Evaluar los resultados quirúrgicos de pacientes con prolapso de cúpula vaginal operadas mediante técnica de Richter (colpofijación al ligamento sacroespinoso). El objetivo principal del estudio fue valorar los resultados a largo plazo de la intervención mediante parámetros subjetivos y objetivos (grado de satisfacción de las pacientes y ausencia de prolapso de cúpula en la revisión postoperatoria, respectivamente).
Material y métodosEstudio descriptivo mediante revisión retrospectiva de 46 pacientes intervenidas mediante técnica de Richter en nuestro hospital. Realización de anamnesis y exploración física. Revisión bibliográfica de los tratamientos del prolapso de cúpula.
ResultadosLos resultados obtenidos del control postoperatorio a largo plazo (hasta 18 años de seguimiento) son ausencia de prolapso de cúpula en el 91,17% con muy pocas complicaciones, cistocele en el 19,35% y rectocele en el 3,22%. El grado de satisfacción subjetivo, valorado mediante anamnesis, fue del 100% (curación 85,29% y mejoría 14,71%).
ConclusiónLa técnica de Richter parece tener buenos resultados subjetiva y objetivamente (resultados clínicamente relevantes), por lo que puede considerarse una técnica eficiente en nuestro medio.
To evaluate the surgical results of patients with vaginal vault prolapse who underwent Richter's procedure (vaginal sacrospinous colpopexy). The main purpose of this study was to evaluate the success of the surgery, both subjectively (patient satisfaction) and objectively (absence of vault prolapse in long-term postsurgical follow-up).
Material and methodsA descriptive study was conducted through a retrospective review of the medical records of 46 patients who underwent Richter surgery in our hospital, followed by medical history and physical examination. A literature review was conducted of procedures for vault prolapse.
ResultsThe results observed in the long-term postsurgical follow-up (up to 18 years of follow-up) were as follows: no vaginal vault prolapse in 91.17% and few complications, cystocele in 9.35% and rectocele in 3.22%. The degree of subjective satisfaction evaluated through the medical history was 100% (cure in 85.29% and improvement in 14.71%).
ConclusionThe Richter procedure seems to produce excellent subjective and objective (clinically relevant) results and can therefore be considered an efficient technique in our environment.
El prolapso de cúpula vaginal constituye un reto para los uroginecólogos, ya que supone una recidiva de una cirugía previa. La incidencia de prolapso de cúpula vaginal posthisterectomía que requiere intervención quirúrgica es de 36 por 10.000 personas/año1. El riesgo de que ocurra aumenta con los años tras la histerectomía y es mayor si la histerectomía inicial se realizó a consecuencia de prolapso de órganos pélvicos1–3. Existen varias posibilidades de tratamiento: desde manejo conservador con pesarios hasta técnicas quirúrgicas. Hay distintas posibilidades quirúrgicas. Por vía vaginal se puede realizar: Richter o colpofijación al ligamento sacroespinoso (CLS) uni- o bilateral4,5, fijación a la fascia iliococcígea o al ligamento uterosacro o usar técnicas con mallas vía vaginal, además de técnicas obliterativas como la cleisis vaginal. Por vía abdominal se puede realizar colposacrofijación laparotómica, laparoscópica o robótica. La bibliografía al respecto es controvertida, y es difícil establecer cuál es la mejor opción quirúrgica para las pacientes con esta dolencia.
La dificultad para establecer cuál de las técnicas quirúrgicas mencionadas es mejor que las demás se debe:
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Al bajo número de prolapsos de cúpula tras histerectomías que requieran tratamiento quirúrgico (hay algunos artículos que incluyen gran número de casos6, pero incluyen procedimientos profilácticos realizados en el mismo acto quirúrgico que la histerectomía vaginal).
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A que los resultados no son comparables si la técnica no se ha realizado por cirujanos expertos.
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A la falta de resultados a largo plazo (más de 15 años) con algunos de estos procedimientos, como las mallas quirúrgicas, que son de relativamente reciente aparición.
Debido a que las mallas, tanto vía vaginal como abdominal son más caras, y después de la alerta de la Food and Drug Administration sobre las complicaciones de las mallas vaginales, nos planteamos si el procedimiento clásico vaginal podría jugar un papel relevante de nuevo7, ya que la vía abdominal, especialmente la laparoscópica, es más compleja. Antes de introducir otras técnicas quirúrgicas (más modernas y caras), quisimos evaluar nuestros resultados, ya que necesitamos una justificación para el cambio.
