En los últimos años, la rinomodelación ha ganado popularidad como una alternativa no quirúrgica para mejorar la estética nasal. Esta técnica utiliza ácido hialurónico (AH) y otros materiales de relleno para redefinir y moldear los contornos de la nariz, ofreciendo a los pacientes una opción menos invasiva en comparación con la rinoplastia quirúrgica tradicional. No obstante, es importante señalar que sus resultados no son permanentes, dado que no altera la estructura ósea y cartilaginosa de la nariz1,2.
La rinoplastia no quirúrgica permite la modificación de la forma y proyección de la nariz mediante la inyección de rellenos como el ácido hialurónico, generalmente sin guía ecográfica. Sin embargo, es crucial destacar que la nariz constituye la segunda subunidad facial de mayor riesgo, después de la glabela, debido a su compleja anatomía vascular. Se han comunicado casos de ceguera y oftalmoplejía tras inyecciones de relleno en estas subunidades faciales, atribuidos a la obstrucción de las ramas de la arteria oftálmica3,4.
A pesar de ampliar las posibilidades de intervención, esta práctica ha subrayado la importancia de comprender la vascularización nasal al realizar procedimientos cosméticos. La nariz está compuesta por una red vascular compleja, con múltiples variaciones anatómicas. El desconocimiento de esta anatomía constituye la principal causa de complicaciones graves asociadas con las inyecciones de ácido hialurónico en la nariz.
Anatomía vascular de la narizLa nariz es una estructura osteocartilaginosa con forma de pirámide, recubierta por tejidos blandos dispuestos en 3 capas: la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos5,6. La vascularización de la pirámide nasal se encuentra entre el plano de tejido celular subcutáneo y el plano muscular, proviene de las arterias carótida interna y externa, las cuales se anastomosan entre sí para formar una red vascular, mediante la anastomosis entre la arteria angular y la arteria dorsal de la nariz, con la arteria oftálmica en el canto medial7 (fig. 1).
Esta compleja red vascular puede presentar variantes anatómicas. La arteria dorsal nasal (ADN), que recorre el dorso de la nariz e irriga su superficie externa, se describe como una rama terminal de la arteria oftálmica y, en algunos casos, se anastomosa con ramas de la arteria oftálmica y la arteria facial. Esta distribución anatómica variable ha dado lugar a complicaciones como ptosis, embolismo, necrosis tisular y ceguera, debido a la oclusión de la arteria oftálmica o sus ramas, resultantes de la inyección accidental de material de relleno en pequeños vasos. Se ha señalado que la ADN y, en ocasiones, la arteria nasal lateral (ANL) son las principales arterias relacionadas con estas complicaciones. Esto ha llevado a realizar estudios en cadáveres para esclarecer la anatomía de la vascularización nasal y las variantes más prevalentes4,8.
En un estudio realizado por Tansatit et al. se evaluó el recorrido y la anatomía de la ADN en cadáveres, para ello, se dividió la nariz en 4 partes: la zona de la raíz nasal, el tercio superior (punto donde se unen los cartílagos laterales con los huesos nasales), el tercio medio (sobre la punta nasal) y el tercio inferior (punta nasal), identificándose que las arterias carótidas externa e interna se anastomosan entre sí en la región de la punta nasal y la región sobre la punta nasal, lo que explica las tasas mucho más altas de eventos adversos asociados con inyecciones de ácido hialurónico en estas áreas.
Adicionalmente, en la investigación realizada por Tansatit et al., se identificó que la ADN no era una arteria constante, en el 34% de los casos se identificaron arterias dorsales nasales bilaterales y en el 28% de los especímenes solo se evidenció una gran arteria dorsal nasal. La ADN cruzaba la línea media en la parte del tercio medio de la nariz, para formar una anastomosis con la arteria nasal lateral contralateral en un 14% de los casos. La arteria podía descender y comunicarse con la arteria nasal lateral ipsilateral en un 6%, o descender como una arteria de la línea media y formar el plexo de la punta nasal en un 8%. En el 38% de los especímenes, las arterias se volvían pequeñas, formaban un plexo subcutáneo y se distribuían aleatoriamente en la capa superficial del tejido subcutáneo en los 2/3 superiores de la nariz. Resultados similares se observaron en el estudio de Yu et al., en el que la ADN se observó en solo el 58% de los especímenes y cruzaba la línea media sobre el cartílago lateral superior en el 16% de los casos. La ANL era una rama constante que atravesaba la punta nasal. La ANL cruzaba la línea media hacia el lado contralateral en el 18% de los pacientes8.
