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Disponible online el 12 de Mayo de 2022
Caracterización de las manifestaciones cutáneas por infección de SARS-COV-2 en pacientes de América Latina
Characterization of skin manifestations due to SARS-COV-2 infection in Latin American patients
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Oscar Eduardo Guzmán-Mendozaa,
Autor para correspondencia
oscar.guzman2@u.icesi.edu.co

Autor para correspondencia.
, María Camila Garzón-Portillaa, Diego Fernando Echeverryb,c, William López Quinteroa
a Servicio de Dermatología, Fundación Valle del Lili - Universidad Icesi, Cali, Colombia
b Departamento de Ciencias Básicas Médicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Icesi, Cali, Colombia
c Departamento de Microbiología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia
Recibido 16 diciembre 2021. Aceptado 23 febrero 2022
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Resumen
Introducción

en 2019 surgió el SARS-CoV-2, causante de la pandemia por la COVID-19 que se extendió rápidamente alrededor del mundo; en casos graves, este puede desencadenar un síndrome de tormenta de citoquinas y conllevar a la muerte. Las manifestaciones cutáneas pueden asociarse a la expresión del receptor ACE2 en queratinocitos, estas se han descrito en la literatura de diversos países. La presente revisión busca documentar las presentaciones cutáneas que se han descrito en los pacientes con COVID-19 en América Latina.

Metodología

realizamos una búsqueda en 9 bases de datos de artículos en español, portugués e inglés, hasta el 10 de marzo del 2021, utilizando los términos: «Skin», «Cutaneous manifestations», «COVID 19», «SARS-CoV-2», asociándolos al nombre de los países latinoamericanos. Se obtuvieron los datos básicos de los pacientes incluidos, luego se creó una tabla en Microsoft Excel para analizar y comparar los datos.

Resultados

se identificaron 22 publicaciones de 9 países. Obtuvimos información de 92 pacientes, predominantemente de sexo femenino y edad promedio de 31,6 años. Fueron documentadas 99 lesiones dermatológicas, en orden de frecuencia correspondieron a erupciones cutáneas, habones, petequias-púrpura y pápulas. En 70 pacientes se describió el segmento corporal afectado, principalmente el tronco, los miembros inferiores y superiores. Encontramos 39 fotografías y 5 histopatologías. Los tratamientos más comunes fueron los corticoides, los antipalúdicos y el interferón recombinante.

Conclusiones

se observan diferencias en las manifestaciones cutáneas por la COVID-19, entre las publicaciones latinoamericanas en comparación a los demás países. Parece haber un patrón propio, donde predomina la erupción cutánea eritematosa con habones, mientras que la pseudo-perniosis fue menos representativa.

Palabras clave:
SARS-CoV-2
COVID-19
Piel
América Latina
Exantema
Perniosis
Abstract
Introduction

In 2019, the SARS-CoV-2 coronavirus emerged, producing COVID-19, which caused a pandemic that spread rapidly around the world; in severe cases, it can trigger cytokine storm syndrome and lead to death. Cutaneous manifestations can be associated with the expression of the ACE2 receptor in keratinocytes, these have been described in the literature from different countries. This review seeks to document the skin presentations that have been described in patients with COVID-19 in Latin America.

Methodology

We researched in nine databases for articles in Spanish, Portuguese and English, until March 10, 2021, using the terms: “Skin”, “Cutaneous manifestations”, “COVID-19”, “SARS-COV-2”, associating them with Latin American countries. Basic data was obtained from the patients, then a table was created in Microsoft Excel to analyze and compare this data.

Results

22 publications from nine countries were identified. We obtained information from 92 patients, predominantly female with an average age of 31.6 years. 99 dermatologic lesions were documented, in order of frequency: rash, wheals, petechiae-purpura and papules. In 70 patients the affected body segment was described, mainly the trunk, lower and upper limbs. We found 39 photographs and 5 histopathologies. The most indicated treatments were corticosteroids, antimalarials and recombinant interferon.

Conclusions

Differences can be observed in the description of cutaneous manifestations caused by COVID-19, between Latin American publications and the ones found in other countries. There seems to be a specific pattern with a predominance of erythematous rash with wheals, while pseudo-perniosis was less representative.

