Exploración ecográfica del primer trimestre

La ecografía del 1.^er trimestre es la que más ha evolucionado en los últimos años, pasando de ser una ecografía básica a alcanzar una transcendencia casi comparable a la del 2.° trimestre y, aunque sus objetivos no son los mismos, no por ello son menos importantes. Muchos factores han contribuido a este cambio, quizás el más importante ha sido la incorporación de la medida de la translucencia nucal¹ (TN) junto con los avance tecnológicos, la aparición de nuevos marcadores, la incorporación del cribado combinado, la inquietud de los ecografistas de «ver más cosas» y más precozmente, la búsqueda de otros cribados, etc., y más recientemente las recomendaciones de autores del prestigio de Nicolaides², con su concepto de inversión de la pirámide de cuidados prenatales, reivindicando el 1.^er trimestre como la época más adecuada para identificar el riesgo específico-paciente y programar un seguimiento individualizado de cada gestante, efectuando precozmente el cribado de múltiples complicaciones de la gestación, incluidas las anomalías estructurales fetales.

La SEGO³ había concretado en 2010 los objetivos de la ecografía del 1.^er trimestre en:

• 1.° Identificar el número de embriones.

• 2.° En el caso de gestación múltiple, diagnóstico de cigosidad.

• 3.° Identificación del latido cardiaco embrionario.

• 4.° Estimación de la edad de gestación.

• 5.° Detección y medida de la TN.

• 6.° Observación de la morfología embrionaria.

• 7.° Identificar la existencia de patología uterina y de los anejos, ectópico, mola, etc.

Todos estos objetivos siguen vigentes, pero el 6.° punto estaba pendiente de desarrollar. Claro está que existen múltiples recomendaciones en la bibliografía sobre las estructuras anatómicas que deben ser visualizadas en esta edad gestacional, pero a falta de una guía consensuada, cada centro maneja sus propios protocolos.

El objetivo de este protocolo es aunar las recomendaciones de múltiples grupos que se ven recogidas en una guía práctica recientemente publicada por la International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology⁴ (ISUOG) para definir el contenido de la exploración ecográfica de 1.^er trimestre y que se correlaciona bien con la práctica habitual de la mayoría de nuestras unidades de ecografía. No se pretende con ello sustituir o modificar los protocolos de cada centro, sino establecer las referencias básicas, que ya han sido consensuadas en diferentes países que actualmente deben estar al alcance de todas las unidades de ecografía de nuestro medio.

Edad gestacional

De 11-13⁺⁶ semanas, que coincide con el tiempo de realización del cribado combinado. Aceptando que en general la visualización de la anatomía fetal es superior en la 13.^a que en la 11.^a semana y que empeora el rendimiento de la TN, se considera que a finales de la 12.^a semana es la edad gestacional óptima para realizar la ecografía de primer trimestre.

Vía de exploración

La vía de elección ha sido un tema controvertido durante varios años. Varios estudios han demostrado que la vía vaginal permite completar la exploración en un 15-20% de los casos en que se utilizaba de primera intención la vía abdominal^5,6. La vía vaginal es la de elección en las exploraciones ginecológicas y, aunque más incómoda, durante la gestación permite obtener mayor información, por lo que se aconseja la combinación de ambas para obtener la información más completa.

Tiempo asignado

Deber ser acorde con los objetivos de la exploración y/o los protocolos aprobados en cada hospital en cuanto al estudio de otros marcadores (hueso nasal, ductus venoso, regurgitación tricuspídea, Doppler de uterinas, etc.). Se considera que lo óptimo es disponer de 25 min^7,8 para completar la exploración. Por otra parte, debe ser realizada por especialistas con experiencia y formación adecuada, dotados de equipos ecográficos de suficiente resolución y con Doppler color. La organización del trabajo debe incluir la posibilidad de reprogramar nuevas ecografías en el momento que el criterio del especialista considere.

Seguridad de los ultrasonidos

En esta fase de desarrollo el feto es especialmente vulnerable y existen indicios en investigación animal, que pueden ocasionarse daños tisulares debido al efecto térmico de los ultrasonidos y más del Doppler, sea color, sea pulsado, especialmente cuando es aplicado a pequeñas regiones de interés. También hay evidencia de que el posible daño es proporcional al tiempo de exposición. Los aparatos de ultrasonidos están dotados de mecanismos para medir y limitar los efectos térmicos (ODS, MI, TI), siendo responsabilidad de los especialistas su correcta utilización. Los ultrasonidos deben considerarse como «seguros» para el feto y, aunque los estudios epidemiológicos son limitados, deberíamos tener presente que no existe el riesgo cero y la ausencia de evidencia de daño no es igual a la evidencia de ausencia de daño⁹. Es por ello que, entre las recomendaciones de la ISUOG, especialmente dirigidas al uso del Doppler se incluye la de utilizarlo el menor tiempo posible y solo cuando esté clínicamente indicado, aplicando el principio As Low As Reasonably Achievable (ALARA)¹⁰.

