Existen fragmentos de ADN fetal extracelular (DNAfe) en la sangre materna de procedencia placentaria que se pueden analizar para determinar el número de copias de unos cromosomas determinados (21,18 13, X e Y) en el feto1,2. Se considera un método de cribado avanzado de aneuploidía, que requiere confirmación mediante una prueba invasiva en caso de resultado positivo.
Métodos de análisisLos 3 principales métodos de análisis del DNAfe para la detección de aneuploidías son:
- 1.
Shotgun Massive Parellel Sequencing, que secuencia fragmentos de todos los cromosomas y luego determina el número de copias de unos cromosomas determinados3,4.
- 2.
Targeted Massive Parallel Sequencing, que solo estudia los cromosomas de interés5.
- 3.
Análisis de las distribuciones de polimorfismos de nucleótido único (SNP) de los cromosomas estudiados en la madre y el feto6.
No hay motivos científicos claros para optar por un método u otro, aparte de que la ovodonación y las gestaciones múltiples imposibilitan estudiar la distribución de SNP materna o multifetales, respectivamente. La técnica basada en SNP se puede realizar a partir de las 9 semanas de gestación y el resto a partir de las 10 semanas. Los diferentes métodos disponibles ofrecen sensibilidades similares para las aneuploidías y la mayoría ofrece el estudio opcional de algunos síndromes microdelecionales. Aunque hay síndromes microdelecionales muy prevalentes (1/2.000 microdeleción 22q11/DiGeorge), su inclusión en el cribado prenatal es actualmente controvertida.
Efectividad del ADN fetal extracelularUn reciente metaanálisis recoge que la tasa de detección del DNAfe en la detección de la trisomía 21 es actualmente de un 99,0%, con una tasa de falsos positivos del 0,08%7. Para las trisomías 18 y 13, las tasas de detección son del 96,8 y el 92,1%, con unos falsos positivos del 0,15 y el 0,20%, respectivamente. Para la monosomía X, la tasa de detección es del 88,6% y para las otras aneuploidías sexuales es de un 93,8%, con unos falsos positivos del 0,24%. Así, si se determinan las aneuploidías de estos 5 cromosomas, la tasa total de falsos positivos es de un 0,67%7. Una parte de estos falsos positivos podría explicarse por causas biológicas, como son el mosaicismo placentario o materno, un gemelo evanescente o neoplasia materna. También hay que tener en cuenta que hay una tasa de no resultado final relativamente elevada, que varía entre el 1 y el 7%, según el método, después de repetir el test por un primer no resultado. Este grupo de gestaciones tienen un alto riesgo de aneuploidía (4%)8 y, por lo tanto, esta situación se puede considerar como una indicación de procedimiento invasivo. La mayoría de los informes incluyen la fracción fetal (FF) de DNAfe, como porcentaje del DNAfe sobre el total del DNA libre en circulación materna. La FF está situada alrededor del 10%, aumenta con la edad gestacional y disminuye con el peso materno. Se considera que una FF del 4% es el mínimo requerimiento para dar un resultado fiable. En caso de FF < 4%, se repite la extracción de sangre materna.
RecomendacionesIndicación en gestaciones de alto riesgoLa mayoría de los estudios publicados se han realizado en población de alto riesgo de trisomía 21, 18 y 13 y es en esta población donde está bien establecida la indicación del DNAfe en sustitución del procedimiento invasivo de entrada3,6,7. En nuestro medio, el alto riesgo se define como un riesgo ≥ 1/250 al cribado combinado de primer trimestre, o en su defecto en el segundo trimestre, o bien en caso de aneuploidía previa. En cambio, si existe un muy alto riesgo de anomalía cromosómica, como en caso de anomalía fetal ecográfica, translucencia nucal aumentada o restricción de crecimiento de segundo trimestre, se recomienda realizar directamente una prueba invasiva con microarray. En caso de anomalía cromosómica genética en progenitores, debería individualizarse el asesoramiento según la anomalía. La ventaja principal del DNAfe es que permite evitar una gran cantidad de procedimientos invasivos y su yatrogenia, que un reciente metaanálisis cuantifica en un riesgo de pérdida fetal del 0,11% postamniocentesis y del 0,22% posbiopsia corial9. En su aplicación en la sanidad privada, el coste del DNAfe externalizado es similar o inferior al de la prueba invasiva actual con realización de cariotipo y QF-PCR (acrónimo del ingles : quantitative fluorescence polymerase chain reaction). Los principales inconvenientes del estudio del DNAfe es que no detecta el 100% de las trisomías estudiadas y que, de manera similar a la QF-PCR, en la población general dejaría de detectar un 23% de las anomalías citogenéticas clínicamente significantes detectables en un cariotipo, que representan una incidencia del 0,14%10. Estos porcentajes de no detección disminuyen en población de alto riesgo y aumentan en población de bajo riesgo. Hasta que el estudio del DNAfe no esté cubierto por el sistema público de salud, se contempla mantener la oferta de la prueba invasiva como primera elección, por razones de equidad. Existe un problema logístico adicional, ya que todas las muestras extraídas en nuestro país van a procesarse a laboratorios extranjeros.
