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Vol. 27. Núm. 2.
Páginas 57-110 (Febrero 2012)
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Vol. 27. Núm. 2.
Páginas 57-110 (Febrero 2012)
Terapéutica dermatológica
DOI: 10.1016/j.piel.2011.07.013
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Tratamiento de los pénfigos
Treatment of pemphigus
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Alba Álvarez-Abella??
Autor para correspondencia
a.alvarez.abella@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Sara Martín-Sala, Ignasi Figueras Nart, Anna Jucglà
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, España
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Tabla 1. Clasificación de los pénfigos con sus características principales
Tabla 2. Opciones terapéuticas en el pénfigo y su posología
Tabla 3. Términos y definiciones más comunes para valorar la actividad, gravedad y respuesta al tratamiento de los pacientes con pénfigo. International Pemphigus Comittee 200839
Tabla 4. Escala terapéutica en el tratamiento del pénfigo vulgar. Adaptada según las recomendaciones de las guías de práctica clínica francesas 201140
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La palabra pénfigo da nombre a un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes adquiridas, poco frecuentes, que afectan la piel y/o las mucosas. Su nombre procede del griego pemphix que significa ampolla. Se trata de una enfermedad que afecta a todas las razas y, aunque con mayor frecuencia afecta a personas de mediana edad, puede darse tanto en personas de edad avanzada como en niños e incluso en recién nacidos, debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos, en cuyo caso se trata de una forma autolimitada de la enfermedad1.

Antes de la introducción de los corticoides sistémicos como tratamiento, se trataba de un proceso potencialmente mortal, alcanzando tasas de mortalidad de hasta el 75%2. Actualmente la causa de morbimortalidad más frecuente son las infecciones oportunistas, debidas a la inmunosupresión que su tratamiento conlleva. La tasa de mortalidad actual aproximada es del 6%, siendo más frecuente durante el primer año de la enfermedad, debido a una habitual mayor gravedad del cuadro3,4.

Clasificación

Los tres tipos principales de pénfigo que se distinguen son el pénfigo vulgar (PV), que representa el 70% de los casos, el pénfigo foliáceo (PF) y el pénfigo paraneoplásico. Cada tipo se caracteriza por su forma de presentación diferente y ciertas características anatomopatológicas (tabla 1).

Tabla 1.

Clasificación de los pénfigos con sus características principales

Tipo de pénfigo  Características de la enfermedad 
Pénfigo vulgar  Ver texto 
Pénfigo vegetante  Variante de PVVegetaciones fungiformes en pliegues, cuero cabelludo y cara 
Pénfigo foliáceo  Ver texto 
Pénfigo eritematoso  Variante localizada de PF (región malar)Inmunología: depósito granular de IgG y C3 en epidermis+ANA circulantes. 
Fogo selvagem  Forma clínica de PF endémica de BrasilSe cree que está precipitado por un vector (mosca negra) 
Pénfigo herpetiforme  Variante de PF o PV (según el paciente)Placas urticariformes y vesículas de distribución herpetiformeAP: mínima acantolisis, pústulas subcórneas y espongiosis eosinofílica. IFD positiva (IgG) 
Pénfigo medicamentoso  Relacionado con penicilamina y captoprilLa mayoría de casos se resuelven al retirar el fármaco 
Pénfigo paraneoplásico  Relacionado con neoplasias malignas y benignas (LNH, LLC, timoma)Típicamente estomatitis grave y refractaria al tratamientoClínica cutánea polimorfaMal pronóstico 
Pénfigo IgA  Presencia de placas anulares pustulosasRara afectación de mucosasAP: pústulas intraepidémicas o subcórneas. IFD positiva (IgA, no IgG) 

ANA: anticuerpos antinucleares; AP: anatomía patológica; IFD: inmunofluorescencia directa; LLC: leucemia linfática crónica; LNH: linfoma no Hodgkin; PF: pénfigo foliáceo; PV: pénfigo vulgar.

Patogenia

El proceso patológico primario en todas las formas de pénfigo es la acantolisis intraepidérmica, debida a la presencia de anticuerpos circulantes, generalmente IgG, dirigidos contra glicoproteínas de transmembrana del queratinocito que forman parte del desmosoma (desmogleína 1 y 3). La grieta formada en el PF es a nivel de las capas más superficiales de la epidermis, ya que la desmogleína 1 se expresa principalmente a nivel de la capa granulosa, y en el PV, a nivel suprabasal y en mucosas, lugares donde se distribuye más ampliamente la desmogleína 3. La desmogleína 3 es el antígeno principal en el PV, pero el 50-60% de los pacientes también presenta anticuerpos contra la desmogleína 12.

