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Vol. 52. Núm. 12.
Páginas 712-721 (Diciembre 2009)
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Vol. 52. Núm. 12.
Páginas 712-721 (Diciembre 2009)
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DOI: 10.1016/S0304-5013(09)73055-9
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Posicionamiento de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia sobre el uso clínico de la Cimicífuga racemosa en el climaterio
Position statement of the Spanish Menopause Society on the Clinical Use of Cimicifuga racemosa during menopause
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M. Dolores Juliáa,??
Autor para correspondencia
ljulia@ono.com

Correspondencia: Jefe de Sección de Ginecología y Reproducción. Hospital Universitario La Fe. Avda. de Campanar, 21. 46009 Valencia. España.
, Javier Ferrerb, Francisco Queredac, Concepción Navarrod, Carmen Menéndeze, Nicolás Mendozaf, Andrés Fortezag, Camil Castelo-Brancoh, M. Jesús Cornellanai, M. Jesús Canceloj, Estanislao Beltránk, Luis Ignacio Bachillerl, Josep Alluéll, José Villerom, Rafael Sánchez-Borregon, Santiago Palaciosñ, Javier Hayao, Magdalena Duránh
a Servicio de Ginecología y Reproducción. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España
b Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España
c Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de San Juan. Alicante. España
d Departamento de Farmacología. Facultad de Farmacia. Universidad de Granada. Granada. España
e Departamento de Ginecología. Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer. Madrid. España
f Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España
g Servicio de Ginecología. Hospital Comarcal de Inca. Mallorca. España
h Institut Clínic de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clínic. Barcelona. España
i Servicio de Obstetricia y Ginecología PASSIR. Hospital del Mar. Barcelona. España
j Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España
k Departamento de Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad de Granada. Granada. España
l Sociedad Asturiana de Fitoterapia. Oviedo. España
ll Facultat de Biociències. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España
m Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Regional Reina Sofía. Córdoba. España
n DIATROS. Clínica de Atención a la Mujer. Barcelona. España
ñ Departamento de Ginecología. Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer. Madrid. España
o Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. España
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Resumen
Objetivo

Dado el creciente interés en los países occidentales acerca de la utilización de ciertas plantas para el tratamiento de los síntomas relacionados con la menopausia, la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) ha evaluado el papel de la Cimicífuga racemosa en el tratamiento de los síntomas climatéricos sobre la base de las mejores evidencias disponibles.

Material y métodos

Se reunió un panel de expertos, clínicos e investigadores, en el campo de la fitoterapia. Los estudios seleccionados se obtuvieron mediante una búsqueda electrónica que incluyó buscadores de Internet, MEDLINE (1985-mayo 2008) y el Registro de Ensayos Clínicos Controlados Cochrane.

Resultados

La mayoría de los estudios publicados en los últimos años están realizados con el extracto isopropanólico de Cimicífuga racemosa. La dosis más estudiada ha sido 40mg/día y ha demostrado obtener una reducción moderada de las sofocaciones, sobre todo en las mujeres con sofocos más intensos, y una mejoría del estado de ánimo. Utilizada a las dosis recomendadas, no hay riesgo relevante desde el punto de vista hepático. Los datos disponibles sobre su efecto en la enfermedad cardiovascular, el hueso, la función cognitiva y la piel son muy escasos o inexistentes.

Conclusiones

La Cimicífuga racemosa es un tratamiento eficaz en el alivio de los síntomas vasomotores, al menos en una población adecuada de mujeres peri y posmenopáusicas, si bien se precisan mejores ensayos clínicos con suficiente número de pacientes incluidas y mayor duración del estudio.

Palabras clave:
Cimicífuga racemosa
Black cohosh
Sofocos
Humor
Menopausia
Abstract
Objective

Due to an increasing interest in the symptoms related to menopause in western countries, the Spanish Menopause Society (SMS) has assessed the role of cimicifuga racemosa in relieving those symptoms based on the most reliable evidence available.

Material and methods

A meeting was held with a panel of experts, health scientists and researchers specialised in the field of phytotherapy. The studies selected were obtained through electronic search which included INTERNET, MEDLINE (1985-May 2008), and the Cochrane Controlled Clinical Trials Register.