Recientemente, en el trabajo D'Andrea et al., se concluyó que la arteria facial, la rama nasal de la arteria infraorbitaria (nbIOA), la arteria dorsal nasal y las ramas superiores del plexo columnar, eran las responsables de la irrigación del tercio medio de la nariz, de las cuales la arteria nasal lateral y la nbIOA fueron las principales contribuyentes7. Estos casos se complementan con los resultados revelados por el estudio de Alfertshofer et al., en 2022, con 51 pacientes caucásicos, en los que se determinó que el trayecto de la ADN es altamente variable en su relación con el músculo prócer, con un recorrido superficial y uno profundo, y que esta anatomía varía significativamente entre sexos, y que la profundidad de la arteria se ve influenciada por el índice de masa corporal (IMC). Al ajustar las mediciones, se determinó que la ADN y su fusión bilateral se encuentran aproximadamente al 60% del grosor total del tejido y a una distancia promedio de 6,8 mm inferior a la raíz nasal9. Estos hallazgos destacan la considerable variabilidad anatómica de la vascularización nasal y subrayan la importancia de su comprensión para reducir la probabilidad de causar daño vascular durante un procedimiento estético.
Técnica de rinoplastia no quirúrgica con ácido hialurónicoLa rinoplastia, o cirugía de la nariz, es un procedimiento estético destinado a mejorar la forma y la función de esta estructura. En los últimos años, la rinoplastia no quirúrgica ha ganado popularidad como una alternativa menos invasiva a la cirugía tradicional. Esta técnica ofrece ventajas significativas: se realiza en el consultorio médico sin necesidad de hospitalización, permite a los pacientes retomar sus actividades diarias rápidamente y los resultados son visibles de inmediato. Sin embargo, presenta limitaciones en el resultado cosmético y se reserva para pacientes que deseen mejoras sutiles y tengan expectativas realistas. El material de relleno más comúnmente utilizado es el ácido hialurónico, aunque también se ha descrito el uso de hidroxiapatita de calcio y colágeno bovino o porcino, en combinación con inyecciones de polimetilmetacrilato10.
El ácido hialurónico genera volumen debido a su capacidad de hidratación y relleno de espacios; sin embargo, se ha descrito que también estimula la producción de colágeno, probablemente induciendo estiramiento mecánico de la dermis y así, la activación de los fibroblastos y la producción de colágeno tipo I11. Consiste en cadenas lineales de polisacáridos de ácido hialurónico, que son estabilizadas químicamente con el éter diglicidílico de 1,4-butanodiol. Las cadenas de ácido hialurónico entrecruzadas se fabrican posteriormente de formas específicas para crear propiedades reológicas únicas en diferentes rellenos de ácido hialurónico, lo que reduce la descomposición enzimática y prolonga la duración de la corrección; de esta manera, se deben tener en cuenta las características de los tipos de ácido hialurónico disponibles, como la capacidad de elevación, maleabilidad, fuerza de extrusión, facilidad de distribución y movilización del tejido durante la dinámica facial12.
El módulo de elasticidad o G′, se caracteriza por la capacidad de un material para recuperar su forma original cuando se ve afectado por fuerzas dinámicas. Una mayor G′ se relaciona con un gel más firme y con habilidad para recuperar su forma completamente. G″, por su parte, refleja la incapacidad del gel para recuperar completamente su forma una vez que se elimina la tensión de corte. Los ácidos hialurónicos con mayor G″ son más gruesos y requieren una mayor fuerza de extrusión a través de una aguja12. Para inyectar la nariz, se debe escoger un ácido hialurónico con alta cohesividad y G′ alta, para superar las fuerzas de compresión y cizallamiento13.
En una revisión sistemática publicada en 2024, las técnicas de inyección en los estudios incluidos fueron prácticamente uniformes. La mayoría de los clínicos usan anestésicos locales y, posteriormente, se utilizan cánulas romas o de punta de aguja, con calibres desde 23 hasta 30, para un pequeño número de inyecciones del material. Los sitios más inyectados fueron el dorso nasal y la punta nasal, seguidos de la columela nasal y la raíz nasal. El orden de las inyecciones fue de arriba a abajo en casi todos los casos. Los planos supraperiósticos o supracartilaginosos fueron los más comunes para la deposición del material. El volumen de inyección casi siempre fue menor de 1 ml, y llegó hasta 2 ml10.
ComplicacionesLas principales complicaciones de la rinoplastia no quirúrgica con ácido hialurónico son leves y se asocian al sitio de aplicación, como edema, eritema, hipersensibilidad, equimosis, asimetría, irregularidades o reacciones granulomatosas a cuerpo extraño. No obstante, también pueden ocurrir reacciones graves como infecciones, necrosis dérmica o ceguera, debido al compromiso vascular. La equimosis es el segundo efecto adverso más frecuente con el uso de inyectables, después de la asimetría, es secundario al trauma vascular ocasionado por la aguja o la cánula durante la aplicación, y generalmente se resuelve a los 10 días después del procedimiento14,15.