Guía para la exploración anatómica en el 1.^er trimestre

Cabeza

• 1.° Confirmar la integridad ósea en plano axial y si es posible, completar con coronal, descartando la presencia de defectos óseos o zonas de distorsión.

• 2.°. Integridad de la línea media (fisura interhemisférica y falx) y evaluación de los ventrículos laterales ocupados por los plexos coroideos: los hemisferios deben ser simétricos y estar separados por una línea media completa e ininterrumpida. Considerar que a esta edad gestacional la capa cerebral es muy delgada y los ventrículos laterales pueden dar la impresión de ser muy grandes y llenos de líquido, lo que no debe confundirse con una hidrocefalia (fig. 1)

  
  

  Figura 1.

  Integridad ósea. Integridad de la línea media. Ventrículos laterales ocupados por los plexos coroideos.

• 3.° Opcional: valoración de marcadores para el cribado de la espina bífida abierta: translucencia intracraneal (iv ventrículo), cisterna magna, visión de 4 líneas-3 espacios (anexo 1).

Cara

En ocasiones, es posible observar las órbitas con cristalinos y la integridad del labio superior (fig. 2). En el mismo corte sagital medio de la medición de la TN, se evalúan el perfil fetal y la presencia de hueso nasal. Todas estas estructuras no se consideran de obligada visualización y, en ausencia de anomalías obvias, el fallo para visualizarlas no justifica una nueva evaluación hasta la ecografía de la 20.ª semana.

Figura 2.

Órbitas con cristalinos. Normal apariencia del labio superior.

Cuello-nuca

• 1.° Medida de la TN (anexo 2).

• 2.° Identificar la presencia de otras colecciones líquidas, como higroma quístico o sacos linfáticos yugulares y comprobar la correcta alineación del cuello con el tronco.

Columna vertebral

Estudio en los 3 planos, sagital, coronal y axial, para evaluar la integridad y normal alineación vertebral, así como la normal continuidad de la piel que lo recubre (fig. 3). Dedicar especial atención al estudio del raquis en caso de antecedentes personales o familiares de defectos del tubo neural y siempre que el diámetro biparietal (DBP) se encuentre por debajo del 5 percentil (marcador de espina bífida abierta). En ausencia de anomalías obvias, el fallo para un correcto estudio del raquis no justifica una nueva evaluación hasta la ecografía de la 20.ª semana.

Figura 3.

Prestar atención a la alineación vertebral e integridad de la piel suprayacente.

Tórax

• 1.° Evaluar la presencia de campos pulmonares simétricos, de ecogenicidad homogénea y descartar la presencia de masas o colecciones líquidas (fig. 4).

  
  

  Figura 4.

  Campos pulmonares homogéneos y simétricos. Aorta descendente prevertebral. 4 cámaras simétricas. Tabique. Levocardia-levoápex. Confirmar alineación con estómago para definir situs.

• 2.° Confirmar la integridad del diafragma, especialmente que el estómago y el hígado se ubiquen en su normal localización intraabdominal.

Corazón

• 1.° Frecuencia cardiaca fetal normal y rítmica (120-160 lpm).

• 2.° Confirmar el situs visceral normal: corazón en el lado izquierdo del tórax con la punta dirigida a la izquierda (levocardia y levoápex) y en el mismo lado que el estómago (situado también a la izquierda).

• 3.° Se debe visualizar el corte de 4 cámaras (al menos 2 aurículas y 2 ventrículos simétricos y separados por un tabique) y la correcta orientación del eje cardiaco (fig. 4). Para algunos autores, es más rentable estudiar directamente el corazón que otros marcadores (p.ej. ductus venoso) y un corte anormal de 4 cámaras en el 1.^er trimestre sería el marcador único más sensible y específico de cardiopatía congénita¹¹. El ductus venoso en población de bajo riesgo y TN normal podría tener una baja sensibilidad como marcador de cardiopatía (19%)¹². Para otros autores, aumentaría las tasas de detección en un 11% respecto a usar solo la TN¹³.

También se debe identificar a las gestantes con riesgo de cardiopatía congénita de acuerdo con las indicaciones de ecocardiografía precoz a realizar entre las 14-16 semanas: antecedentes de cardiopatía, diabetes, exposición a teratógenos cardiacos (retinoides, litio, ácido valproico, carbamacepina, etc.), TN superior a 3,5 mm o mayor del 99 percentil entre otras (tabla 1).