Parece que la actividad colinérgica también juega un papel en la cohesión epidérmica5, regulando la adhesión entre queratinocitos y entre las células y la matriz extracelular. Se ha postulado que en la patogenia de la enfermedad también podrían intervenir otras dianas como el receptor de la acetilcolina6.

Clínica

Con frecuencia, el PV se presenta en forma de lesiones en mucosa oral. A los 4-5 meses, la mayoría de pacientes desarrollan lesiones a nivel cutáneo en forma de ampollas fláccidas sobre piel de apariencia habitualmente sana, que rápidamente se rompen dando lugar a erosiones. En algunos casos la afectación mucosa puede ser única. También se pueden afectar la conjuntiva, el esófago, la laringe, la mucosa nasal, genital e incluso la uretral. El signo de Nikolsky, la presión ejercida sobre la piel aparentemente sana que desencadena la formación de una ampolla o erosión, es positivo, aunque no específico en esta enfermedad (figs. 1-3).

Figura 1.

Erosiones en el tronco de un paciente con pénfigo vulgar.

(0,11MB).
Figura 2.

Erosiones en la cavidad oral en un paciente con pénfigo vulgar.

(0,11MB).
Figura 3.

Pénfigo foliáceo localizado.

(0,09MB).

El PF es un tipo de pénfigo de curso habitualmente más benigno. La lesión primaria, la ampolla fláccida, es difícil de encontrar, ya que al ser superficial rápidamente se erosiona. La mayoría de pacientes se presentan con un cuadro de erosiones costrosas afectando el tronco, la cara, el cuero cabelludo (las áreas seborreicas). El signo de Nikolsky también es positivo.

Diagnóstico

Ante la sospecha clínica de un pénfigo se debe realizar:

  • a)

    Una biopsia de un borde de la lesión para histología que muestra, en caso de tratarse de un PV, una ampolla intraepidérmica habitualmente a nivel del estrato espinoso con células inflamatorias y algunos eosinófilos en su interior; en la dermis se observa un infiltrado inflamatorio mononuclear perivascular con eosinófilos (fig. 4). En caso de resultar un PF, la ampolla se localiza a nivel de la capa granulosa conteniendo abundantes neutrófilos, acompañado de un infiltrado inflamatorio dérmico con algunos eosinófilos (fig. 5). La histología es la misma en casos de pénfigo eritematoso o fogo selvagem. En ambos casos, en lesiones iniciales se puede ver espongiosis eosinofílica.

    Figura 4.

    Tinción de hematoxilina-eosina e inmunofluorescencia directa (IFD) para IgG de una biopsia de pénfigo vulgar. Muestra una ampolla intraepidérmica con células inflamatorias y eosinófilos en su interior. La IFD muestra depósito de anticuerpos en la superficie de los queratinocitos.

    (0,42MB).
    Figura 5.

    Biopsia de pénfigo foliáceo en la que se observa una ampolla a nivel de la capa granulosa.

    (0,25MB).
  • b)

    Una biopsia de piel perilesional para inmufluorescencia directa (IFD) pone de manifiesto el depósito de IgG (IgA en pénfigo IgA) en la superficie de los queratinocitos afectados (fig. 4). Esta técnica representa el gold standard en el diagnóstico del pénfigo. En algunos casos también se puede observar depósito de C3.

  • c)

    La inmunofluorescencia indirecta es una técnica menos sensible que la IFD. Se realiza el estudio del suero del paciente para detectar el título de autoanticuerpos circulantes IgG contra la superficie de los queratinocitos. En casos de PV se utilizará como sustrato esófago de mono, piel humana o de cobaya para PF y vejiga de rata para pénfigo paraneoplásico7.

  • d)

    La técnica Enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) permite detectar y medir la concentración plasmática de los anticuerpos antidesmogleínas directamente en el suero del paciente2.

Tratamiento del pénfigo vulgar

Hasta la fecha no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados a gran escala sobre el tratamiento del pénfigo8, posiblemente debido a la baja incidencia de la enfermedad.

