Desde el año 2005 se trabaja coordinadamente en atención primaria (AP) y especializada para revertir el cribado de cáncer de cuello de útero de oportunista a poblacional. En 2011 se añadió el test de VPH-AR a la citología (co-test) como cribado primario.
ObjetivoPotenciar el cribado poblacional de cáncer de cuello de útero.
Material y métodosCaptación activa de la población a través de las matronas de AP y atención en ginecología de las mujeres positivas a VPH-AR. En anatomía patológica se realiza control de calidad de las pruebas y se monitorizan los resultados.
ResultadosSe ha duplicado la cobertura poblacional, el 80,7% de las pruebas de cribado se realiza en AP y el número de CIN2/3 se ha quintuplicado.
ConclusionesLa implicación de todos los profesionales en el cribado ha permitido conseguir una cobertura del 66,6% y la introducción del test de VPH-AR ha incrementado los diagnósticos de CIN2/3.
Since 2005, a coordinated effort by primary care and gynaecology services has shifted screening from an opportunistic setting to a population-based strategy. HR-HPV testing was added to the PAP smear (co-testing) as the primary screening test in 2011.
ObjectiveTo implement population-based cancer screening.
Material and methodsPrimary care midwives arrange appointments for women and, if tested positive, they are then attended in gynaecology services. Quality control and the monitoring of results is carried out by the pathology service.
ResultsCoverage has doubled, 80% of screening tests are performed in primary care and the number of CIN2/3 cases have increased 5 fold.
ConclusionsThe participation of the entire health screening team has increased coverage to 66%. The introduction of the HPV test has increased the detection of CIN2/3 cases.
La demostración del papel del virus de papiloma humano (VPH-AR) como causa de todos los cánceres de cuello y parte de los de vulva permite establecer nuevas estrategias para su prevención primaria y secundaria. Los programas oportunistas (ineficaces, ineficientes y no equitativos) deben ser desechados y reconducidos a poblacionales1.
Existe evidencia de que la utilización del test VPH-AR como cribado primario del cáncer de cuello de útero (CCU) es más sensible que la citología para la detección de CIN2+2,3, y que tanto el test VPH-AR como la vacunación frente al virus deben reducir su incidencia4. La infección del VPH-AR es necesaria en el cáncer de cuello de útero y el test de detección favorece el diagnóstico de esta lesión5.
El test del VPH-AR ha demostrado su superioridad en la detección de lesiones, así como en la predicción del riesgo6–8.
En nuestra área sanitaria (sector de Barbastro) se ha establecido un plan de mejora de calidad desde el año 2005, conjuntamente con atención primaria (AP), evaluando los resultados y desarrollando estrategias que han permitido realizar un cribado poblacional.
La estructura de AP, con carácter universal, matronas en todas las zonas básicas de salud (ZBS) y la implicación de todos los profesionales ha permitido desarrollar el programa de cribado con criterios poblacionales, facilitando la accesibilidad de todas las mujeres del sector, independientemente de dónde residan y evitando el sesgo de las consultas de atención especializada (AE).
La utilización de base de datos de usuarios (BDU), historia clínica electrónica (OMI-AP) e Intranet del sector permiten realizar el seguimiento del cribado tanto a los médicos y matronas de AP como a los ginecólogos, captar a grupos de riesgo como mujeres de nacionalidad extranjera9, evitar la repetición de pruebas y facilita el hecho de remitir a las mujeres a AP si no lo tienen realizado.
Las recomendaciones del año 2006 establecían realizar 2 citologías al inicio del cribado y posteriormente cada 3 años10. El test de VPH-AR se utilizaba en AE para el seguimiento de las lesiones y para cribado oportunista en las pacientes atendidas en el hospital. En 2010 se propone la incorporación del test de detección de VPH-AR en el cribado primario (co-test) por su mayor sensibilidad para detectar CIN2+ con respecto a la citología, además de la reducción de costes del programa si se utiliza con criterios poblacionales y control de calidad riguroso11. El test aporta mayor seguridad a las mujeres con resultados negativos y se puede diagnosticar mayor número de lesiones que solo con la citología. Los costes podrían reducirse si en un futuro inmediato en el cribado primario solo se utilizara el test VPH-AR sin citología, como recomiendan las evidencias actuales2,3.