Tabla 1.

Exploración anatómica fetal entre 11.^a y 13⁺⁶ semanas

Cabeza	Integridad ósea y de línea media. Ventrículos laterales. Plexos coroideos
Cara	Perfil. Hueso nasal. Órbitas con cristalinos. Labio superior
Cuello	Translucencia nucal. Excluir masas-colecciones líquidas
Columna	Integridad y alineación vertebral. Piel intacta
Tórax	Pulmones simétricos, descartar derrames y tumores. Diafragma íntegro
Corazón	Cuatro cámaras simétricas y ritmo regular. Ápex izquierdo. Situs
Abdomen	Estómago intraabdominal izquierdo. Riñones y vejiga
Pared	Inserción umbilical normal, con pared íntegra
Extremidades	3 segmentos de los 4 miembros: integridad, alineación, movilidad
Anejos	Ecoestructura placentaria. Cordón con 3 vasos

Modificado de ISUOG⁴.

Abdomen

A esta edad gestacional, el estómago y la vejiga urinaria son las 2 únicas estructuras «líquidas» que deben ser visualizadas en el abdomen fetal.

• 1.° El estómago debe ser visualizado y confirmada su normal posición en el abdomen superior izquierdo, alineado con el corazón (confirmar situs visceral).

• 2.° Debe visualizarse la vejiga urinaria, de localización central en el abdomen inferior. También suelen verse los riñones, en corte parasagital o axial y ayudados por la hipoecogenicidad de las pelvis (fig. 5). El fallo para visualizar ambos riñones, sobre todo en edades gestacionales muy precoces y en ausencia de anomalías obvias no justificaría ecografía antes de la 20.^a semana.

  
  

  Figura 5.

  Riñones y vejiga urinaria.

Pared abdominal

Confirmar la normal inserción del cordón en la pared abdominal. Siempre después de la 12.^a semana ya debe diferenciarse la hernia umbilical fisiológica de onfalocele-gastrosquisis (hasta la 12.^a semana es frecuente la hernia umbilical fisiológica) (fig. 6).

Figura 6.

Cordón umbilical a su entrada en la pared abdominal, confirmando que está íntegra. Con Doppler color pueden identificarse ambas arterias umbilicales en sentido caudal y perivesical.

Extremidades

• 1.° Deben visualizarse las 4 extremidades con sus 3 segmentos. Las falanges terminales de las manos ya pueden ser visibles y en la mayoría de los casos se identifica la mano abierta a lo largo de la exploración con mayor facilidad que en la gestación más avanzada (figs. 7 y 8).

  
  

  Figura 7.

  Integridad y alineación de miembro superior.
  
  

  Figura 8.

  Integridad y alineación de miembro inferior.

• 2.° Comprobar la normal alineación de los segmentos.

• 3.° Comprobar la normal movilidad de las extremidades.

Observar la cinética fetal general, aunque no es posible definir un patrón de movilidad normal, la escasa movilidad puede asociarse con diferentes estados patológicos como artrogriposis.

Genitales

Se considera opcional y se propone evaluar la orientación del tubérculo genital en el plano medio-sagital, sugiriendo sexo femenino «su continuación» con el plano sagital y sexo masculino si forma un ángulo próximo a los 90° con este. No obstante, la seguridad diagnóstica con propósitos clínicos no se considera suficiente a esta edad gestacional.

Cordón umbilical

• 1.° Visualización de su entrada en pared abdominal, estando esta íntegra.

• 2.° Descartar la presencia de quistes de cordón.

• 3.° Es posible ver el número de arterias con ayuda de Doppler, rodeando la vejiga urinaria, pero no se considera de obligada visualización.

Placenta

• 1.° Evaluar su ecoestructura; a descartar masas, formaciones quísticas o gran acúmulo de fluidos subcoriónicos, que precisarían de un seguimiento.

• 2.° Su localización es menos importante. La descripción en el informe se debe limitar a la orientación como de predominio anterior, fúndica o posterior, evitando el término de localización previa dado que en la mayor parte de los casos no se confirma con el avance de la gestación.

• 3.° En caso de cesárea previa, aunque pueden detectarse signos de acretismo como pérdida del halo hipoecogénico retroplacentario normal entre decidua y miometrio, adelgazamiento extremo del miometrio, presencia de múltiples lagos venosos placentarios e hipervascularización de la vejiga y serosa uterina su valoración a esta edad gestacional es confusa.

Biometría

• 1.° La de elección es la medida del LCR (longitud cráneo-rabadilla, CRL o LCC). Se obtiene en el plano sagital medio, con el feto en posición horizontal en la pantalla, de modo que forme un ángulo de 90° con el haz de ultrasonidos y en posición neutra (ni flexionado, ni hiperextendido). Los polos craneal y caudal deben estar bien definidos, se magnifica la imagen y se colocan los calipers en ellos (fig. 9).

