La rotura uterina es una complicación obstétrica cuyas consecuencias pueden ser graves. Se diagnostica principalmente antes o durante el trabajo de parto en mujeres con antecedente de cesárea y es necesaria una extracción rápida del feto. Sin embargo, pocos casos de dehiscencia uterina son diagnosticados en el posparto. Presentamos el caso de una paciente con útero cicatrizado, que consulta por metrorragia 27 días después de parto por vía vaginal, en la que se diagnosticó una dehiscencia uterina con consecuente histerectomía abdominal a través de una incisión de Pfannenstiel.
Por medio de este caso, se evaluarán los signos y síntomas para el diagnóstico temprano de una dehiscencia, permitiendo así proporcionar el tratamiento más conservador posible.
Uterine rupture is an uncommon but potentially devastating maternal and obstetric complication that is usually diagnosed in women with a prior caesarean delivery before or during labour, leading to an emergency foetal extraction. However, there are very few reports of uterine rupture diagnosed in the postpartum period.
We report the case of a patient with a scarred uterus who presenting with metrorrhagia 27 days after a vaginal delivery. A diagnosis of uterine dehiscence was made, requiring an abdominal hysterectomy through Pfannenstiel incision. Through this case, we highlight the symptoms and signs to establish an early diagnosis, which allow provision of the most conservative treatment possible.
La rotura uterina (RU) es la complicación más grave del parto vaginal ante la presencia de una cicatriz uterina previa, debido a su elevada tasa de morbimortalidad fetal y maternal. La rotura completa se define como la disrupción de todas las capas de la pared uterina mientras que el peritoneo visceral permanece intacto en la rotura incompleta.
La incidencia de rotura uterina oscila entre 0,5 y 3/10.000 partos en la población general. En caso de parto vaginal en gestante tras cesárea anterior, la incidencia oscila entre 0,2 y 0,8%1. En embarazo a término, el riesgo de RU con parto por vía vaginal en pacientes con antecedente de cesárea es de 0,78% mientras que el riesgo será del 0,22% en aquellas con cesárea electiva2.
Clásicamente, la RU se diagnostica en el preparto o durante el trabajo de parto. La dehiscencia es generalmente asintomática y de diagnóstico accidental en casos tales como durante una cesárea electiva3.
Es poco frecuente que la dehiscencia uterina sea sintomática fuera del contexto del parto y puede ser una causa de hemorragia posparto tardía4.
Presentamos el caso de una paciente en puerperio tardío posterior a parto vaginal quien presentó metrorragia durante el primer mes y cuyo diagnóstico de dehiscencia uterina fue establecido.
Descripción del casoPaciente de 31 años, secundigesta, 2 partos, en 27 días de puerperio tardío por parto vaginal quien acude al hospital por metrorragia y fiebre. La paciente no presentaba antecedentes personales ni familiares de interés y entre sus antecedentes ginecoobstétricos destaca una cesárea por placenta previa hace 2 años, sin complicaciones intra- o postoperatorias.
El secundo embarazo presentó una evolución dentro de la normalidad. A las 40 semanas de gestación presentó rotura de fuente. Dado que la paciente era portadora de Streptococcus grupo B, el parto fue inducido por oxitocina. La presencia de desaceleraciones tardías a dilatación completa motivó la instrumentación del parto por ventosa. Se recibió un recién nacido femenino, con peso de 3.010 gramos, Apgar 7-8-9, pH arterial 7,13 (lactatos 5,6), pH venoso 7,18 (lactatos 4,1). Se realizó un alumbramiento dirigido; la placenta apareció completa. La provocación requirió un total de 5 unidades de oxitocina y el trabajo de parto duró 2 horas y media. En puerperio inmediato, una hemorragia del alumbramiento estimada en 800ml de pérdidas secundaria a una atonía uterina requirió masaje uterino e inyección intramuscular de 0,2mg de methylergometrin. Posteriormente, la ecografía de control mostró vacuidad uterina. En el primer día posparto, la hemoglobina fue de 76 g/l. Dado que la paciente sentía mareos, se le administró dos concentrados de hematíes.
La paciente presentó una evolución favorable y fue dada de alta al quinto día posparto.