El 31 de octubre de 2014 el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad incluye el cribado de cérvix en la cartera común de servicios del SNS, y mantiene como técnica de cribado preferentemente la citología12. Aunque la citología convencional mostró en una revisión de 15 series de varios países europeos y americanos una sensibilidad para detección de CIN2+ del 61,3% y una especificidad del 93,5%13,14, en múltiples ensayos aleatorizados15 se demuestra que la prueba del VPH-AR es más sensible para la detección de CIN3 que la citología, y que la diferencia en el riesgo acumulado de CIN3 o cáncer utilizando co-test frente a la prueba de VPH-AR sola es baja.
Los programas de cribado deben tener estructura poblacional, buscan disminuir la mortalidad de cáncer de cuello de útero y aumentar la detección de CIN3.
El objetivo del presente artículo es evaluar los resultados del cribado del sector, y la incorporación del test VPH-AR en el cribado primario (co-test) como paso previo a un cribado con el test de determinación de VPH-AR como prueba única.
Material y métodosEl sector Barbastro forma parte de la zona oriental de la provincia de Huesca, está constituido por 15 ZBS con una población de 107.480 habitantes (50.065 mujeres), predominantemente rural y con alta dispersión. La población diana susceptible de cribado en el sector (25 a 65 años) es de 27.490 mujeres; mujeres susceptibles de cribado con VPH-AR entre 30 y 65 años son 24.710. La población inmigrante en la población diana es el 14%. Estudio descriptivo de la actividad desarrollada en nuestra área sanitaria, con respecto al cribado del CCU, entre los años 2006 y 2014. AP realiza la captación y el cribado primario de forma activa, mediante llamadas por parte de las matronas y alertas informáticas para que los médicos remitan a las mujeres susceptibles de cribado de CCU.
Para mejorar los resultados de cobertura se incluyó como objetivo en el acuerdo de gestión de AP el cribado de CCU como proyecto asistencial prioritario y evaluación de la cobertura por ZBS, por matrona y por facultativo. Se han diseñado alarmas electrónicas para el control del cribado. El Servicio de Anatomía Patológica del Hospital de Barbastro recoge los datos de citologías, test VPH-AR, lesiones citológicas e histológicas. El servicio de informática ha creado un programa para favorecer la información inmediata en todos los centros con sistemas de alarmas para el control de calidad. El servicio de ginecología ha participado en la formación de las matronas de AP, charlas a la población para concienciar sobre la importancia de la prevención del CCU y atiende la enfermedad detectada.
Desde el año 2005 se lleva a cabo la monitorización de todas las citologías y tests VPH-AR realizados, lesiones diagnosticadas, así como la cobertura poblacional. El cálculo de la cobertura se realiza a partir de los registros disponibles en la historia clínica de AP (OMI-AP) de todas las mujeres incluidas como población diana. Los resultados se analizan por ZBS, cupo profesional y matrona, estratificados por grupo de edad. Periódicamente se realiza un análisis de las consultas evitadas en AE y el incremento de actividad de las matronas de AP, así como los costes asociados del programa. Entre las actividades desarrolladas destacan la elaboración de un plan de mejora de calidad conjunto AP y AE para potenciar el cribado poblacional de CCU por ZBS, a partir de un análisis de la situación de partida y diversas propuestas de mejora. Inicialmente se elaboró un protocolo conjunto y trípticos informativos, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Esto ha permitido que los profesionales transmitan unos criterios unificados y consensuados, tanto en la consulta como en las charlas informativas en asociaciones de mujeres.
En el año 2011 se diseñó un estudio piloto para incorporar el test del VPH-AR al cribado primario de CCU, tanto en AP como en AE. Desde enero de 2011 se realiza el co-test (citología y test VPH-AR) a todas las mujeres mayores de 30 años del sector. Hasta noviembre de 2011 se utilizaba el test de HC2 (HPV DNA Test, Quiagen, Hilden, Alemania) y posteriormente el sistema Cobas® 4800 HPV Test, que nos informa de la positividad para virus de alto riesgo y nos da el genotipado del virus 16 y 18 separadamente.
Se ha creado una consulta de patología cervical con la finalidad de atender a las pacientes derivadas para colposcopia y seguimiento de lesiones.
ResultadosEn los 9 años del plan de mejora (tabla 1) se han realizado un total de 42.554 citologías en todo el sector, unas 4.728 por año. Se han realizado una media de 1.853 citologías anuales menos respecto a 2005 y se han evitado unas 16.684 citologías totales en el sector. AP ha incrementado 5.661 citologías y AE ha realizado 22.464 citologías menos. En 2014 en AE se hicieron 2.727 citologías menos que en 2005, y el 77,3% de las citologías del sector las realizaron las matronas de AP.
