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Carta clínica
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Disponible online el 24 de Marzo de 2022
Tubercúlides papulonecróticas y eritema indurado: aparición secuencial de 2 tubercúlides en un mismo paciente
Papulonecrotic tuberculid and erythema induratum: sequential appearance of two tuberculids in the same patient
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Noelia Moreiras Ariasa,
Autor para correspondencia
noeliama93@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Gabriela Pita da Veigab, Carlos Alistec, Dolores Sánchez-Aguilara
a Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña, España
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Tabla 1. Casos publicados de coexistencia de tubercúlides papulonecróticas y eritema indurado
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Introducción

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), aún hoy, es considerada todavía un problema de primer nivel para la Organización Mundial de la Salud, ya que se encuentra entre las 10 principales causas de mortalidad mundial1. Desde el punto de vista dermatológico, los trastornos cutáneos asociados a esta infección son múltiples e infrecuentes. Las tubercúlides son manifestaciones cutáneas que se originan debido a una reacción de hipersensibilidad frente al bacilo tuberculoso en los individuos con buen nivel de inmunidad frente al mismo2.

Caso clínico

Un varón de 57 años consultaba por lesiones en los miembros inferiores de 3 meses de evolución. En la exploración física se revelaron pápulas de coloración rojo-violácea, algunas con necrosis central, dolorosas a la palpación, localizadas en el dorso y los laterales de ambos pies (fig. 1A). No asociaba fiebre ni otra sintomatología sistémica. El paciente recibía únicamente tratamiento antihipertensivo, sin cambios recientes en la medicación. Los estudios de laboratorio mostraron valores normales en el hemograma, la función renal, la función hepática, la proteinograma, los niveles de complemento y el sedimento urinario. Los anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y crioglobulinas resultaron negativos. Además, se realizó una radiografía de tórax que no mostró alteraciones. La prueba de liberación de interferón gamma (IGRA) resultó positiva. Una biopsia cutánea puso de manifiesto la presencia de vasculitis necrosante afectando a los vasos de pequeño calibre junto con un infiltrado inflamatorio mixto y ocasionales focos de hábito granulomatoso (fig. 1B). Además, se identificó ADN de M. tuberculosis mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) realizada en la muestra.

Figura 1.

Presentación clínica, hallazgos histológicos y evolución de las lesiones en los pies. A) Pápulas eritematosas con centro necrótico en el pie izquierdo. B) Vasculitis necrosante afectando los vasos de pequeño calibre e infiltrado inflamatorio mixto (HE 20x). C) Hiperpigmentación postinflamatoria tras 6 meses de tratamiento antituberculoso.

(0,41MB).

Cuatro semanas más tarde, el paciente desarrolló nuevas lesiones. Se identificaron nódulos eritematosos con collarete descamativo distribuidos de forma simétrica en ambas piernas (fig. 2A). El examen histológico de la biopsia reveló datos de paniculitis necrosante con patrón de distribución mixto (fig. 2B). Las tinciones con ácido peryódico de Schiff y de Ziehl-Neelsen no demostraron la presencia de microorganismos. Los cultivos fueron negativos pero, una vez más, se detectó material genético de micobacterias mediante PCR.

Figura 2.

Presentación clínica, hallazgos histológicos y evolución de las lesiones en las piernas. A) Nódulos eritematosos con collarete descamativo en los miembros inferiores. B) Paniculitis necrosante con afectación lobulillar y septal además de infiltrado inflamatorio mixto con predominio linfohistiocitario. C) Hiperpigmentación postinflamatoria tras 6 meses de tratamiento antituberculoso.

(0,28MB).

En conjunto, estos hallazgos fueron interpretados como tubercúlides papulonecróticas seguidas de eritema indurado en un paciente sin evidencia de otro foco de enfermedad tuberculosa. Se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina y piracinamida durante 2 meses, seguido de un ciclo de 4 meses de isoniacida asociada a rifampicina. Tras completar el tratamiento se observó la resolución completa de las lesiones con hiperpigmentación residual (figs. 1C y 2C), sin recurrencias en los meses posteriores.

Comentario

Las tubercúlides papulonecróticas (TPN), el eritema indurado (EI) y el liquen escrofuloso son las 3 entidades englobadas dentro del concepto de tubercúlide2. Las TPN se presentan como una erupción de pápulas de coloración rojo oscuro afectando las extremidades, los glúteos y la región facial. Los hallazgos histopatológicos típicos incluyen necrosis dérmica, vasculitis e infiltración granulomatosa pobremente formada3,4. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con el prúrigo, la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda y la sífilis secundaria, entre otros2.

EI se caracteriza por nódulos subcutáneos dolorosos localizados con mayor frecuencia en la cara posterior de las piernas. En el examen anatomopatológico evidencia una paniculitis con un patrón lobulillar o mixto, infiltrado inflamatorio granulomatoso con áreas de necrosis grasa y ocasionales cambios vasculares3–5. El eritema nudoso, la poliarteritis nodosa y otras paniculitis deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial2.