Keywords:
SARS-CoV-2
COVID-19
Skin
Latin America
Exanthema
Chilblains
Texto completo
Introducción

Los coronavirus de humanos (hCoV-229E, NL63, OC43, y HKU1) representan la segunda causa de resfriado común después del rinovirus, asociándose con sintomatología autolimitada en el tracto respiratorio superior1. En contraste, 3 nuevos coronavirus zoonóticos que comprometen el tracto respiratorio inferior y los otros órganos, han sido caracterizados en los últimos años: SARS-CoV, cuyo primer caso se documentó en 2002 en Foshan (China) alcanzando una mortalidad cercana al 10%, para el 2004 no hubo más registros de la infección; MERS-CoV se informó por primera vez en Jeddah (Arabia Saudita) en el 2012 con 35% de mortalidad y aún con casos esporádicos de infección en los países del medio oriente y el SARS-CoV-2, el cual emergió en diciembre de 2019 en Wuhan (China), ocasionando una pandemia que se extendió rápidamente, gracias a su alta infectividad (al compararse con los otros coronavirus zoonóticos), con una mortalidad global cercana al 3%2.

COVID-19, la enfermedad causada por el SARS-CoV-2, en individuos sintomáticos, se caracteriza por la presencia de fiebre, fatiga, tos, rinorrea, anosmia, ageusia, anorexia, linfopenia, diarrea, entre otros3. En casos graves, se asocia con neumonía intersticial con daño alveolar, que conlleva al síndrome agudo de dificultad respiratoria y a reacciones inflamatorias exageradas mediadas por el sistema inmune, como el síndrome de la tormenta de citoquinas, que puede conllevar a la muerte, principalmente en adultos mayores o personas con comorbilidades3. Un creciente número de informes de caso y revisiones de la literatura evidencian manifestaciones cutáneas posiblemente asociadas a la infección con este virus, incluyendo presentaciones clínicas urticariformes, lesiones maculopapulares, isquemia acral, piel purpúrica, erupción cutánea eritematosa y lesiones similares a la varicela, entre otros; siendo estos consistentemente comunicados en la literatura científica de Europa, China y Estados Unidos4,5.

La infección por SARS-CoV-2, se caracteriza por diferentes cambios en las variables bioquímicas, que llevan a un estado similar al de un síndrome de activación macrofágica (SAM), con una respuesta inmune hipercitoquinética y trombótica. En esta respuesta intervienen el receptor ACE-2 que permite la entrada del virus a las células epiteliales pulmonares, enterocitos, células endoteliales de venas, arterias y músculo liso arterial de múltiples órganos, entre ellos la piel3. En cuanto a la piel, se encontró que la expresión de ACE-2 es mayor en queratinocitos diferenciados y las células basales comparado con otras células, pero se ha detectado inmunorreactividad en las células de la capa basal de la epidermis, extendiéndose hasta los folículos pilosos, la glándula sebácea con su músculo liso y las glándulas ecrinas6,7. De hecho, en una de las comunicaciones de casos encontrados en Latinoamérica, describen el hallazgo de inmunohistoquímica positivo para la proteína spike en la biopsia de piel8.

Se han propuesto 2 tipos de fenómenos fisiopatológicos que podrían explicar las manifestaciones cutáneas de la infección por SARS-CoV-2. El primero consiste en el efecto vírico directo sobre queratinocitos3. El segundo, por la sobreexpresión de citoquinas, ya sea por un fenómeno similar al síndrome de activación macrofágica, el cual está relacionado con la isquemia acral, la gangrena, la púrpura retiforme y el livedo racemoso; o debido a la respuesta temprana del interferón tipo I, que por su función antiviral y por su capacidad de suprimir la tormenta de citoquinas proinflamatorias, evita llegar al síndrome de activación macrofágica, relacionándose así con lesiones similares a perniosis, que generalmente se presentan con un curso autoresolutivo y se asocian a la COVID-19 de menor gravedad3.

Los países latinoamericanos han sido fuertemente afectados por la carga de morbimortalidad por la COVID-19, y poco se ha documentado acerca de las manifestaciones cutáneas de la entidad en América Latina, de hecho, hasta marzo de 2021, no contábamos con estudios con muestras poblacionales como los que se han hecho en otros países5. El objetivo de la presente revisión es documentar las diferentes presentaciones cutáneas que se han encontrado en los pacientes infectados con SARS-CoV-2 en América Latina, a partir de una revisión narrativa, para contribuir en el campo de la dermatología asociada a COVID-19 de la región.