Citologías, cobertura y lesiones diagnosticadas tras el plan de mejora de calidad (2005-2014)
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Citologías totales | 6.582 | 5.090 | 4.378 | 4.086 | 4.522 | 4.770 | 5.241 | 5.160 | 4.967 | 4.340 |
| AP | 2.870 | 2.810 | 2.734 | 3.007 | 3.292 | 3.860 | 4.205 | 4.311 | 4.010 | 3.355 |
| AE | 3.712 | 2.274 | 1.649 | 1.061 | 1.229 | 910 | 1.030 | 849 | 957 | 985 |
| Citologías en AP | 43,6% | 55,1% | 62,5% | 73,6% | 72,8% | 80,9% | 80,2% | 83,6% | 80,7% | 77,3% |
| Cobertura | 37,4% | 37,6% | 39,0% | 45,0% | 41,9% | 36,8% | 46,7% | 50,1% | 63,0% | 66,6% |
| Test VPH-AR | 92 | 91 | 122 | 386 | 665 | 784 | 3560 | 3858 | 3725 | 3086 |
| CIN2/3 | 9 | 10 | 15 | 18 | 21 | 18 | 35 | 41 | 46 | 53 |
| CIN2+/citologías | 0,14% | 0,20% | 0,34% | 0,44% | 0,46% | 0,38% | 0,67% | 0,79% | 0,93% | 1,22% |
| Ca. invasivo | 1 | 2 | 1 | 3 | 2 | 3 | 5 | 3 | 3 | 4 |
AP: atención primaria; Ca: carcinoma; CIN: neoplasia cervical intraepitelial; VPH-AR: virus del papiloma humano.
La cobertura poblacional ha pasado del 37,4% en 2005 a un 66,6% en 2014. Se ha incrementado en un 29,2% en los 9 años del programa, con un incremento mayor desde 2011 (cuando se produce la introducción del test VPH-AR en el cribado). En 4 años se realizan 11.551 test de VPH-AR en AP, una media de 2.887 test al año, positivos 986 (8,54%) (tabla 2). La prevalencia de VPH-AR positivo en el cribado en AP en mujeres entre 30 y 65 años en nuestra población está en un 9,2% en 2011 y 9,0% en 2014. En 2014 el 76,7% de los test VPH-AR son realizados por las matronas de AP.
Test de detección de virus del papiloma humano (VPH-AR) realizados y porcentaje de positivos (2009-2013)
| 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Test realizados | 665 | 784 | 3.560 | 3.858 | 3.725 | 3.086 |
| Test positivos (%) | 83 (10,6%) | 257 (7,2%) | 342 (8,9%) | 445 (11,9%) | 339 (11,0%) | |
| Atención primaria | ||||||
| Test realizados (%) | 185 (27,8%) | 409 (52,2%) | 2.895 (81,3%) | 3.250 (84,2%) | 3.039 (81,6%) | 2.367 (76,7%) |
| Test positivos (%) | 267 (9,2%) | 225 (6,9%) | 281 (9,2%) | 213 (9,0%) | ||
| Atención especializada | ||||||
| Test realizados (%) | 480 (72,2%) | 375 (47,8%) | 665 (18,7%) | 608 (15,8%) | 685 (18,4%) | 719 (23,3%) |
| Test positivos (%) | 84 (12,6%) | 117 (19,2%) | 164 (23,9%) | 126 (17,5%) | ||
La detección de lesiones preinvasoras pasa de 10 casos de CIN3 en 2006 a 18 en 2010, con unas 1.812 citologías anuales menos y cobertura del 36,8%. En 2011, con una cobertura del 46,64%, se diagnosticaron 34 CIN2/3 y un AIS. En 2 casos se diagnostica CIN2/3 en mujeres VPH-AR positivo y citología negativa y en otros 6 casos por seguimiento de lesiones de bajo grado con VPH-AR positivo. En 2012, con un incremento de cobertura de un 3,41%, se diagnostican 41 lesiones, 11 casos con citología negativa y VPH-AR positivo. En 2013, con una cobertura del 63%, se diagnostican 46 CIN2/3, 5 casos con citología negativa y VPH-AR positivo. En 2014, con cobertura del 66,6%, se diagnostican 53 CIN2/3, de ellos 9 con VPH-AR positivo y citología negativa (tabla 3).