Veintisiete días después, la paciente acude a urgencias obstétricas por metrorragia acompañada de coágulos de sangre que se iniciaron en la víspera. Las pérdidas se estimaron en una compresa higiénica por hora. Además, la paciente presentó un pico febril de 37,9 grados. Al examen físico, presentaba ligero dolor a la palpación suprapúbica con un abdomen blando y compresible. La ecografía abdominal mostró una imagen intrauterina heterogénea con doppler color positivo que evocó presencia de fragmentos placentarios retenidos. Adicionalmente, una imagen heterogénea de 8×7cm compatible con un hematoma se encontró por delante del útero (fig. 1). Se administraron antibióticos por vía intravenosa (coamoxicillina) dadas las secreciones vaginales nauseabundas. Veinticuatro horas después, se practicó un legrado uterino para evacuar los fragmentos placentarios, donde se observó una dehiscencia en la pared anterior del útero. La laparoscopia confirmó la existencia de un hematoma entre el útero y la vejiga así como también la dehiscencia uterina (fig. 2). El hematoma infectado fue drenado. Se observaron grandes áreas de necrosis sobre la pared anterior del útero y fue necesaria una conversión a laparotomía exploratoria por medio de una incisión de Pfannestiel (fig. 3). El desbridamiento fue importante, el cierre de la pared uterina no fue posible y se debió practicar una histerectomía total. El curso postoperatorio fue sin complicaciones. La paciente regresó a su casa 5 días después de la cirugía.
La RU es una grave complicación obstétrica cuyas consecuencias fetales y maternas pueden ser fatales. Por eso, el diagnóstico y las acciones que de ello se desprenden deben hacerse rápidamente.
Los principales factores de riesgo de rotura de la cicatriz uterina son un útero con múltiples cicatrices; el tipo de cicatriz, siendo la de mayor riesgo la cicatriz longitudinal; la inducción del trabajo y el modo de inducción. Este último puede producir una estimulación uterina excesiva. Se estima que el porcentaje de RU con oxitócica, PGE2 y PGE1 es de 1,1, 2 y 6% respectivamente. Otros factores incluyen partos cercanos o una historia de fiebre puerperal después de una cesárea. Por lo contrario, un parto vaginal después de una cesárea puede ser un factor protector. Una prolongación excesiva del parto con esfuerzos de expulsión y una extracción instrumental son también factores de riesgo1,5,6. En general, los signos y síntomas premonitorios de RU ocurren en preparto o durante el trabajo de parto. Se manifiestan por anomalías en la frecuencia cardiaca fetal, dolor abdominal, shock hemodinámico o secreciones vaginales sanguinolentas7. El descubrimiento de una dehiscencia uterina muchos días después de un parto vaginal es muy raro y hay muy pocos casos descritos en la literatura. Generalmente, los síntomas aparecen durante las primeras horas o primeros días y el diagnóstico es rápidamente establecido. Este hallazgo se aplica tanto para las RU en pacientes que tuvieron un parto vaginal tras cesárea como en úteros sin cicatriz6,8–13. Los casos publicados de RU poscesárea se diagnostican a menudo de manera tardía y son en realidad dehiscencia de la cicatriz. En este tipo de casos, el concepto de infección (corioamnionitis, endometritis) recurrente es frecuente14–16. Debido al rápido incremento en el índice de cesáreas, el número de casos de RU también se verá aumentado. Por ende, algunos autores aconsejan una revisión de la cicatriz sistemáticamente en pacientes con factores de riesgo. Sin embargo, esta práctica es una importante fuente de infección y es más prudente limitar este gesto únicamente a pacientes sintomáticas5. En nuestro caso, la atonía uterina y la hemorragia del alumbramiento consiguiente fueron sin duda signos de advertencia para que una revisión hubiese sido necesaria. Pasado un tiempo tras el parto, la ecografía es una herramienta ideal en el diagnóstico de RU, dado que permite visualizar la presencia de un hematoma intra- o extraperitoneal. Aunque el sitio de rotura raramente se ve, la combinación de signos ecográficos asociados a la clínica son muy sugestivos para diagnosticar esta patología. En caso de que la ecografía no sea suficiente para establecer el diagnóstico correcto, la escanografía y la resonancia magnética pueden ser alternativas9. En este caso, la hemorragia posparto tardía, que fue causada ya sea por la presencia de retención de fragmentos placentarios o por la dehiscencia uterina o por la combinación de ambas, nos llevó a diagnosticar una RU a casi un mes en el posparto.
Este caso demuestra la importancia de una mayor vigilancia en pacientes con antecedente de cesárea que desean dar a luz por vía vaginal. Una revisión sistemática durante el posparto en pacientes con útero cicatrizado por cesárea anterior con posterior parto vaginal no está soportada por la literatura. En estas situaciones el diagnóstico es ante todo clínico. Cualquier sospecha de rotura requiere una evaluación extensiva que permita diagnosticar tempranamente la patología y prevenir, como en nuestro caso, una intervención quirúrgica radical.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.