Results

Most studies published in recent years have been carried out using an isopropanol extract of cimicifuga racemosa. The dose most commonly studied was 40mg/day and was shown to result in a moderate decrease in hot flushes, particularly in those women with the most intense hot flushes, and an improvement in their mood. When recommended doses are used there is no significant risk to the hepatic system. Available data on the effect of cimicifuga racemosa on cardiovascular disease, bones, cognitive function or skin are scarce or non-existent.

Conclusions

Cimicifuga racemosa is an effective treatment for relief of vasomotor symptoms, at least within a suitable population of peri- and postmenopausal women. Nevertheless, more accurate clinical trials which include sufficient numbers of patients and a longer follow-up are required.

Key words:
Cimicifuga racemosa
Hot flushes
Mood
Menopause
Texto completo
INTRODUCCIÓN

Aunque los estrógenos son el tratamiento más efectivo para el alivio de los sofocos y son pocas las contraindicaciones a su uso, sus efectos no deseados y el temor a su empleo —muchas veces injustificado— hacen patente la necesidad de disponer de otros tratamientos que alivien los síntomas climatéricos. De hecho, muchas mujeres emplean otras alternativas buscando remedio a sus síntomas. En una reciente encuesta a 500 mujeres peri y posmenopáusicas de 40-60 años, el 70% reconocía haber empleado algún remedio fitoterápico para aliviar síntomas o enfermedades; sin embargo, menos del 10% admitió haber percibido beneficios de estos suplementos para su salud1.

La Cimicífuga racemosa (CR) es una planta perenne originaria de Norteamérica, que fue utilizada tradicionalmente por los indios americanos para los «problemas de las mujeres» (especialmente menstruales y del parto). También formaba parte de la composición del producto más vendido en EE. UU. en el siglo xix —el preparado vegetal de Lidia Pinkham— y por ello despertó hace décadas el interés por su empleo para la sintomatología climatérica.

En realidad, en la CR han sido identificadas múltiples moléculas pero el mecanismo exacto de acción en relación con la sintomatología vasomotora no ha sido claramente establecido. Algunos estudios antiguos sugieren actividad estrogénica; sin embargo, las investigaciones más recientes indican que la CR no tiene efecto en los valores séricos de hormona luteinizante (LH), hormona foliculostimulante (FSH), prolactina, globulina fijadora de las hormonas sexuales (SHBG) y estradiol2, y al menos 3 estudios en animales con extractos de CR no han hallado cambios relacionados con los estrógenos como aumento del peso uterino, estimulación del epitelio vaginal, proliferación de la glándula mamaria o aumento de FSH y LH3–5.

Ante la referida necesidad de otras terapias, y la confusión reinante por la gran variedad y diversidad de preparados fitoterápicos y las dudas surgidas recientemente sobre la seguridad del empleo de la CR, la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) consideró relevante revisar las evidencias de eficacia y seguridad de la CR en la peri y posmenopausia, y realizar el presente posicionamiento al respecto.

Para ello, reunió a un panel de expertos multidisciplinar con el fin de desarrollar un documento de consenso basado en las mejores evidencias disponibles sobre el efecto de la CR en el control de los síntomas de la mujer menopáusica. Fueron identificados los principales ensayos clínicos realizados con CR para diversos aspectos de interés en la peri y posmenopausia, y en su ausencia se procedió al análisis de las revisiones o estudios observacionales disponibles, derivándose de su consideración crítica las conclusiones de cada apartado. Se realizó un debate analizando el rigor de los estudios, las dificultades que plantean y para llegar a las conclusiones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Con el fin de evaluar la eficacia y la seguridad de la terapia con CR en la peri y posmenopausia para el tratamiento de los síntomas climatéricos, la AEEM reunió a un panel multidisciplinar de expertos compuesto por clínicos e investigadores de reconocido prestigio en esta área. El objetivo era elaborar y desarrollar un posicionamiento que facilitara la aplicación clínica práctica de las evidencias actuales sobre el tema.