Las complicaciones más graves de la rinoplastia no quirúrgica con ácido hialurónico son la necrosis del tejido y la ceguera, secundarias a la afección de la vasculatura nasal. El mecanismo que conlleva a estos efectos adversos aún es desconocido; sin embargo, se ha descrito que el compromiso vascular puede dividirse en 2 orígenes (intravascular y extravascular). Los factores intravasculares incluyen la obstrucción de la luz endotelial por AH de alto peso molecular y el daño químico del endotelio por impurezas en el tipo de AH utilizado, los factores extravasculares hacen referencia a la compresión vascular externa por volúmenes excesivos de inyectables o por reacciones inflamatorias a los componentes inyectados14,15.
Entre los factores intravasculares, el más citado en la literatura es el embolismo arterial, el cual ocurre cuando el ácido hialurónico se inyecta directamente en la ADN. Esta arteria, como su nombre lo indica, recorre el dorso nasal y puede presentar variantes anatómicas, como se mencionó previamente. Se comunica con la arteria angular, que se anastomosa con la arteria oftálmica. La ANL, que es una rama de la arteria facial y sigue el surco alar, también puede estar relacionada con la arteria angular y con la oftálmica. Por lo tanto, las inyecciones de rellenos en las zonas irrigadas por estas arterias pueden provocar embolismo arterial, el cual puede manifestarse como necrosis del tejido en un patrón geográfico y, en casos graves, causar ceguera al comprometer la arteria oftálmica y la arteria central de la retina.
El embolismo arterial se caracteriza por un dolor intenso inmediato, que algunos pacientes describen como una sensación de que el relleno se expande fuera del sitio de inyección. La zona afectada presenta palidez debido a la isquemia, seguida de edema, y, en el transcurso de unas horas, la piel adquiere un aspecto violáceo o moteado. A las 24 horas, comienzan a aparecer lesiones ulcerativas, que progresan hacia necrosis dérmica y escaras, con un alto riesgo de sobreinfección. Finalmente, se produce un proceso de cicatrización y fibrosis del tejido14. Cuando hay compromiso ocular, clínicamente se caracteriza por dolor ocular durante la inyección del AH, seguido de disminución de la agudeza visual, oftalmoplejía y, en el transcurso de horas, ceguera15.
Se ha descrito que las áreas de mayor riesgo para la pérdida parcial o completa de la visión son la región nasal, la glabela, la frente y el pliegue nasolabial. El relleno de ácido hialurónico fue la causa de esta complicación en el 81,6% de los casos16.
Dado que no existe un tratamiento eficaz y validado para la pérdida de visión ocasionada por la inyección de materiales de relleno, se han descrito medidas de prevención que deben tenerse en cuenta al momento de realizar el procedimiento, que incluyen: conocer la anatomía y la localización de los vasos, el plano más seguro para inyectar es directamente en el hueso o muy superficial en la dermis; inyectar despacio y con mínima presión, ya que, si el inyector aplica una presión superior a la presión arterial del paciente, el relleno fluirá a través de la arteria. Algunos autores sugieren una duración de inyección mayor de 2 minutos por cada 0,3 ml17; administrar pequeñas cantidades a la vez, para evitar que una cantidad excesiva de relleno se desplace hacia atrás; realizar presión digital para ocluir los vasos periorbitales principales, y evitar el desplazamiento retrógrado.
Una recomendación controversial es aspirar antes de inyectar, debido a que las propiedades reológicas del AH hacen que sea difícil obtener flujo retrógrado con agujas muy finas. La técnica más eficaz sería mantener una presión negativa máxima con un período de espera prolongado; sin embargo, no es práctico ni garantiza certeza.
Es importante resaltar que, a pesar de la técnica empleada, las precauciones tomadas o la experticia del inyector, una inyección intravascular puede ocurrir.
ConclusionesEsta revisión pone de manifiesto la considerable variabilidad anatómica de la vascularización nasal y subraya la importancia de su comprensión, así como del uso de herramientas como la ecografía, para reducir la probabilidad de causar un daño vascular durante la realización de la rinomodelación con ácido hialurónico. Aunque en la mayoría de los casos las complicaciones son leves y transitorias, se han comunicado casos de complicaciones que generan una gran morbilidad en el paciente y son irreversibles, como la ceguera por compromiso de la arteria oftálmica. Además, es incierto si lo publicado en la literatura refleja la verdadera prevalencia de las complicaciones, siendo probable que exista un subregistro.
FinanciaciónLos autores declaran que la presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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La rinoplastia no quirúrgica es un método comúnmente usado y en aumento en los últimos años.
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El conocimiento de la anatomía es fundamental para evitar complicaciones, ya que se trata de un área donde los inyectables suponen un riesgo considerable de complicaciones vasculares, incluida la ceguera súbita.
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El objetivo de este artículo es exponer las consideraciones anatómicas y los riesgos a tener en cuenta al momento de realizar una rinoplastia no quirúrgica.
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Ante la ausencia de un tratamiento eficaz y validado para la pérdida de visión ocasionada por la inyección de materiales de relleno, se describen las medidas de prevención a tenerse en cuenta al realizar el procedimiento.
