MB).

La fase de crecimiento acelerado puede repercutir negativamente en una disgnacia de clase III de Angle, caracterizada por un prognatismo mandibular y/o una hipoplasia maxilar24. Si se ha logrado establecer ya en el momento del recambio dentario una disposición fisiológica de los dientes y de las arcadas en los grupos de dientes anteriores (véase las fig. 7a a 9b en la parte 1 de este trabajo) hay que seguir controlando el resultado hasta el período del crecimiento acelerado. La existencia de una geometría craneal y una evolución del crecimiento desfavorables puede condicionar negativamente una disgnacia de este tipo sobre todo en pacientes que muestran una tendencia a un crecimiento vertical. No obstante, incluso en estos períodos más avanzados se consiguen buenos resultados terapéuticos con el uso de aparatos intraorales y extraorales y de máscaras faciales3–5,58, si bien también hay que considerar la opción de una corrección ortodóncico-quirúrgica (fig. 10) respetando en todo momento el desarrollo individual del joven paciente.

Control del espacio durante la segunda fase del recambio dentario

Los dientes 3, 4 y 5 de la dentición permanente ocupan en su conjunto un espacio horizontal entre 1,5 y 2mm menor en la arcada dentaria que sus predecesores de la dentición temporal. Se trata de una reserva de espacio conocida como espacio diferencial11,26 (Leeway space). Los apiñamientos moderados, bastante habituales en la dentición mixta (fig. 3a y b), se pueden corregir sin grandes problemas aprovechando esta diferencia de tamaño6,16. Sin embargo, la condición indispensable para ello es conservar la anchura dentaria mesiodistal y evitar que se pier-da como consecuencia de mermas precoces de la anchura por efecto de la caries o por la pérdida de dientes importantes en la zona de soporte32,34,35,49–51,54.

Figura 3a y b.

Dentición mixta en el maxilar (a) y la mandíbula (b) y cronología de la erupción de los dientes. Los dientes del sector anterior muestran un ligero apiñamiento. Los dientes temporales en la zona de soporte (caninos y molares temporales) ocupan un espacio en la arcada dentaria que mide aproximadamente 1,5 a 2 mm más que los dientes permanentes correspondientes. Es imprescindible mantener este espacio (Leeway space) para compensar el apiñamiento en el sector anterior. Los dientes temporales se identifican con letras minúsculas y los dientes permanentes con letras mayúsculas. De Radlansky37.

(0,3MB).

Es importante evitar la extracción precoz de un diente temporal en la zona de soporte o en todo caso conviene consultar previamente con un ortodoncista46,47. Los primeros molares permanentes no deben migrar hacia mesial mientras persista una situación de apiñamiento en el sector anterior o los dientes de la zona de soporte sean incapaces de mantener el espacio9. La colocación de un mantenedor de espacio fijo (fig. 4) permitirá conservar el espacio hasta que los premolares hayan erupcionado suficientemente. En el maxilar se puede utilizar un arco palatino para mantener el espacio33. Los mantenedores de espacio de menor tamaño con efecto local también son útiles (fig. 5). El déficit de espacio moderado se puede corregir todavía con placas activas (fig. 6), pero la pérdida precoz de dientes importantes en la zona de soporte como, por ejemplo, los caninos temporales (fig. 7), comporta con frecuencia una pérdida de espacio tan importante en la dentición permanente que la única solución es una extracción múltiple de premolares según la técnica de Hotz10,18,19,42. Esta decisión implica calcular la disponibilidad de espacio teniendo en cuenta no sólo la longitud de las arcadas dentarias, sino también la inclinación del eje de los dientes, la cantidad de hueso disponible en la base apical y los procesos de crecimiento24. Es importante que durante el recambio dentario en las zonas de soporte se esté atento para extraer oportunamente los dientes temporales que interfieren en la oclusión al ser desplazados cuando erupcionan sus sucesores permanentes27. En casos desfavorables, se puede producir una oclusión anómala de los dientes permanentes (fig. 8).

Figura 4.

Mantenedor de espacio fijo para asegurar el espacio diferencial durante el recambio dentario en las zonas de soporte. De Radlansky33.

(0,08MB).
Figura 5.

Mantenedores de espacio fijos individuales para asegurar el espacio para los dientes 25 y 45. Sin embargo, el mantenedor de espacio para el diente 35 es insuficiente, dado que el alambre obstaculiza la erupción del diente. De Radlansky33.

(0,07MB).
Figura 6.