El objetivo del tratamiento es inducir y mantener el control de la actividad de la enfermedad con la menor dosis de fármaco posible. Para ello la mayoría de pacientes son tratados siguiendo el esquema que combina corticoides y una droga inmunosupresora ahorradora de corticoides, intentando reducir la dosis y efectos secundarios de los mismos (tabla 2). A pesar de ello, no se dispone de estudios prospectivos que demuestren el beneficio de los adyuvantes, incluso hay centros que tratan solo con corticoides2. Hasta la actualidad no se ha podido establecer la estrategia terapéutica óptima8.

Tabla 2.

Opciones terapéuticas en el pénfigo y su posología

Tratamiento inicial
Prednisona  1mg/kg·día 
Terapia sistémica coadyuvante/alternativas
Azatioprina  Dosis ajustada según la concentración de la TPMT 
Ciclofosfamida  1-3mg/kg·día 
Micofenolato mofetil  2-3g/día en 2 dosis 
Ciclosporina  5mg/kgdía 
Pulsos de metilprednisolona  1g/día a pasar en 2-3h de 3 a 5 días seguidos 
Metotrexate  7,5-20mg/semana 
Pulsos de ciclofosfamida  50mg/kg·día durante 4 días 
Plasmaféresis  1-2 veces por semana 
IgIV a altas dosis  200-2.000mg/kg·día 3-5 días consecutivos cada 4 semanas 
Rituximab  375mg/m2 1vez/semana durante 4 semanas 
Tratamiento tópico
Corticoides, immunomoduladores, EGF tópico

EGF: epidermal growth factor (factor de crecimiento epidérmico); IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; TPMT: tiopurina metiltransferasa.

Corticoides

Los corticoides son la base del tratamiento del pénfigo, se pueden administrar de forma oral o en pulsos endovenosos. Su introducción en los años 50 se tradujo en una dramática reducción de la mortalidad.

La mejoría clínica de los pacientes en tratamiento con corticoides orales suele ser rápida, con un cese de la aparición de nuevas lesiones a las 2-3 semanas y curación a las 6-8 semanas de inicio del tratamiento2.

La dosis óptima de corticoides no ha sido establecida, se trata de una dosis empírica y basada en la práctica clínica2. Se sugiere iniciar el tratamiento a altas dosis para controlar la enfermedad y una vez la mayoría de las lesiones hayan curado, empezar el descenso de dosis9. Un ensayo clínico controlado comparó dos grupos de pacientes diagnosticados de pénfigo grave (19 de PV y 3 de PF) tratados al inicio con dosis bajas de prednisolona (45-60mg/día) o con dosis altas (120-180mg/día), respectivamente. No hubo diferencias significativas en el tiempo requerido para obtener el control de la enfermedad, el número de recidivas, ni la incidencia de complicaciones a 5 años, de manera que no se demostró un mayor beneficio del tratamiento a altas dosis10.

Una vez alcanzado el control de la enfermedad, normalmente se inicia la reducción de dosis de corticoides. En la literatura encontramos diversas recomendaciones sobre cómo realizarla, por ejemplo, reducción del 50% de la dosis cada 2 semanas11, una reducción de 5-10mg/semana de prednisolona y más lenta y diaria a partir de 20mg2 o incluso pautas de reducción más progresivas9.

Los corticoides orales son un tratamiento efectivo, de inicio rápido, económico, pero que presenta múltiples efectos secundarios: diabetes, dislipemia, osteoporosis, supresión adrenal, cataratas, síndrome de Cushing, miopatía proximal, inmunosupresión, aumento de peso, etc.

Los corticoides administrados de forma pulsátil por vía endovenosa son la metilprednisolona o la dexametasona. La ventaja teórica que ofrecerían sobre la administración oral sería un control de la enfermedad más rápido y una disminución de la dosis de mantenimiento a largo plazo, minimizando de esta manera los efectos secundarios de la vía oral. Este supuesto no ha sido demostrado. Las guías británicas para el manejo del pénfigo2 recomiendan reservarlos para casos de enfermedad grave o recalcitrante, especialmente en casos de falta de respuesta a la vía oral.

Tratamiento inmunosupresor adyuvanteAzatioprina

El uso de prednisona oral y azatioprina es un régimen utilizado frecuentemente en el tratamiento del pénfigo desde hace años12. Se recomienda ajustar la dosis según los niveles de la enzima tiopurina metiltransferasa, aunque no hay estudios que demuestren su relevancia clínica en el pénfigo vulgar (mejor respuesta clínica, menor número de efectos adversos)13.