Metodología

Se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos PubMed, MEDLINE, Science Direct, LILACS, Scielo, Ovid, Google Academic, Scopus y Web of Science, de artículos publicados en los idiomas español, portugués e inglés, hasta el 10 de marzo del 2021, utilizando los siguientes términos DeCS/MeSH: «Skin», «Cutaneous manifestations», «COVID-19», «SARS-COV-2». Esta estrategia de búsqueda se ejecutó con cada uno de los nombres de los países de América Latina. Posteriormente, se recopilaron datos de los pacientes incluidos en los estudios correspondientes a: sexo, edad, manifestación cutánea, método del diagnóstico de la COVID-19, presencia/ausencia de fotografías y resultados de las enfermedades, así como el tratamiento instaurado. Esta información fue empleada para la creación de tablas como insumo para el análisis de datos, en el programa Microsoft Excel (Microsoft Inc.).

Resultados

A partir de la estrategia de búsqueda, se identificaron 22 publicaciones asociadas a los pacientes latinoamericanos con diagnóstico de COVID-19 y con manifestaciones dermatológicas, provenientes de 9 países distintos, con la observación de que algunas publicaciones incluyeron pacientes de varios países9. La mayoría de las publicaciones correspondieron a informes de caso (64%), series de casos (32%) y cohortes descriptivas (4%), los países de origen fueron en orden descendente: Brasil (8 publicaciones), México (6 publicaciones), Perú (4 publicaciones), Guatemala, Cuba, Chile, Argentina, República Dominicana y Bolivia (una publicación por país) 8,10–27.

A partir de estas referencias, se identificaron las manifestaciones cutáneas de 92 pacientes, en las que se encontró predominio del sexo femenino; sin embargo, este dato demográfico no se informó en 13 de los casos. La edad promedio fue de 31,6 años, con una mínima de 6 meses y una edad máxima de 92 años. La tabla completa se anexa como material suplementario8,10–27.

El total de lesiones dermatológicas descritas fue de 99, ya que el 14,1% de los pacientes presentaron más de una manifestación cutánea. Encontramos un amplio espectro de lesiones en la piel, con diversos tipos de erupción cutánea en el 44,4% de los pacientes, presentando un tipo de erupción cutánea eritematosa, papulo-vesicular y maculo-papular; por otra parte, el 20,2% de las lesiones fueron habones, el 5% petequias y púrpura, y el otro 5% correspondieron a pápulas. Adicionalmente, se describió la presencia de placas eritematosas y liquenificadas, eritema (acral y multiforme) así como lívedo reticularis, cada una de estas en el 4% de los pacientes. Dentro de otros hallazgos con menor frecuencia de descripción, podemos citar la seudo-perniosis, las pústulas, la equimosis y la banda roja en lúnula (fig. 1).

Figura 1.

Tipos de lesiones elementales identificadas dentro de las publicaciones revisadas y porcentajes asociados correspondientes a los pacientes latinoamericanos con la COVID-19.

(0,15MB).

Sobre la localización del segmento corporal afectado por las lesiones, se obtuvo información en 70 casos, en donde se encontró que la localización con mayor afectación fue el tronco en un 35,6%, siguiendo los miembros inferiores en un 22,9%, después los superiores con un 19,5%, alguna parte de la cabeza en un 9,1%, mientras que la presentación diseminada se encontró en el 12,6% restante (fig. 2). Los métodos para diagnosticar la infección por SARS-CoV-2 en las publicaciones analizadas incluyeron técnicas moleculares basadas en PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en el 65,2% de los pacientes, métodos inmunológicos se usaron en el 21,7%, y en el restante 13,1% de los casos no había claridad sobre el método usado por los investigadores.

Figura 2.

Localización de las lesiones cutáneas en los pacientes latinoamericanos con COVID-19 expresadas en porcentaje por áreas anatómicas según las publicaciones estudiadas.

(0,16MB).

Dentro de los 22 artículos incluidos, se publicaron 39 fotografías clínicas y se interpretaron 5 resultados de histopatología de piel donde se encuentran descripciones no específicas como espongiosis epidérmica19, micropústulas córneas27, dermatitis de interfase13, vasculitis leucocitoclástica y trombosis microvascular23. Solo en uno de los estudios se obtuvo un resultado de inmunohistoquímica positiva para la proteína Spike del SARS-CoV-2 en lesiones orales, asociado a trombosis microvascular8.

