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Innovación técnica y metodológica
DOI: 10.1016/j.pog.2015.08.008
Acceso a texto completo
Disponible online el 7 de Noviembre de 2015
Técnica quirúrgica de la linfadenectomía inguinal videoendoscópica en el cáncer de vulva
Surgical technique for video endoscopic inguinal lymphadenectomy in vulvar cancer
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José Luis Herraiz Roda
Autor para correspondencia
sgo.herraiz@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Antonio Llueca Abella, Yasmine Maazouzi, Dolors Piquer Simó, Enrique Calpe Gómez
Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital General Universitario de Castellón, Castellón, España
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Recibido 29 junio 2015. Aceptado 21 agosto 2015
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Resumen
Introducción

La afectación de los nódulos linfáticos inguinales es un factor pronóstico importante en pacientes con cáncer de vulva. La disección de los nódulos linfáticos inguinales nos permite la estadificación y el tratamiento de la afectación ganglionar inguinal. Por otra parte, causa morbilidad y está asociada a complicaciones como linfocele, dehiscencia de la herida e infección. La linfadenectomía inguinal videoendoscópica parece ser una nueva y atractiva técnica con menor morbilidad que el abordaje abierto. El objetivo de este trabajo es reportar nuestra técnica de linfadenectomía inguinal videoendoscópica para el tratamiento del cáncer de vulva.

Métodos

Se evaluó de manera retrospectiva el caso de una paciente de 78 años de edad con cáncer de vulva a la que se realizó una linfadenectomía inguinal videoendoscópica bilateral.

Hallazgos

El tiempo operatorio fue de 140min y no hubo complicaciones. Tras 3 meses de seguimiento no se observaron signos de edema vulvar, linfedema o linfocele.

Conclusiones

La linfadenectomía inguinal videoendoscópica en pacientes con cáncer de vulva es factible en la práctica clínica. Estudios adicionales con un mayor número de pacientes y a más largo plazo de seguimiento son necesarios para confirmar la eficacia oncológica y la posible menor morbilidad de este nuevo enfoque.

Palabras clave:
Endoscopia
Linfadenectomía inguinal
Linfadenectomía inguinal videoendoscópica
Cáncer de vulva
Abstract
Introduction

Inguinal lymph node involvement is an important prognostic factor in patients with vulvar cancer. Inguinal lymph node dissection allows for staging and treatment of inguinal node disease but causes morbidity and is associated with complications such as lymphocele formation, wound dehiscence, and infection. Video endoscopic inguinal lymphadenectomy (VEIL) seems to be a new and attractive approach with lower morbidity than the standard open procedure. The objective of this study was to report our surgical technique for VEIL for the treatment of vulvar cancer.

Methods

We retrospectively evaluated a case involving a 78-year-old woman with vulvar cancer who underwent bilateral VEIL.

Findings

The operative time was 140min, and there were no complications. After 3 months of follow-up, there were no signs of vulvar oedema, lymphedema, or lymphocele.

Conclusions

In patients with vulvar cancer, VEIL is feasible in clinical practice. Additional studies with a larger number of patients and longer-term follow-up are needed to confirm the oncological efficacy and the possible reduction in morbidity of this new approach.

Keywords:
Endoscopy
Inguinal lymphadenectomy
Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy
Vulvar cancer
Texto completo
Introducción

El cáncer de vulva es el cuarto tumor ginecológico más frecuente ya que representa el 5-8% de todas las patologías malignas del tracto genital femenino1. La incidencia del cáncer de vulva está en aumento posiblemente debido a la mayor expectativa de vida de las pacientes en las sociedades desarrolladas2. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células escamosas3 y la edad media en que se diagnostica es alrededor de los 65 años.

La diseminación linfática hacia los ganglios inguinales y femorales es la principal vía de invasión en los estadios iniciales de cáncer vulvar. El estado de estos nódulos linfáticos es claramente el factor pronóstico más importante en el cáncer de vulva4,5.

El manejo actual del cáncer de vulva está basado principalmente en la extensión de la enfermedad. Comprende la resección completa del tumor primario con unos márgenes de seguridad adecuados y la linfadenectomía inguinal. La linfadenectomía inguinal abierta comporta una importante morbilidad asociada, lo que sigue siendo un problema para el abordaje quirúrgico convencional6. La linfadenectomía inguinal laparoscópica es utilizada en casos de carcinoma de pene o melanoma7–9 y ha sido reportada en solo una ocasión como tratamiento del carcinoma de vulva10.

El objetivo de este trabajo es presentar el primer caso de linfadenectomía inguinal laparoscópica realizada en nuestra Sección de Ginecología Oncológica en una paciente con un carcinoma escamoso de vulva.

Presentación del caso

Se trata de una paciente de 78 años de edad remitida a nuestro centro tras haberle sido extirpada una lesión vulvar con el resultado anatomopatológico de carcinoma escamoso de vulva con infiltración estromal mayor de 1mm (estadio FIGO Ib). El comité de tumores ginecológicos decide, tras realizar una tomografía computarizada (TC) y descartar extensión de la lesión, la realización de una linfadenectomía inguinal bilateral. Se descarta la realización del ganglio centinela ya que se había extirpado el tumor vulvar previamente y se decide realizar una linfadenectomía inguinal bilateral laparoscópica. La paciente firmó el consentimiento informado para el proceso indicado.