Se diseñó la siguiente estrategia de búsqueda: (Cimicífuga racemosa, or black cohos, or herbal medicine) and (menopause or climateric) and (mechanisms of action) and (hot flushes or flashes) and (cardiovascular disease or lipids or antioxidant) and (bone mass or osteoporosis or osteopenia) and (breast or breast cancer) and (endometrium) and (vagina or vaginal atrophy) and (cognitive function) and (skin) and (clinical trials in process) and (liver effects) and (extraliver effects) and randomized clinical trial y se consultó la base de datos MEDLINE para identificar todas las nuevas publicaciones aparecidas desde el año 1985 hasta mayo de 2008, y al Cochrane Controlled Trials Register (Issue 4, 2005). No hubo restricción de idioma y se contactó con algunos de los autores de los artículos identificados, así como con el laboratorio fabricante del fármaco, para obtener más información sobre algunos estudios.

Para seleccionar los trabajos más relevantes y/o de mayor calidad metodológica cinco revisores (JF, FQ, CN, IB, y LJ) evaluaron la elegibilidad de los estudios de manera independiente. Cuando hubo desacuerdo, la decisión de inclusión/exclusión fue tomada por consenso. De los artículos incluidos se extrajo información sobre las características de los participantes, de la intervención estudiada, de la metodología y de los resultados.

Respecto a la valoración de la calidad de los estudios, se consideró específicamente el método de aleatorización, el enmascaramiento, si se describían las pérdidas y si fue analizado por protocolo o por intención de tratar. La información obtenida se clasificó en niveles de calidad según la metodología SIGN6 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) y la escala de Jadad7, así como los niveles de evidencia de la Cochrane.

En función de todo ello, se identificaron 95 artículos que cumplían los criterios de calidad adecuada para su inclusión.

Una vez consideradas todas las evidencias, los panelistas dieron su visión y opinión de todos los ítems del consenso, identificaron las nuevas áreas de interés o de relevancia clínica y se elaboró la presente revisión y el posicionamiento (conclusiones).

CONCLUSIONESConclusiones de la AEEM sobre la Cimicífuga racemosaComposición química

Las raíces y rizomas de la CR presentan una compleja composición y sus compuestos más característicos corresponden a:

  • A: glucósidos triterpénicos derivados del núcleo del ciclo-artanol, cuyos principales representantes son la acteína, 27-epi-deoxi-acteína, cimirracemósidos y cimicifugósido.

  • B: derivados fenólicos, representados fundamentalmente por ésteres del ácido cafeico, como es el caso del ácido fukinólico. Otros derivados fenólicos, como la formononetina, se han encontrado eventualmente en forma de trazas, sin significación clínica.

Mecanismos de acción

Los mecanismos de acción no han sido totalmente identificados, si bien los conocimientos actuales permiten descartar la interacción con los receptores estrogénicos α y β, y con los de progesterona y de andrógenos. Y parece posible la existencia de diversos mecanismos de acción y, por tanto, diferentes efectos.

Los mecanismos implicados en el efecto sobre la reacción vasomotora parecen relacionados con la interacción con distintos sistemas de neurotransmisión implicados en esta, como los receptores D2 dopaminérgicos, 5-HT1A serotoninérgicos y μ opioides.

El posible efecto en el remodelado óseo se sustenta por estudios in vitro con componentes de la CR, como el cimicifugósido, que demostraron una actuación sobre la osteoclastogénesis mediante la inhibición de citocinas (RANKL y TNF-α) y un incremento en la producción de osteoprotegerina.

En relación con la posible prevención de carcinogénesis y/o efectos favorables sobre los tumores, los derivados triterpénicos y los fenólicos han demostrado in vitro su actuación sobre líneas celulares can cerosas a distintos niveles, como la replicación de ADN y la activación de inductores de apoptosis, entre otros; aunque la CR presenta una discreta actividad antioxidante.

La inhibición del determinadas enzimas (sulfotransferasas, amilasas, colagenasa, y 5-alfa-reductasa) podría estar implicada en esta cuestión y la estimulación de la secreción de hormona adenocorticotropa (ACTH) podría explicar una mayor resistencia al estrés.