  
  

  Figura 9.

  Medida del LCR. Plano sagital. Feto horizontal. Posición neutra. Polos craneal y caudal bien definidos.

• 2.° Puede utilizarse la medida del DBP, aunque más con intención de cribado de DTN. Es de destacar la importancia de la ecografía de primer trimestre para la adecuada estimación de la edad gestacional. El LCR es el parámetro más sensible, con un margen de 5 días de precisión sobre la fecha de concepción en el 95% de los casos. Por encima de los 84 mm de LCR, la circunferencia cefálica es ligeramente más precisa que el DBP y, aunque también existen nomogramas de referencia para longitud femoral y circunferencia abdominal, su medición no se considera como rutinaria en el 1.^er trimestre. En caso de discordancia entre la edad gestacional por última regla referida por la paciente y la obtenida por LCR, debe determinarse una nueva FUR de referencia (o FPP corregida), reasignando la del LCR a utilizar durante toda la gestación para identificar las alteraciones del crecimiento y las gestaciones cronológicamente erróneas.

Medida de la translucencia nucal

Dado el impacto de la TN en el cribado combinado y como marcador de otras patologías, es preceptivo en todos los casos obtener el plano óptimo y seguir todas las recomendaciones de la Fetal Medicine Foundation para una correcta medida (anexo 2) (fig. 10).

Figura 10.

Plano de medida de la TN. Valoración del perfil fetal y hueso nasal.

Otros marcadores

La obtención de otros marcadores se considera opcional y se hará o no de acuerdo con los protocolos de cada centro: hueso nasal, ductus venoso, regurgitación tricuspídea, Doppler de arterias uterinas, etc.

Patología uterina y de los anejos

Debe descartarse patología uterina (útero septo, útero bicorne, miomas, etc.), así como la presencia de masas anexiales.

Gestación múltiple

Es imprescindible determinar la corionicidad y la amnionicidad en función de la inserción placentaria (signo lambda o signo T) (figs. 11 y 12), el grosor de la membrana interfetal, la localización de las inserciones funiculares y el sexo fetal, dado que de ello depende la planificación de los controles sucesivos y la información a transmitir a los padres de las potenciales complicaciones de cada tipo de embarazo gemelar.

Figura 11.

Gemelar. Signo λ: prolongación del tejido placentario hacia la base de la membrana intergemelar. Membrana gruesa.

Figura 12.

Gemelar. Signo T: la membrana intergemelar se inserta en forma de T, no hay tejido placentario en la inserción. Membrana fina.

La falta de estos datos en el informe hace que la ecografía sea considerada como incompleta.

Informe de la exploración

Debe emitirse un informe de la exploración donde queden reflejados los diferentes parámetros citados en este protocolo.

Consentimiento informado

Es muy aconsejable que la gestante y su pareja conozcan los objetivos y las expectativas de la ecografía de primer trimestre y así lo manifiesten en el documento de consentimiento informado. Puede utilizarse un documento único para todas las ecografías a realizar durante la gestación, incluidas todas aquellas que se planteen a criterio del equipo médico, adicionales a las consideradas de cribado realizadas en cada trimestre.

Archivo de imágenes

En todos los casos es aconsejable adjuntar al informe una selección de las imágenes más representativas de la ecografía correctamente identificadas con los datos de filiación (nombre y número de historia) de la gestante y la fecha. Es importante documentar la LCR, la TN y los cortes básicos normales o patológicos de cada feto. En la gestación múltiple, la imagen de la corionicidad y amnionicidad. Se aceptan válidos cualquiera de los soportes disponibles, impresión en papel, formato comprimido en jpg, clips de vídeo. Asimismo debe cuidarse el archivo en formato DICOM, siempre que sea posible en sistema PACS.

Se reconoce que el seguimiento de un protocolo de exploración mejora las tasas de detección de anomalías, aunque el rendimiento de la ecografía del 1.^er trimestre dependerá, entre otros factores, de la expresividad de la malformación, edad gestacional de aparición (algunas son de manifestación tardía), órgano o sistema, calidad del equipo, experiencia del examinador, etc. Datos disponibles muestran que las tasas de detección de anomalías estructurales mayores en población general, pueden oscilar entre 29-49%^14,15.

Podría ser que, en algunas ocasiones, por diferentes motivos, no sea posible obtener la adecuada evaluación de alguna de las estructuras listadas en este protocolo. En estos casos se recomienda programar una nueva exploración dentro del plazo de las 11-13⁺⁶ semanas.