Se han realizado estudios comparando el uso de prednisolona y azatioprina con prednisolona, en que demostró tener un efecto ahorrador de corticoides14. También se ha comparado con mofetil micofenolato, siendo menos efectiva que este en el control de la enfermedad8, pero presentando un mayor efecto como ahorradora de corticoides8,14 y con ciclofosfamida en pulsos endovenosos, no pudiendo demostrar diferencias en el control de la enfermedad15, aunque parece que la azatioprina sí que tendría un mayor efecto como droga ahorradora de corticoides8.

Se contempla la opción de realizar monoterapia con azatioprina, pero dado que es un fármaco de acción lenta, debería reservarse para casos leves2.

La azatioprina se trata de una buena opción en el tratamiento del pénfigo, es un fármaco económico, pero de acción lenta, que presenta múltiples interacciones farmacológicas y efectos secundarios como alteraciones gastrointestinales, mielosupresión, hepatotoxicidad, aumento de la susceptibilidad a infecciones, riesgo aumentado de desarrollar linfomas y cáncer cutáneo no melanoma.

Micofenolato mofetil

Se trata de un fármaco de más reciente introducción que la azatioprina, que ha demostrado un mejor control de la enfermedad8, pero un menor efecto ahorrador de corticoides14. Es un fármaco, aunque caro, bien tolerado y parece que con un mejor perfil de seguridad que el anterior9.

Ciclofosfamida oral

Hay series de casos de los años 70 que avalan la efectividad de la ciclofosfamida oral como un buen ahorrador de corticoides2, pero también se han realizado ensayos clínicos controlados que comparan ciclofosfamida combinada con prednisolona y prednisolona en monoterapia sin encontrar diferencias significativas16.

La ciclofosfamida oral se considera una alternativa en el tratamiento del pénfigo, aunque se trata de un fármaco con múltiples efectos adversos como neutropenia, alopecia, alteraciones gastrointestinales, infertilidad secundaria, incluso cistitis hemorrágica y carcinoma de vejiga urinaria.

Pulsos endovenosos de ciclofosfamida

Los pulsos endovenosos (ev) de ciclofosfamida se combinan con dexametasona o metilprednisolona ev. Parece que es más efectiva que la administración vía oral, pero no se dispone de estudios que lo demuestren9. Una ventaja sobre la presentación oral es que tiene menos efectos secundarios.

Los estudios más recientes demuestran que este tratamiento no es más eficaz que azatioprina y micofenolato mofetil en el control de la enfermedad15, pero sí que es un buen ahorrador de corticoides9.

Los pulsos ev de ciclofosfamida deberían reservarse para casos recalcitrantes de la enfermedad.

Metotrexato

Hay pocos estudios que avalen la utilidad del metotrexato en esta patología, posiblemente porque es poco utilizado, ya que en los años 60 y 70 se publicaron casos de altas tasas de morbimortalidad asociadas a este tratamiento, las dosis utilizadas eran muy elevadas (125-240mg/semana con 40-240mg/día de prednisolona). Posteriormente se han realizado estudios con dosis habituales que podrían mostrar beneficio17.

Ciclosporina

Se realizó un estudio en que el tratamiento combinado de ciclosporina y corticoides no aporta ventajas sobre la corticoterapia sola, además el grupo con ciclosporina mostró más efectos secundarios a 5 años18, por lo que en la actualidad no es un tratamiento recomendable en el pénfigo.

Inmunoglobulinas intravenosas

Las inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) son un tratamiento cada vez más utilizado en casos recalcitrantes de pénfigo9.

Un ensayo clínico comparó 3 grupos tratados con placebo, IgIV a dosis de 200mg/kg·d y a dosis de 400mg/kg·d durante 5 días consecutivos, demostrándose una disminución rápida de la actividad de la enfermedad y el nivel de anticuerpos en ambos grupos tratados con IgIV, siendo mayor en el grupo tratado con 400mg19. Otras series de casos publicadas ponen de manifiesto que este tratamiento permite una importante reducción de la dosis de corticoides, así como un buen control de la enfermedad20,21.

A pesar de ser un tratamiento caro, parece que las IgIV son una buena alternativa en el tratamiento de enfermedad recalcitrante, ya que permiten un buen y rápido control de la enfermedad con una reducción notable en la dosis de corticoides.