Otras gestacionesLas evidencias científicas más recientes apuntan a que el estudio del DNAfe también es efectivo en gestaciones de bajo riesgo, pero la información existente en la actualidad todavía resulta insuficiente4,5. Los datos publicados indican que como método de cribado, el estudio del DNAfe tendría una tasa de detección superior y una tasa de falsos positivos inferior al cribado combinado de primer trimestre que se está ofreciendo en Cataluña en la actualidad, el cual detecta el 90% de las 3 trisomías, con un 4% de falsos positivos. De todos modos, su precio actual (600-800 euros) lo hacen inviable como método de cribado en toda la población gestante. En gestaciones múltiples su efectividad disminuye, ya que la tasa de detección de la trisomía 21 es de un 94%7.
Formación y asesoramiento genéticoPreviamente a su introducción en la práctica clínica, hubiera sido necesario realizar una formación de los profesionales de la salud, independiente de las compañías comerciales. En realidad, el DNAfe se ha publicitado desde estas compañías directamente al consumidor, dificultando que obstetras, comadronas y gestantes tengan una información contrastada sobre ventajas y limitaciones de estos estudios. Como cualquier test genético, requiere un asesoramiento genético pretest por parte de profesionales cualificados, para asegurarse de que la gestante/pareja hayan recibido y entendido la información adecuadamente (no es una prueba diagnóstica, solo da información sobre las trisomías más frecuentes y no reemplaza las pruebas invasivas)11–14. Al igual que en la realización de un cariotipo en una prueba invasiva, se informará sobre los posibles hallazgos de aneuploidías sexuales, anomalías cromosómicas que no incluyen la discapacidad intelectual en sus consecuencias fenotípicas y que no son aceptadas como motivo de interrupción legal del embarazo en muchos centros.
En el asesoramiento genético postest, en caso de resultado positivo se debe ofrecer una prueba invasiva para confirmación de los resultados. En caso de resultado negativo, hay que destacar que no se descarta totalmente la existencia de las trisomías estudiadas, ni de otras alteraciones genéticas no estudiadas. Si en este caso la pareja optara por una prueba invasiva, se debería plantear la realización de un microarray en vez de un cariotipo, ya que hay más riesgo de microdeleciones que de trisomías.
Perspectivas futurasEn la actualidad, algún servicio nacional de salud europeo comienza a ofrecer el análisis de aneuploidías fetales a partir del DNAfe en población de alto riesgo, y estas muestras ya se empiezan a procesar en laboratorios europeos académicos, independientes de las 5 grandes compañías comerciales que han desarrollado el DNAfe15. Siguiendo este modelo, sería necesario disponer de un laboratorio local que realizara estos test de manera independiente. A medio camino entre las opciones de ofrecer el DNAfe solo en población de alto riesgo y la oferta universal a toda la población gestante, en la sanidad pública de Europa se está abriendo camino la estrategia de definir un grupo de riesgo intermedio después del cribado combinado de primer trimestre (p. ej., en los riesgos comprendidos entre 1/50 y 1/3.000) que se pueda beneficiar de este test. En gestaciones de más alto riesgo, se ofrecería biopsia corial y en los de más bajo riesgo no habría ninguna prueba más. Esta estrategia, dirigida a reducir costes, también se debería explorar en nuestro país en el marco de un plan piloto.