Hemos realizado este estudio con el fin de analizar los resultados quirúrgicos de las pacientes operadas mediante la colpofijación al ligamento sacroespinoso unilateral (técnica de Richter) en nuestro hospital (tiempo de seguimento máximo de 18 años). El objetivo principal fue valorar el éxito de la cirugía tanto subjetiva (grado de satisfacción de las pacientes) como objetivamente (ausencia de prolapso de cúpula en la revisión posquirúrgica). Los objetivos secundarios fueron ver el impacto que esta cirugía había tenido sobre la función urinaria (incontinencia urinaria), función intestinal (estreñimiento), así como analizar el tiempo operatorio, el tiempo de ingreso hospitalario y las complicaciones. Nuestra hipótesis es que es una buena técnica en términos de satisfacción del paciente.
Material y métodosEl estudio diseñado fue descriptivo, de una serie de casos. Para realizarlo, recopilamos de manera retrospectiva las historias clínicas de las pacientes programadas para ser intervenidas quirúrgicamente por prolapso de cúpula vaginal desde 1997 hasta 2014 en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia (España). El único criterio de inclusión fue que se hubiera realizado la técnica quirúrgica Richter o CLS, sin ningún criterio de exclusión. El estudio ha seguido los protocolos establecidos por el hospital para acceder a los datos de las historias clínicas para realizar este tipo de publicación con finalidad de investigación. Se requirió aprobación verbal o por escrito para realizar la encuesta y actualizar la exploración física. El diseño del estudio se resume en la figura 1. La técnica de Richter o CLS se realizó siempre por los mismos cirujanos unilateralmente, en el lado derecho, utilizando 2 suturas sin instrumentos adicionales para la fijación de la cúpula: una sutura de poliglactin 910 (reabsorbible) y una sutura de polipropileno (no reabsorbible). En los casos con cistocele o rectocele concomitante también se añadió la correspondiente plastia anterior o posterior. En todos los casos se emplearon antibióticos profilácticos intravenosos pre- y posquirúrgicos (2 g de amoxicilina y ácido clavulánico), así como medidas profilácticas del tromboembolismo mediante (enoxaparin sodium 0,5mg/kg/24h) por vía subcutánea.
La primera etapa del estudio consistió en la revisión de las historias clínicas, durante la cual se extrajeron los siguientes datos:
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Datos demográficos: teléfono de contacto, edad, paridad, tabaquismo, tipo de histerectomía previa (histerectomía abdominal o vaginal).
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Datos prequirúrgicos: exploración física prequirúrgica (clasificación de Baden-Walker), incontinencia urinaria prequirúrgica (valorado mediante clínica y urodinamia).
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Datos quirúrgicos: tipo de intervención quirúrgica, tiempo operatorio, tiempo de hospitalización.
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Datos posquirúrgicos: exploración física posquirúrgica, clínica posquirúrgica, complicaciones, recidivas.
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Datos temporales: tiempo desde la histerectomía previa hasta la realización del Richter, tiempo transcurrido desde el Richter hasta la actualidad, tiempo hasta la revisión actual.
En una segunda etapa, se procedió a realizar una encuesta telefónica a las pacientes del estudio para obtener información actual sobre su estado y su grado de satisfacción. En la figura 2 se muestra el cuestionario que se aplicó.
La tercera etapa del estudio consistió en actualizar la exploración, a las pacientes que accedieron, en la consulta de suelo pélvico de nuestro hospital. De esta manera obtuvimos información objetiva a largo plazo.
El análisis estadístico empleado fue descriptivo y consistió en el cálculo de media aritmética y desviación estándar para las variables cuantitativas, y porcentaje y proporción para las variables cualitativas.
ResultadosObtuvimos un total de 58 historias clínicas, de las cuales realmente se intervino a 46 mujeres mediante la técnica Richter o CLS. En el caso de las 12 restantes, se realizaron otras técnicas: una colposacropexia vía laparotómica, 4 plastias vaginales, una colpectomía, una histerectomía vaginal, 3 traquelectomías, una cleisis y otra en la que no se realizó ninguna intervención.
De los datos demográficos, cabe destacar que la edad media de nuestras pacientes en el momento de la intervención fue de 58,98±10,24 años. El resto de las características de las pacientes incluidas se muestra en la tabla 1. El tiempo medio transcurrido desde la histerectomía hasta la operación por prolapso de cúpula vaginal fue 12,02±9,97 años. El tiempo medio transcurrido desde la CLS hasta la inclusión en el estudio ha sido de 10,6±4,3 años (0,5-18 años).