Lesiones diagnosticadas en 2010 y en los 4 últimos años desde la introducción del test VPH-AR como cribado primario (2010-2014)
| 2010 | Introducción del test VPH-AR como cribado primario (co-test) | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | |
| Total CIN2/3, AIS | 18 | 35 | 41 | 46 | 53 | |
| HSIL | 11 | 21 | 14 | 25 | 25 | |
| LSIL | 4 | 8 | 10 | 13 | 7 | |
| ASC-US | 3 | 3 | 4 | 3 | 4 | |
| ASC-H | 1 | 2 | 8 | |||
| Cit. Bg y VPH-AR+ | 0 | 2 | 11 | 5 | 9 |
ASC-H: células escamosas atípicas; ASC-US: atipia de significado indeterminado; AIS: adenocarcinoma in situ; CIN: neoplasia cervical intraepitelial; HSIL: lesión escamosa intraepitelial de alto grado; LSIL: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado; VPH-AR: virus del papiloma humano.
La edad media de las mujeres diagnosticadas de CIN2/3 es de 36,53±8,9 años (rango: 20 a 66 años). Respecto al carcinoma invasivo se diagnosticaron una media de 2 anuales hasta 2009. En el periodo de 2010 a 2014 se diagnosticaron 18, media de 3,6 anuales; destacar que 8 de ellos se detectaron en estadio IA (tabla 4). Se diagnosticaron 6 casos de adenocarcinoma invasivo (3 de ellos microinvasores [IA]) y un adenocarcinoma in situ.
La edad media de las mujeres con carcinoma invasivo ha sido de 44,89±15,70 años (rango: 23 a 84 años).
DiscusiónA los 4 años de cribado primario con el test de VPH-AR observamos que se multiplica por 3 el número de lesiones preinvasivas diagnosticadas, pasando de 18 en 2011 a 53 CIN2/3 en 2014.
Hasta 2010 se realizaba el cribado solo con citología, y tras la implantación del plan de mejora se duplica la tasa de diagnósticos realizando 1.853 citologías anuales menos. El incremento de diagnósticos se atribuye al seguimiento de un protocolo único, a evitar la repetición de citologías en mujeres ya cribadas y al incremento de la cobertura, que permitió captar mujeres nuevas y grupos de riesgo.
En 2011 se inicia el cribado en AP con co-test (citología y test VPH-AR) y con un incremento de cobertura del 9,88% se diagnostican el doble de lesiones que el año anterior. Desde 2011 a 2014 se realiza el co-test y se pasa de una cobertura del 36,8% (en 2010) a un 66,6% (en 2014). En este periodo se siguen incrementando los diagnósticos, tanto por el incremento de cobertura, como por la mayor sensibilidad del test.
En AE es donde más citologías se ha disminuido, y a pesar de ello, no se ha visto afectada la cobertura ni la detección de lesiones, lo que indica que en este nivel asistencial se realizaban muchas citologías que no se atenían a protocolo (repeticiones a pacientes ya cribadas en AP), alta variabilidad clínica entre los médicos con respecto a las matronas, que son más rigurosas en la aplicación de los protocolos.
Ha aumentado la detección de carcinomas invasores, el 44% de los mismos en estadio IA, atribuible al incremento de la cobertura. Durante estos 4 años, sobre un total de 175 lesiones CIN2/3, se diagnostican 27 en mujeres con citología negativa y test VPH-AR positivo, esto supone que un 15,42% se diagnostican por la mayor sensibilidad del test VPH-AR y no se habrían detectado utilizando como prueba de cribado exclusivamente la citología.
La sensibilidad del test en nuestra población (15,42%) es menor que la descrita por otros autores. Mayland et al.16 refieren que el cribado con el test VPH-AR es un 30% más sensible para detectar CIN2+ que la citología sola.
La prevalencia de VPH-AR positivo, en mujeres entre 30 y 65 años en nuestra población, es de 8,5%; estos datos se extraen del cribado realizado por las matronas de AP, y son ligeramente inferiores a los descritos por Bosch et al.5, que refieren un 10% y 11% para todos los grupos de edad. Sanjosé informa de una prevalencia del VPH-AR en edades intermedias (25-40 años) entre el 3% y el 10%17.