Bajo anestesia general, se colocó a la paciente en decúbito supino, en abducción y con una leve rotación externa de ambas piernas. Se realizó el marcado del triángulo femoral con el fin de realizar una correcta colocación de los trocares y facilitar la delimitación de la zona de disección (fig. 1). El ayudante se colocó en la parte externa del campo operatorio y el cirujano entre las piernas de la paciente.

Figura 1.

Marcas superficiales para los puntos de referencia.

(0,18MB).

Se procedió a realizar la primera incisión de 15mm, 2cm distal del vértice inferior del triángulo femoral. Se disecó el tejido subcutáneo hasta la fascia de Scarpa con la ayuda del dedo 4-5cm alrededor de la incisión anterior para crear un espacio y se colocó un trocar de Hasson de 12mm. A través de él se insufló CO2 a 12mmHg. Bajo visión directa se procedió a la colocación de 2 trocares accesorios de 5mm a 4cm en sentido proximal medial y lateral a la primera incisión (fig. 2). Se desarrolló el espacio de trabajo entre la fascia muscular y el tejido celular subcutáneo. Se procedió a la disección e identificación de las estructuras que marcaron los límites anatómicos de la disección del tejido linfático, tomando como límite medial el músculo aductor largo y lateral el músculo Sartorius (fig. 3). Estos límites se comprobaron por transiluminación a través de las marcas realizadas al inicio de la cirugía en la piel. Se procedió a la disección del tejido linfático de manera retrógrada con Ligasure (Covidien, Dublín, Irlanda) previa localización de la vena safena iniciando la misma en el vértice del triángulo femoral hacia la fosa oval. Se disecó la vena safena y su tronco principal fue preservado (fig. 4).

Figura 2.

Colocación de trocares.

(0,2MB).
Figura 3.

Límites anatómicos.

(0,16MB).
Figura 4.

Vena safena preservada.

(0,13MB).

Se procedió a la extracción del tejido ganglionar a través del trocar de 12mm con una bolsa de extracción de piezas quirúrgicas y se verificó la hemostasia (fig. 5). Se colocó un drenaje cerrado tipo Jackson-Pratt. Se dejó un vendaje compresivo elástico durante las 24 primeras horas y se inició de manera precoz la deambulación. El tiempo quirúrgico fue de 140 minutos y el volumen de sangrado de 50mL. No ocurrieron complicaciones operatorias.

Figura 5.

Puntos de referencia anatómicos después de la resección radical.

(0,18MB).

La paciente cursó con adecuada evolución postoperatoria y se procedió al alta hospitalaria a las 24 horas de la cirugía. Los drenajes fueron retirados al séptimo día tras la cirugía.

El estudio posterior de los ganglios extraídos fue negativo. En el control al mes y a los 3 meses tras la cirugía no se encontró ningún edema vulvar, linfedema ni linfocele.

Discusión

El carcinoma escamoso de vulva es una patología con pronóstico desfavorable en los casos metastásicos4,5, siendo el tratamiento quirúrgico la piedra angular para la curación de pacientes con enfermedad localizada y con diseminación linfática locorregional11. El manejo quirúrgico es complejo y la linfadenectomía inguinal permanece como parte integral del tratamiento porque mejora el pronóstico de las pacientes12, sobre todo en pacientes en los que la realización del ganglio centinela no está indicada como fue nuestro caso. La supervivencia es del 96% en pacientes con ganglios inguinales negativos, frente al 80% en pacientes con uno o 2 ganglios positivos y del 12% en pacientes con más de 2 ganglios positivos10.

A pesar de que la linfadenectomía inguinal es el procedimiento recomendado, no está exento de complicaciones. Tiene una morbilidad reportada entre 17-39%, presentando infección (3-27%), dehiscencia de la herida (17-31%), linfedema o linfocele (28-39%) e incluso una mortalidad relacionada con el procedimiento del 1-3%13–15.

Con el objetivo de disminuir la alta tasa de complicaciones quirúrgicas reportada, sin comprometer la radicalidad del procedimiento o afectar a las tasas de supervivencia y recurrencia, se han introducido diferentes modificaciones a la técnica de la linfadenectomía inguinal abierta. La detección del ganglio centinela disminuye la tasa de complicaciones locales respecto a la realización de la linfadenectomía inguinal reglada6. La aplicación de la linfadenectomía inguinal videoendoscópica para la linfadenectomía inguinal fue descrita por primera vez por Mathevet el al.16 quienes reportaron una baja tasa de complicaciones. Otros autores posteriormente han reportado igualmente menor morbilidad de la linfadenectomía inguinal videoendoscópica frente al abordaje abierto17–19.

En nuestro caso, la vena safena fue preservada sin presentar ninguna complicación postoperatoria ni a los 3 meses de seguimiento. Zhang et al.20 publicó en su estudio una mayor tasa de linfedema, feblitis y alteraciones sensoriales en las pacientes con ligadura de la vena safena. Sin embargo, otros autores14 han demostrado que la ligadura de la vena safena no aumenta la aparición de linfedema en las extremidades.

Conclusión

La linfadenectomía inguinal videoendoscópica en pacientes con cáncer de vulva puede reducir la morbilidad del abordaje quirúrgico convencional.

Aunque los resultados a corto plazo de la linfadenectomía inguinal videoendoscópica para el cáncer de vulva son alentadores, se requiere una serie más grande, con un seguimiento más prolongado para evaluar completamente la eficacia terapéutica de la técnica ya que esta es una nueva técnica en desarrollo.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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