Rituximab

El anticuerpo monoclonal anti-CD20 es un fármaco recientemente incorporado al tratamiento del pénfigo que se reserva para casos recalcitrantes. En la literatura hay publicados varios casos y series de casos, la mayoría de los cuales muestran un control de la enfermedad en un mes y una remisión completa mantenida incluso hasta más de 1 año22,23. Estos resultados resultan prometedores, pero es necesaria la práctica de otros estudios.

Sales de oro

Las series de casos publicadas en la literatura muestran que la mayoría de pacientes tratados con sales de oro mejoran, permitiendo reducir la dosis de corticoides9. Los efectos secundarios son frecuentes, la mayoría de ellos leves, pero se han descrito casos de necrólisis epidérmica tóxica, mielosupresión, síndromes de hipersensibilidad.

Las sales de oro en la actualidad representan una alternativa cuando otros adyuvantes no pueden ser utilizados9.

Plasmaféresis

El hipotético efecto de la plasmaféresis sobre el pénfigo sería el retirar los anticuerpos antidesmogleína del suero del paciente de forma inmediata.

A pesar de que hay casos publicados que defienden un rápido control de la enfermedad24, se realizó un ensayo clínico controlado25 comparado con corticoides en monoterapia en que no hubo diferencias en mejoría clínica, dosis acumulada de corticoides ni titulación de anticuerpos.

Se trata de una técnica cara, que precisa de un equipo especializado, que tiene riesgo de sepsis y alteraciones en el balance hidroelectrolítico y no detiene la producción de nuevos anticuerpos, por lo que debe indicarse solo en casos de enfermedad recalcitrante en combinación con corticoides y otros adyuvantes2.

Otras opciones terapéuticas

Las tetraciclinas con o sin nicotinamida y prednisona según algunas series de casos publicadas parece que podrían resultar beneficiosas, pero de momento los estudios realizados no aportan suficiente evidencia26,27; se puede considerar como terapia adyuvante en casos de enfermedad leve2,9. La sulfona podría ser útil como tratamiento, pero actualmente se dispone de pocos estudios que demuestren su papel como droga ahorradora de corticoides. El clorambucil con prednisona según la serie de casos publicada por Shah et al.28 parece que es un buen adyuvante y ahorrador de corticoides en casos en que otros inmunosupresores no han sido eficaces. La fotoforesis extracorpórea se puede valorar en casos recalcitrantes que no responden a terapia convencional; hay casos tratados con enfermedad resistente a terapia convencional que han respondido, permitiendo mantener una dosis baja de corticoides29,30. El número de casos publicados tratados con inhibidores del factor de necrosis tumoral α (etanercept) es escaso, mostrando una respuesta variable31,32. La inmunoadsorción es un tratamiento relativamente nuevo que consiste en retirar los anticuerpos patogénicos específicos, a diferencia de lo que sucede en la plasmaféresis; las series publicadas muestran una rápida mejoría clínica y un descenso de los anticuerpos de aproximadamente el 70% en un número variable de sesiones33,34.

Tratamiento tópico

Corticoides tópicos: se pueden utilizar como terapia adyuvante en casos limitados de la enfermedad, e incluso en monoterapia en formas localizadas de pénfigo superficial.

Inmunomodulares tópicos: hay un estudio con pimecrolimus 1% comparado con placebo en que se demuestra mayor rapidez en la curación de las lesiones35 y casos de pacientes con PV y PF tratados con tacrolimus en que parece que aporta beneficio36,37.

Factor de crecimiento epidérmico (EGF) tópico: se ha realizado un ensayo clínico comparado con placebo en que se demuestra una mayor rapidez en la curación de las lesiones tratadas con EGF (media de 9 días)38. En España el EGF tópico no está comercializado.

Tratamiento del pénfigo foliáceo

En casos graves de pénfigo foliáceo el tratamiento es equivalente al del pénfigo vulgar. Para formas localizadas, con frecuencia el tratamiento tópico con corticoides de alta potencia es suficiente.

Tratamiento del pénfigo paraneoplásico

En los casos asociados a neoplasia benigna, el cuadro mucocutáneo se puede resolver tras el tratamiento de la misma. Los asociados a neoplasia maligna presentan un peor pronóstico. El tratamiento de la neoplasia puede ayudar a la resolución de las lesiones cutáneas, pero en pocos casos de las mucosas que, además, muestran una clara resistencia a otras terapias. Los pacientes fallecen por sepsis, sangrado gastrointestinal, insuficiencia respiratoria o fallo multiorgánico.