El número de test de ADN del VPH-AR que se han realizado en AP los 4 últimos años ha sido de 11.551, un 8,5% de ellos son positivos; ello nos ha supuesto realizar unas 245 colposcopias anuales. En las consultas de los especialistas la tasa de VPH-AR positivos que observamos es 21,6%, debido a que allí se realiza el seguimiento de lesiones. La introducción del test de VPH-AR ha permitido espaciar las actividades de cribado a 5 años, con un incremento de cobertura del 29,2% en 9 años. La población diana del sector Barbastro es de 27.490 mujeres. Se necesitarían unas 926 pruebas anuales para cribar a la población entre 25 y 30 años y 4.945 test del DNA del VPH-AR para garantizar cada 5 años la cobertura del 100% de la población mayor de 30 años.
Consideramos que con una metodología de cribado ya consolidada en el sector Barbastro, y con la evaluación continua que se realiza, estamos en condiciones de iniciar el cribado primario con el test del VPH-AR como prueba única en mayores de 30 años.
En el análisis de nuestros resultados cabe destacar que el aumento de la cobertura hasta un 66,6% se consigue realizando unas 1.853 citologías menos al año, atribuible a la captación activa de mujeres no cribadas en AP, ya que se evita duplicar pruebas a las ya cribadas en AE.
Está documentado que la utilización de programas oportunistas es la causa del escaso impacto sobre la incidencia y mortalidad del CCU en los registros españoles1. En nuestro trabajo partíamos de un cribado oportunista, realizado en gran parte por los especialistas, con una baja cobertura (37,4% en 2005) y escaso número de detección de lesiones, y a los 9 años de establecer el plan de mejora con AP hemos conseguido consolidar un programa poblacional dirigido a mujeres entre 25 y 65 años, con una cobertura en 2014 del 66,6%.
El cribado realizado en el sector Barbastro consideramos que tiene estructura poblacional, porque se apoya en AP para evitar el sesgo oportunista, se ofrecen las mismas técnicas diagnósticas a todas las mujeres del sector, se dispone de un protocolo conjunto AP-AE, se controla la cobertura por ZBS, se monitoriza el número de lesiones, de pruebas realizadas y la sensibilidad y especificidad de las mismas.
La cobertura de cribado de CCU en mujeres de 25 a 65 años en el sector Barbastro supera en un 9,9% a la cobertura total en Aragón, y es un 22,0% mayor que en Cataluña, según describe Rodríguez-Sales, que refiere un 40,8%18. En Cantabria García Garrido refiere una cobertura del 51%19, un 15,6% menor que en Barbastro.
Las encuestas de población realizadas en España señalan una cobertura entre el 60% y 76%20 para todos grupos de edad, teniendo en cuenta tanto la medicina pública como la privada. Los datos de cobertura en el sector Barbastro son los registrados en la medicina pública y obtenidos de los registros de OMI en AP; desconocemos la cobertura en la medicina privada en nuestra zona, y sabemos que en Cataluña es un 30%18.
La población del sector Barbastro es mayoritariamente rural, y en nuestro estudio observamos mayor cobertura en zonas de salud rurales más alejadas del hospital que llegan a un 89,5%. Este hecho es contrario a los resultados de estudios epidemiológicos como el estudio Afrodita21, en el que refieren que las mujeres que viven en poblaciones con menor número de habitantes acuden menos frecuentemente a realizarse una citología.
El hecho de que el 80,7% del cribado se realice en AP, además de abaratar el coste del programa, permite reorientar la actividad de los especialistas a otras actividades y disminuir el tiempo de espera para atender el incremento de enfermedad cervical derivada del incremento del número de diagnósticos.
ConclusionesLa instauración de un plan de mejora de calidad de cribado de CCU conjunto primaria-especializada nos ha permitido: disminuir el número de citologías anuales realizadas en el sector, disminuir en un 74,2% las citologías realizadas por los especialistas, evitar unas 22.464 consultas de especializada, realizar el 80,7% de las pruebas de cribado en AP, una planificación más eficiente de los recursos, incrementar la cobertura un 29,2%, pasar de un programa oportunista con baja cobertura a un programa poblacional con cobertura del 66,6% sin gastos ni personal adicional, duplicar la detección de lesiones en los primeros 5 años solo con citología como prueba de cribado primaria. La implementación del test VPH en el cribado primario ha supuesto un incremento de un 15,45% de diagnósticos de lesiones CIN2+.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a todos los profesionales de atención primaria y especializada que han colaborado o han aportado información para la realización de este manuscrito.