En ambos casos, los cultivos microbiológicos de tejido afecto son negativos y las lesiones responden a tratamiento tuberculostático. El diagnóstico final se basa en la suma de las manifestaciones clínicas características, los hallazgos histológicos compatibles, los cultivos negativos, el descubrimiento de un foco extracutáneo de tuberculosis o bien un IGRA positivo y respuesta favorable al tratamiento antituberculoso2–8. La detección de material genético de M. tuberculosis refuerza el diagnóstico2. Aunque generalmente se presentan por separado, se han descrito casos aislados de la aparición simultánea de 2 tubercúlides. En particular, la asociación de tubercúlides papulonecróticas y el eritema indurado son las más descritas3–8. Se han publicado hasta la fecha 13 casos de coexistencia de tubercúlides papulonecróticas y eritema indurado cuyas características se resumen en la tabla 1.

Tabla 1.

Casos publicados de coexistencia de tubercúlides papulonecróticas y eritema indurado

Referencia  Número de casos  Edad  Sexo  Localización de las tubercúlides papulonecróticas  Localización del eritema indurado  Foco de tuberculosis asociado  Tratamiento  Respuesta 
Yoshikawa et al. (1985)143MExtremidadesExtremidades inferioresLinfadenitis tuberculosa cervical, linfadenopatía axilar y calcificaciones pulmonaresH + R 40 días (PNT)  Recurrencia del EI
H + R + P 30 días (EI) 
Wilkinson-Jones and Winkelman (1986)  11  Manos y pies  Pantorrillas  Radiografía de tórax normal  Combinado  Resolución rápida 
Lazarova et al. (1989)  61  Extremidades inferiores  Extremidades inferiores  Historia de perinotinis tuberculosa  Desconocido  Desconocido 
Milligan et al.3 (1989)  61  Dorso de los pies  Piernas  Calcificación en ápex de pulmón izquierdo  H + R + E 4 semanas, seguido de H + R 8 meses  Resolución completa 
Thomas et al. (1993)  59  Cara, extremidades superiores e inferiores, glúteos y pies  Región dorsal de extremidades inferiores  Linfadenopatía supraclavicular, hiliar, axilar y abdominal  Desconocido  Resolución rápida 
Roblin et al.5(1994)  31  Extremidades superiores e inferiores  Pantorrillas  Linfadenopatía paratraqueal derecha  H + R + P 6 meses  Resolución lenta 
Jordan et al. (1994)328  Extremidades superiores e inferiores  Extremidades inferiores  Linfadenopatías inguinales bilaterales y escrofuloderma  H + R + P 6 meses  Curación sin recurrencia 
25  Extremidades superiores e inferiores  Extremidades inferiores  No  H + R + P 6 meses  Curación sin recurrencia 
17  Cara, tronco, extremidades superiores e inferiores  Extremidades inferiores  Radiografía de tórax anormal  H + R + P 6 meses  Curación sin recurrencia 
Chuang et al.6 (1995)  32  Tronco, extremidades superiores e inferiores, y pies  Glúteo izquierdo, pantorrillas, pies  No  H + R + P 9 meses  Respuesta inicial rápida Recurrencia 
Moon et al.7(2012)  34  Extremidades superiores  Extremidades inferiores  Adenopatía cervicalRadiografía de tórax normalIGRA positivo  H + R 9 meses  Resolución completa 
Kim et al. (2013)  12  Glúteos, extremidades superiores e inferiores  Extremidades inferiores  Tuberculosis pulmonar  H + R + P + E 2 meses seguido de H + R 4 meses  Resolución completa 
Oon et al.8 (2016)  31  Extremidades superiores e inferiores  Extremidades inferiores  Radiografía de tórax normalMantoux positivo  Desconocido  Desconocida 
Nuestro caso(2021)  57  Pies  Extremidades inferiores  Radiografía de tórax normalIGRA positivo  H + R + P 2 meses seguido de I + R 4 meses  Curación sin recurrencia 

Adaptada y modificada de Kim et al.4 y Chuang et al.6.

E: etambutol; EI: eritema indurado; H: hombre; H: isoniacida; M: mujer; P: pirazinamida; PNT: tubercúlides papulonecróticas; R: rifampicina.

En 1997, Chuang et al., propusieron que estos 2 trastornos representaban un continuo morfológico, siendo las TPN el estadio inicial con la afectación de los vasos superficiales, progresando después a un daño más profundo en el EI6. La evolución de nuestro caso respalda esta teoría. Nuestro paciente presentó inicialmente TPN y desarrolló poco tiempo después EI, todo ello mientras se estaba completando el estudio y previo al inicio del tratamiento.

Las manifestaciones cutáneas asociadas a la tuberculosis suponen un verdadero reto para el dermatólogo en su práctica diaria, principalmente por su naturaleza variada y su carácter infrecuente. El presente caso de un paciente con aparición secuencial de tubercúlides papulonecróticas y eritema indurado, apoyan la hipótesis de que podría tratarse de 2 polos de un mismo continuo.

Responsabilidades éticas

Los autores confirman que han obtenido el consentimiento informado del paciente.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Bibliografía
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Global tuberculosis programme.
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P. Khadka, S. Koirala, J. Thapaliya.
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G.W. Kim, H.J. Park, H.S. Kim, H.W. Chin, S.H. Kim, H.C. Ko.
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D. Roblin, R. Kelly, M. Wansbrough-Jones, C. Harwood.
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H.H. Oon, W.S. Chong, C.C. Oh, T.W. Audrey, S.L. Joyce, S. Priya.
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Skinmed., 14 (2016), pp. 457-459
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