Tratamiento del pénfigo IgA

El tratamiento de elección es la sulfona, mostrando respuesta clínica a los pocos días y siendo efectiva en la mayoría de casos.

Existen dos revisiones interesantes que vale la pena tener en cuenta. En 2008, el International Pemphigus Committee realizó una propuesta de consenso para definir los términos más comunes y objetivos en el pénfigo para valorar su extensión, actividad, gravedad y respuesta al tratamiento (tabla 3)39, y este año acaban de publicarse las recomendaciones de las guías de práctica clínica francesas para el tratamiento del pénfigo (tabla 4)40.

Puntos clave

  • -

    El pénfigo es una enfermedad ampollosa autoinmune potencialmente grave.

  • -

    La base del tratamiento del pénfigo son los corticoides orales.

  • -

    La mayoría de autores recomienda iniciar el tratamiento con dosis altas de prednisona y añadir un adyuvante que permita reducir su dosis y como consecuencia sus efectos secundarios.

  • -

    Actualmente no se dispone de estudios que demuestren el beneficio de los adyuvantes, hay centros que solo tratan el pénfigo con corticoides.

  • -

    Los fármacos adyuvantes que se recomienda utilizar como primera elección son la azatioprina y el micofenolato mofetilo.

  • -

    El micofenolato mofetilo parece ser más efectivo en el control de la enfermedad que la azatioprina, pero esta ha demostrado ser un mejor fármaco ahorrador de corticoides.

  • -

    Las inmunoglobulinas endovenosas y el rituximab representan una buena opción terapéutica para el tratamiento de casos recalcitrantes que no responden a los corticoides y otros inmunosupresores.

  • -

    Hasta el momento no se ha podido establecer cuál es la mejor estrategia terapéutica a seguir.

Tabla 3.

Términos y definiciones más comunes para valorar la actividad, gravedad y respuesta al tratamiento de los pacientes con pénfigo. International Pemphigus Comittee 200839

Término  Definición 
Situación basal  Momento en que se inicia la terapia 
Control de la actividad de la enfermedad  Momento en que dejan de aparecer nuevas lesiones y las ya establecidas empiezan a curar 
Tiempo para controlar la enfermedad  Intervalo de tiempo entre la situación basal y el control 
Final de la fase de consolidación  Momento en que desde hace un mínimo de 2 semanas no se desarrollan nuevas lesiones, aproximadamente el 80% de las previas están curadas y cuando la mayoría de médicos empiezan a disminuir la dosis de corticoides 
Remisión completa sin tratamiento  Ausencia de lesiones en un paciente sin terapia sistémica desde hace 2 meses como mínimo 
Remisión completa en tratamiento  Ausencia de lesiones en un paciente que recibe terapia mínima 
Terapia mínima  10mg/kg·día prednisona (o equivalente) y/o terapia adyuvante mínima mantenida durante un mínimo de 2 meses 
Terapia adyuvante mínima  Mitad de la dosis necesaria para que se considere fallo terapéutico 
Remisión parcial sin tratamiento  Presencia de lesiones transitorias que curan en 1 semana sin tratamiento en un paciente sin terapia sistémica desde hace 2 meses como mínimo 
Remisión parcial en terapia mínima  Presencia de lesiones transitorias que curan en 1 semana en un paciente que está recibiendo terapia mínima, incluidos corticoides tópicos 
Recaída  Aparición ≥3 nuevas lesiones/mes que no curan espontáneamente en 1 semana o extensión de las lesiones establecidas, en un paciente que había alcanzado el control de la enfermedad 
Tabla 4.

Escala terapéutica en el tratamiento del pénfigo vulgar. Adaptada según las recomendaciones de las guías de práctica clínica francesas 201140

Primera opción 
(a) PDN 1-1,5mg/kg·día 
(b) PDN 1-1,5mg/kg·día+IS (AZA, MMF o MTX) 
 
Falta de control al mes de tratamiento 
Si inicio con PDN 1mg/kg·día, aumentar la dosis a 1,5mg/kg·día+- IS 
Si inicio con 1,5mg/kg·día: 
1.a elección: Añadir IS (AZA o MMF) 
2.a elección: CFM vo o bolus 
Si inicio con (b): bolus corticoides y/o rituximab y/o IgIV 

AZA: azatioprina; CFM: ciclofosfamida; IgIV: inmunoglobulinas intravenosas; IS: inmunosupresor; MMF: mofetil micofenolato; MTX: metotrexate; PDN: prednisona.

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