Características de las 46 pacientes que fueron tratadas mediante intervención de Richter (clasificación según Baden-Walker)
| Edad (años), media±DE (rango) | 58,98±10,24 (37-79) |
| Paridad, n (%) | |
| Ningún parto vaginal | 2 (4,3) |
| Uno o 2 partos vaginales | 17 (37) |
| Tres partos vaginales | 14 (30,4) |
| Más de 3 partos vaginales | 13 (28,3) |
| Tipo de histerectomía, n (%) | |
| Abdominal | 19 (41,3) |
| Vaginal | 27 (58,7) |
| Incontinencia urinaria, n (%) | 14 (31,8) |
| Sintomática (referida por la paciente) | 7 (50) |
| Demostrada por estudio urodinámico | 6 (42,9) |
| Incontinencia oculta | 1 (7,1) |
| Exploración física antes de cirugía de CLS | N (%) |
| Prolapso de cúpula | 46 (100) |
| Cistocele I | 3 (6,5) |
| Cistocele II | 11 (23,9) |
| Cistocele III | 17 (37,0) |
| Cistocele IV | 2 (4,3) |
| Rectocele | 15 (32,6) |
| Prolapso de cérvix restante | 2 (4,3) |
En cuanto a la exploración prequirúrgica, todas las pacientes presentaban, al menos, prolapso de cúpula grado iii o iv. El resto de los datos relevantes de la exploración se muestran en la tabla 1.
Con respecto a la encuesta telefónica, de las 46 pacientes intervenidas de Richter, hemos logrado contactar y realizar encuesta telefónica a 34 de ellas. En cuanto al grado de satisfacción subjetivo, el 85,29% (29/34) se consideraron curadas y el resto consideraron haber obtenido una mejoría con respecto a su situación previa. Ninguna de ellas dijo estar igual o peor. Los resultados del resto de los ítems encuestados se muestran en la tabla 2.
En la revisión posquirúrgica actualizada encontramos ausencia de prolapso de cúpula vaginal en el 91,17% (31/34), con una baja incidencia de eventos adversos, que fueron un hematoma de cúpula, una recidiva que precisó reintervención mediante un nuevo Richter y una necesidad de transfusión sanguínea en una paciente. El tiempo medio de intervención quirúrgica fue de 83±25,5 min. El resto de los resultados se pueden consultar en la tabla 3. En cuanto a la incontinencia de orina posquirúrgica, la presentaban el 21,51% de las pacientes con respecto al 31,77% previamente a la cirugía.
DiscusiónLa tasa de éxitos del Richter o CLS varía en un amplio rango (8-97%) según una revisión realizada por Swe8: la tasa de recidiva del prolapso de cúpula tras esta técnica está entre el 2 y el 19%. Este amplio rango probablemente tenga relación con la experiencia del cirujano5.
Benson9 informó de 5 recidivas de 48 prolapsos de cúpula; Maher10, de 8 casos de fracasos y Halaska11 de 13 casos de recidiva de prolapso de cúpula. Nuestros resultados obtenidos a largo plazo tras la revisión son satisfactorios: ausencia de prolapso de cúpula en el 91,17% (31/34). El porcentaje de recidivas en el compartimento anterior encontrado oscila entre el 6 y el 29%8–10,12–19. Nuestros resultados fueron cistocele en un 9,35% (6/31) y rectocele en un 3,22% (1/31). Debemos subrayar que en algunos casos la exploracion prequirúrgica no fue correcta y, por eso, el procedimiento quirúrgico fue modificado tras la exploración bajo analgesia. La mayoría (44/46) tenía cistocele asociado y 15/46 de ellas tenían rectocele. En el estudio de Maher10, 33 de las 48 tuvieron cistocele y 35 de 48, rectocele. Queremos destacar que, aunque nuestras pacientes tenían una mayor tasa de cistoceles que de rectoceles, los resultados fueron muy buenos. En la bibliografía hay un debate actual acerca de si el Richter o CLS incrementa la incidencia de cistocele debido a la modificacion del eje vaginal10,20,21. Un estudio retrospectivo de cohortes no encontró una incidencia más alta de cistocele tras el Richter o CLS22. Un enfoque prudente podría ser incluir la corrección del compartimento anterior en las pacientes con defecto apical y anterior combinados, como se hizo en nuestra serie de casos con buenos resultados.
El grado de satisfacción subjetiva según la encuesta telefónica fue del 100% (85,29% de satisfacción total y 14,71% de mejoría). En el estudio de Maher10 la satisfacción subjetiva fue del 81% y en el de Benson9 fue del 67%. En la revisión realizada por Beer23 (la mayoría de estudios observacionales), la tasa de curación subjetiva estuvo entre el 70 y el 98% y la tasa de curación objetiva estuvo entre el 67 y el 97%.
No se han comunicado diferencias en la tasa de éxito del procedimiento si se realiza de forma uni- o bilateral24,25, ni tampoco para la modificación de Michigan26,27, donde la vagina se fija con 4 suturas anteriores y posteriores, aunque el procedimiento clásico solo la fija en la parte más prolapsada de la vagina. La tasa de éxito es probable que dependa de la experiencia del cirujano6.