Efecto en los síntomas vasomotores

Los estudios disponibles sustentan, en general, efectos beneficiosos de los extractos de CR en el alivio de síntomas vasomotores, más marcados en las mujeres con sofocos más intensos. La dosis recomendada y más estudiada es de 40 mg/día, fraccionados en dos tomas.

Efectos en el estado de ánimo

No se dispone de estudios específicos para evaluar los efectos de la CR en los síntomas psíquicos y el estado de ánimo, pero la mayoría de los estudios observacionales y ensayos clínicos sobre sintomatología demuestran un efecto beneficioso sobre el estado de ánimo de las mujeres menopáusicas sintomáticas.

Efectos en el cáncer

A la vista de los datos disponibles, es posible concluir que los preparados de CR no representan en principio un riesgo para las pacientes con cáncer. Algunos estudios experimentales apuntan que, más bien al contrario, podrían tener acciones beneficiosas sobre la evolución de la enfermedad.

Son necesarios, sin embargo, ensayos clínicos aleatorizados que confirmen los datos experimentales antes de establecer conclusiones definitivas, incluidos tanto los aspectos relativos a la evolución de la enfermedad como los que atañen a las interacciones con las medidas terapéuticas de uso habitual.

Otros efectos (en otros sistemas u órganos)

  • No hay evidencia científica que sugiera alguna acción de la CR sobre el epitelio vaginal, el endometrio, la función cognitiva o la piel.

  • Hueso: la evidencia disponible sobre una posible acción en el hueso es escasa y basada en estudios clínicos de muy corta duración, que no permiten establecer conclusiones.

  • Cardiovascular: el uso de CR no induce cambios con significación clínica en el perfil lipídico, y no se ha hallado un aumento de efectos cardiovasculares adversos.

Efectos secundarios extrahepáticos

No se han detectado con el empleo de CR acciones mutagénicas, tóxicas o carcinogénicas. Los efectos adversos más frecuentemente registrados en los estudios son: molestias gastrointestinales (dispepsia, náuseas o vómitos), reacciones cutáneas de tipo alérgico, cefaleas, vértigo e irregularidad o sangrado vaginal. Pero mayoritariamente son leves y autolimitados, por lo que no es necesario interrumpir el tratamiento

La Organización mundial de la Salud (OMS) recomienda no emplearla durante el embarazo y la lactancia ya que no se dispone de evidencias directas sobre su inocuidad en el feto y en el lactante.

Efectos hepáticos

Según las evidencias actuales, el empleo de extractos de CR para el alivio de la sintomatología climatérica, usados a las dosis recomendadas, es seguro desde el punto de vista hepático. Sin embargo, parece prudente evitarlo en pacientes con alteraciones de la función hepática y suspenderlo en aquellas en las que aparezcan signos o síntomas relacionados.

Investigación

Las evidencias actuales sugieren que la eficacia del tratamiento con extractos de CR puede variar en gran medida según las dosis, la pauta de administración y el proceso de fabricación. La dosis de 20 mg/12 h parece la más oportuna y las evidencias de eficacia de mayor calidad se han generado investigando un extracto isopropanólico estandarizado.

Son imprescindibles técnicas químicas y biológicas, como ensayo de ADN polimórfico amplificado aleatoriamente-reacción en cadena de la polimerasa (RAPD-PCR), para la identificación y el control de calidad del fármaco. Ese control empieza en el cultivo de la planta, con las buenas prácticas agrícolas (GAP), y finaliza en medicamento acabado, con las buenas prácticas de manufactura (GMP), dado que los procesos de extracción pueden modificar la composición fitoquímica y variar las propiedades farmacológicas.

Comienzan a aparecer evidencias de asociaciones de CR y otros fitofármacos que podrían ampliar el perfil farmacológico.

Dados los mecanismos de acción de estos extractos, hay líneas de investigación abiertas en la hiperplasia benigna y el cáncer de próstata.

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Composición

Las referencias bibliográficas se han distribuido por grupos en relación con los títulos de cada apartado.

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