Colocación de placas activas para el ensanchamiento de la arcada dentaria superior y para crear espacio para la erupción dentaria. Los dientes 16, 15 y 14 sirven para el anclaje, los dientes 26 y 24 se someten a distalización activa y los dientes 12, 11, 21 y 22 se someten a protrusión activa. Una vez se ha creado el espacio necesario, los dientes 13 y 23 se alinearán correctamente durante su erup.

(0,1MB).
Figura 7.

Déficit marcado de espacio debido a la pérdida precoz de los dientes 73 y 83, y migración de los dientes posteriores. En la mayoría de estos casos no hay más alternativas que la terapia con extracciones (suelen estar afectados los primeros molares).

(0,07MB).
Figura 8.

Situación transitoria de levante de mordida por no extraer el diente temporal 65 en el momento oportuno, por lo que en el momento de la erupción, el diente 24 no se posicionó correctamente respecto a su antagonista colocándose en situación de mordida en tijera.

(0,07MB).
Medidas terapéuticas en la dentición permanente

En general no se suele utilizar aparatología multibrackets (fig. 9) hasta que todos los dientes permanentes, que se suelen integrar en dicha aparatología, han erupcionado suficientemente en la cavidad oral. Esta forma de proceder disminuye considerablemente el período de tratamiento activo hasta reducirlo en condiciones normales a alrededor de 1 año. La aparatología multibrackets actúa principalmente sobre los dientes, pero combinados con elementos auxiliares intermaxilares, intraorales o extraorales también tienen efecto a nivel esquelético7,31,40,53. Actualmente se utiliza la aparatología multibrackets también en combinación con implantes roscados provisionales22,56. En la edad adulta, es decir, una vez concluido el crecimiento hacia los 18 años de edad o alrededor de los 20 años en pacientes de riesgo, se llevan a cabo medidas terapéuticas ortodóncico-quirúrgicas (fig. 10). Además, el tratamiento con férulas correctoras invisibles tampoco es razonable hasta la edad adulta, momento en que los dientes han erupcionado hasta una altura suficiente en la cavidad oral para lograr un agarre adecuado de las férulas12. La aparatología multibrackets no siempre es un sustituto eficaz de este método21,30.

Figura 9.

La aparatología fija no se suele colocar hasta después de la fase de erupción de los dientes permanentes (excepto los terceros molares) para reducir al mínimo el período de tratamiento.

(0,08MB).
Figura 10.

Los tratamientos ortodóncico-quirúrgicos combinados se llevan a cabo en general una vez ha finalizado el crecimiento.

(0,06MB).

Los tratamientos ortodóncicos se pueden iniciar en cualquier momento a lo largo de la vida siempre que el paciente presente un periodonto sano37,46. Sin duda, en una época como la actual en que cada vez más pacientes adultos conservan todos sus dientes hasta edades muy avanzadas habrá que hacer renovados esfuerzos en proporcionar tratamientos ortodóncicos adecuados. La pérdida de altura ósea incrementa la frecuencia de migraciones dentarias que se han de reconducir. El uso de medidas de ortodoncia preliminares es razonable a lo largo de toda la vida también en combinación con tratamientos con prótesis23,36. Actualmente se sabe que para mantener los resultados conseguidos por medio de la ortodoncia se han de utilizar sistemas de retención de por vida20. Raros son los casos en que se puede prescindir de la colocación de aparatos de retención38 (fig. 11a) o de la fijación adhesiva de un alambre de retención60 (fig. 11b). Sin embargo, los alambres de retención deben ser controlados a largo plazo y reparados si hace falta39,59. En muchas ocasiones la indicación para la extracción de los terceros molares no es una decisión tomada desde la perspectiva de la ortodoncia. La localización y la erupción de los terceros molares rara vez los convierte en responsables de un apiñamiento recidivante. La decisión a favor o en contra de la extracción de los terceros molares como consecuencia de la situación local se suele tomar en la consulta del odontólogo general57.

Figura 11a.

Placa de retención, modificada según Hawley, colocada en el maxilar. Los elásticos colocados en la región del 13 y del 23 sirven para fijar el arco labial sin interferir en la oclusión. De Radlanski y Hörschelmann38.

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Figura 11b.

Alambre de retención fijo en la mandíbula entre el diente 33 y el diente 43.

(0,07MB).
Agradecimiento

Agradecemos al Sr. S. Hörschelmann, técnico de laboratorio, la confección de toda la aparatología ortodóncica (excepto la mostrada en la fig. 5).

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