El número de complicaciones es muy variable: incluso se han comunicado 2 muertes en una serie de 1.080 operaciones8. En nuestra serie, encontramos escaso número de complicaciones en comparación con la bibliografía: Maher10 comunicó un caso de transfusión, una cistostomía, un hematoma rectovaginal y una paciente con dolor vaginal. Halaska11 comunicó un caso de lesión vesical, 6 pacientes con sangrado importante, 5 con infecciones del tracto urinario. El número de complicaciones encontradas por Beer23 es mayor, incluyendo daño de nervios pudendos, que no encontramos en nuestra serie.
El efecto del Richter o CLS sobre la función sexual no ha sido investigado en profundidad, probablemente porque muchas pacientes no eran sexualmente activas antes de la cirugía. El porcentaje de casos comunicados de dispareunia en una revisión23 estuvo entre el 3 y el 10%. Nuestra tasa de dispareunia fue del 7,7%. Halaska11 encontró que, en las pacientes operadas mediante CLS, la calidad de vida sexual a los 12 meses era mejor comparada con el grupo en el que se realizó cirugía vaginal con mallas. Lopes28 observó que la disfunción sexual fue mayor en el grupo con malla de polipropileno que en el de la CLS clásica.
Aunque no se incorporaron técnicas antiincontinencia, en los casos en los que se objetivó incontinencia previa, se encontró mejoría en la revisión posquirúrgica y no hubo casos de incontinencia urinaria de novo.
En nuestra serie el tiempo medio desde la histerectomía previa hasta el Richter fue de 12,02±9,97 años. El tiempo quirúrgico medio fue de 82,78 min. Este resultado es ligeramente superior comparado con la bibliografía (Maher10 76±42 min; Halaska11 65 (35-166 min). Esto puede deberse a que se realizó la técnica clásica sin instrumentos facilitadores: solo la valva de Breky para exposición del ligamento sacroespinoso y que los puntos fueron dados con portaagujas y suturas estándares.
Encontramos algunas limitaciones en nuestro estudio, sobre todo, debido a la falta de información en las historias, y a la falta de homogeneidad en el manejo clínico pre- y posquirúrgico. Dado que no se emplearon cuestionarios de calidad de vida de rutina en las consultas, telefoneamos a las pacientes y les pasamos la encuesta de satisfacción invitándolas a revisarlas de nuevo (tabla 2). Telefoneamos a las 46, aunque pudimos contactar con 34 por varias razones (demencia, pérdida auditiva, cambio de número de teléfono y dirección).
Las fortalezas del estudio son que hemos conseguido una buena serie de casos similar a otros estudios citados. Nuestra muestra fue de 46 pacientes: la de Maher10 48; la de Benson9 42 y la de Halaska11 fue de 83. La edad media también fue similar. Hay otros artículos que incluyen un gran número de casos6, pero incluyen procedimientos preventivos realizados concomitantemente a la histerectomía vaginal.
Además, el tiempo máximo de revisión posterior al procedimiento (18 años) es el mayor tiempo de seguimiento comunicado, en nuestro conocimiento. Queremos subrayar nuestros buenos resultados comparándolos con los de Aigmueller29, que realizó un seguimiento entre 2 y 15 años tras la cirugía y encontró un 16% de pacientes con recidivas sintomáticas. Aksakal30 encontró una tasa de éxito del 94,28% tras 7 años, con una muestra de 35 casos.
Los ensayos clínicos que comparan la colposacropexia con el Richter9,10 o CLS no encontraron diferencias significativas en la tasa de recidiva subjetiva de prolapso ni en la recuperación posquirúrgica, y la colposacropexia mostró mayor tiempo quirúrgico, recidiva a más largo plazo y mayor costo. Si comparamos con las mallas vaginales11, aunque el Richter o CLS tuvo mayor tasa de recidivas anatómicas, no hubo diferencias en los resultados funcionales. Faltan más estudios, especialmente ensayos clínicos aleatorizados, para comparar resultados a largo plazo entre esta técnicas y las mallas vaginales o abdominales (vía laparoscópica y robótica). Tras este estudio, con buenos resultados a largo plazo, creemos que esta técnica debería continuar teniéndose en cuenta, ya que es la más eficiente comparada con las prótesis vía vaginal o abdominal.
ConclusiónNuestro estudio comunica la serie con mayor tiempo de seguimiento de pacientes operadas mediante la CLS clásica. Con cirujanos expertos y añadiendo otras técnicas para corregir defectos en otros compartimentos (anterior o posterior) tiene excelentes resultados tanto objetiva como subjetivamente, con muy pocas complicaciones.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses, financieros o de otro tipo, declarados por ninguno de los autores.
Al Dr. Lorenzo Abad y al Dr. Juan José Parrilla, cirujanos de estas pacientes. Y a Michelle Benito por la traducción del texto en inglés.