Los autores comunicaron el tratamiento planteado en 38 casos, para un total de 91 medicamentos indicados. Dentro de ellos, llama la atención, los múltiples esquemas instaurados para el manejo sintomático de estos pacientes, encontrando que el 19,8% correspondía a algún tipo de corticoide tópico o sistémico, entre los cuales estaban la dexametasona, metilprednisolona y betametasona, mientras el 15,4% fueron medicamentos antipalúdicos como cloroquina e hidroxicloroquina y dentro de los biológicos, se utilizó interferón recombinante en un 15,4%. Por otra parte, un 8,8% correspondió a antihistamínicos (loratadina), el 7,7% a antihelmínticos (ivermectina) y antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico), respectivamente, y en un porcentaje menor se indicaron analgésicos (acetaminofén, ibuprofeno), anticoagulantes y antibióticos, entre otros.

Discusión

Los resultados de este estudio muestran diferencias en la ocurrencia de las manifestaciones cutáneas de la COVID-19, entre las publicaciones encontradas de países latinoamericanos y algunas publicaciones de otros países28,29.

La primera descripción de lesiones dermatológicas en los pacientes infectados por SARS-CoV-2, fue realizada por Recalcati28, en Italia, en donde encontraron una afectación predominante del tronco, destacándose una erupción cutánea eritematosa, lesiones urticariformes y vesículas similares a la varicela. Posteriormente, Galván et al.29, observaron y clasificaron las lesiones en la piel de los pacientes españoles dentro de 5 grandes grupos: seudo-pernio (19%), vesicular (9%), urticaria (19%), maculopápulas (47%) y por último lívedo/necrosis (6%); cada uno de estos grupos tenía cierta predominancia de localizaciones corporales, pero no se profundizó en este apartado.

Finalmente, el grupo de Tan et al.5, realizó desde Singapur una revisión sistemática de publicaciones originales para Estados Unidos, Europa y Asia, donde se describen 5 grupos de manifestaciones cutáneas similares a las encontradas por el grupo español: seudo-pernio (40,9%), erupciones maculo-papulares (27,9%), lesiones urticarianas (12,5%), vesiculares (10,7%), vaso-oclusivas (4,4%) y otras (3,1%), siendo el seudo-pernio su hallazgo más común.

Teniendo en cuenta los datos publicados, se observa que dentro de la población latinoamericana analizada de manera indirecta, es infrecuente la manifestación de seudo-perniosis, la cual se observó únicamente en 2 pacientes9,17, representando el 2,1% de las lesiones elementales detalladas en las publicaciones de esta región 8,10–27; mientras que la presentación más comúnmente encontrada en Latinoamérica, se asemeja a la informada por el grupo español, comparando un 47% correspondiente a las lesiones de tipo maculopápulas, contra el 45% de lesiones tipo erupción cutánea que encontramos en las 22 publicaciones analizadas; sin embargo, este dato debe tratarse con precaución, ya que dentro de los subtipos de erupción cutánea que encontramos, logramos documentar que la erupción cutánea eritematosa ocupa el 20% del total, mientras que el maculopapular un 17% y el papulovesicular un 8% restante. Los habones representaron un 20% de las lesiones, similar a la población española, pero casi el doble de lo presentado por el grupo asiático5.

Las limitaciones de este estudio radican principalmente en que la mayoría de los estudios incluidos fueron informes y series de casos, así como en la falta de datos en algunas de estas series, de igual manera, resalta la ausencia de pruebas confirmatorias para SARS-CoV-2 en algunos de los pacientes, al igual que en algunas publicaciones de referencia mundial.

Conclusiones

De acuerdo con el análisis, dentro de los casos publicados en América Latina, parece haber un patrón propio de las manifestaciones cutáneas en la infección por SARS-CoV-2, encontrando la erupción cutánea eritematosa en el primer lugar, mientras que la seudo-perniosis fue una de las manifestaciones menos representativas, distinguiéndose así de algunas de las publicaciones de otros países.

Se observa la necesidad de estudios de mayor magnitud en la población latinoamericana con COVID-19 con diagnóstico confirmado, para determinar la verdadera prevalencia de los distintos tipos de lesiones dermatológicas, y la asociación con la severidad de la enfermedad sistémica.

El reconocimiento temprano de estas lesiones puede ayudar en la sospecha clínica y el enfoque de la infección por SARS-CoV-2, dado que, en muchas ocasiones, el paciente no tiene un acceso fácil y oportuno a las pruebas diagnósticas ni al sistema de salud.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que durante la construcción de este manuscrito no existieron conflictos de interés.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Appendix A
Dato suplementario

Material suplementario

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