El embarazo heterotópico es una situación potencialmente fatal, que es raro que ocurra en una concepción natural, y más raramente todavía se diagnostica en ausencia de síntomas. Además, probablemente debido al bajo índice de sospecha de embarazo heterotópico en las gestaciones no estimuladas, el porcentaje de complicaciones clínicas graves (hemoperitoneo, rotura tubárica, abdomen agudo) es superior en este grupo de pacientes.
En nuestro caso se trata de una paciente nulípara de 33 años de edad, con gestación espontánea, que acudió a las 6 semanas y 3 días de amenorrea para su primer control rutinario, en ausencia de síntomas. El estudio ecográfico evidenció una imagen gestacional intraútero y otra junto a ovario derecho. Se realizó una laparoscopia con salpingectomía, incluyendo el embarazo ectópico. A las 38 semanas de gestación dio a luz un recién nacido sano sin complicaciones.
Es posible el diagnóstico de un embarazo heterotópico tras concepción natural, incluso en ausencia de síntomas. Es importante realizar una visualización sistemática de los anexos en la primera ecografía, que además de descartar la presencia de enfermedad ovárica, puede diagnosticar la presencia de un embarazo heterotópico, incluso en ausencia de síntomas y complicaciones.
Heterotopic pregnancy is a potentially fatal situation that rarely occurs in a natural conception. Diagnosis in the absence of symptoms is even more exceptional. Furthermore, due to the low index of suspicion of heterotopic pregnancy in natural conceptions, the incidence of serious clinical complications (hemoperitoneum, tubal rupture, acute abdomen) is greater in this group of patients.
We report the case of a 33-year-old primigravida with a spontaneous pregnancy who attended her first prenatal visit at 6weeks and 3days of amenorrhea. The patient was asymptomatic. Vaginal ultrasound scan showed two gestational sacs, an intrauterine sac and an extrauterine sac next to the right ovary. A laparoscopic right salpingectomy was performed to remove the ectopic pregnancy. A healthy neonate was delivered at 38 weeks’ gestation without complications.
Heterotopic pregnancy can be diagnosed after spontaneous conception, even in asymptomatic patients. It is important to carry out routine examination of the adnexae in the first ultrasound scan to exclude ovarian disease and diagnose (or exclude) the presence of asymptomatic heterotopic pregnancy.
Paciente de 33 años de edad que cursa su primera gestación con amenorrea de 6 semanas y 3 días. Como antecedentes familiares consta un embarazo gemelar bicigótico en abuela materna. Antecedentes personales sin interés. Acude a realizarse el primer control del embarazo encontrándose asintomática. Al practicar la ecografía se observa el útero en retroflexión, con mioma intramural en cara posterior de 20mm, un saco intraútero de 13mm, acorde a la edad gestacional, con vesícula vitelina y botón embrionario de 1,5mm sin presencia todavía de latido cardiaco (fig. 1). Junto al ovario derecho se observa una imagen que llama la atención, redondeada, de 17mm, ecorrefringente, con zona anecoica ovoidea en su interior de 5mm y, dentro de la misma, pequeño anillo que se asemeja a una vesícula vitelina, pero de menor tamaño que la observada intraútero (figs. 2 y 3). No se observa líquido libre abdominal. Ante la sospecha de posible gestación heterotópica y estando la paciente libre de síntomas, salvo los habituales al comienzo de la gestación, se decide repetir la ecografía en una semana para confirmar o descartar la posibilidad del embarazo heterotópico. Acude 7 días más tarde para repetir la ecografía permaneciendo asintomática, sin dolor abdominal. En esta nueva exploración se observa un embrión intraútero de 6,9mm con latido cardiaco. Junto al ovario derecho se hace evidente la existencia de una gestación ectópica, describiendo una imagen ovoidea de 21mm, en cuyo interior se observa un saco gestacional de 15mm, vesícula vitelina, y embrión de 3,5mm con latido cardíaco positivo (fig. 4). Al aplicar el mapa Doppler color se observan vasos de pequeño calibre alrededor del halo hiperrefringente.
Con el diagnóstico de embarazo heterotópico tras ciclo ovárico espontáneo, y con la paciente asintomática, se decide tratamiento quirúrgico con laparoscopia. Con este fin se traslada al hospital de referencia donde se realiza la intervención. En la misma se observa la trompa derecha dilatada, con presencia de gestación ectópica en su interior, practicando salpingectomía unilateral mediante coagulación bipolar y corte.
El embarazo intrauterino transcurre sin problemas hasta el parto, en la semana 39, naciendo un varón de 3.200g, Apgar 9/10.
ComentarioEl diagnóstico de embarazo heterotópico (coexistencia de embarazo intrauterino y ectópico) es poco frecuente. Aparece en una de cada 30.000 gestaciones naturales y en el 1% de las conseguidas por FIV1. La mayoría de casos son diagnosticados cuando la paciente acude por dolor abdominal. Pero más raro todavía es diagnosticarlo cuando la paciente se encuentra asintomática. No hemos encontrado en la literatura médica ningún caso publicado de heterotópico tras ciclo ovulatorio natural que haya sido diagnosticado antes de presentar síntomas. Cuando se observa una gestación intrauterina espontánea, no se piensa en la posibilidad de un heterotópico, por lo que el diagnóstico se suele retrasar. De hecho, debido al bajo índice de sospecha de embarazo heterotópico en las gestaciones no estimuladas, el porcentaje de complicaciones clínicas graves (hemoperitoneo, rotura tubárica, abdomen agudo) es significativamente superior respecto a las gestaciones conseguidas mediante estimulación ovárica o técnicas de reproducción asistida2.
El tratamiento idóneo, tras el diagnóstico de un embarazo heterotópico, es la salpingectomía mediante laparoscopia2. La seguridad de la laparoscopia durante la gestación está bien documentada3. No obstante, con frecuencia se practica una laparotomía debido al retraso en el diagnóstico4. Existen casos publicados de tratamiento conservador con instilación transvaginal de solución hiperosmolar en caso de heterotópico con trompa no rota, sin complicaciones para la gestación intrauterina5.
El pronóstico de la gestación intrauterina depende del diagnóstico precoz del componente ectópico. En caso de shock hipovolémico por rotura tubárica la viabilidad del embrión intrauterino disminuye de forma dramática2.
Este caso nos lleva a enfatizar sobre la conveniencia de un estudio sistemático mediante la ecografía en las primeras etapas de la gestación. Una recomendación habitual es observar los anexos para descartar la existencia de tumoraciones o quistes ováricos. En este caso, la observación sistemática de los anexos durante la primera visita de la paciente nos condujo al hallazgo del embarazo tubárico, en una fase en la que todavía no se habían producido síntomas. Las ventajas del diagnóstico precoz del embarazo heterotópico son obvias ya que disminuye la morbilidad y mortalidad materna y fetal. En nuestro caso se evitó que la paciente sufriera los síntomas propios del embarazo ectópico, como por ejemplo el dolor abdominal, y además se impidió la posible hemorragia abdominal. En cuanto a la progresión de la gestación intrauterina, nos permitió mejorar el pronóstico, llegando al término sin incidencias.
Otra ventaja que supone el diagnóstico en una fase no complicada del componente ectópico, es que se puede llevar a cabo el tratamiento más idóneo y en las mejores condiciones. En este caso, se pudo trasladar a un hospital de referencia con disponibilidad de laparoscopia en el servicio de urgencias, donde se realizó la salpingectomía tras cumplir las pertinentes horas de ayuno.