El prurito se define como una sensación desagradable que urge al rascado, es un síntoma muy frecuente. Afecta al 8,4% de la población general y es el problema cutáneo descrito con mayor frecuencia en todos los grupos de edad, predominando en el sexo femenino1. Se sabe que el prurito crónico (de duración superior a 6 semanas) aumenta con el envejecimiento2,3. En una investigación reciente, por ejemplo, su prevalencia en una muestra de ancianos hospitalizados en Polonia se cifró en un 35,3%4. El prurito puede llegar a tener un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes, causando alteraciones significativas en el estado de ánimo y el sueño. El objetivo de esta revisión es profundizar en las peculiaridades clínicas del prurito en el paciente añoso y su tratamiento.
Bases fisiológicas del pruritoA nivel anatómico, la percepción del prurito empieza en un grupo de terminales nerviosos altamente ramificados de la epidermis y de la unión dermo-epidérmica, que son sensibles a diferentes estímulos2,5. Por un lado, existen terminales que responden a la histamina y que se asocian al prurito agudo y la urticaria. Por otro lado, los asociados al prurito crónico son sensibles a interleucinas, proteasas, péptido C y prostaglandinas, entre otros, y se caracterizan por la transmisión a través de los receptores tipo MRGPCR (acrónimo inglés de «receptores acoplados a proteína G relacionados con Mas», donde «Mas» deriva de «mitochondrial assembly», por el contexto en que se descubrió este tipo de proteína, cerca de 1980). En ambos casos, dichos terminales neuronales forman una vía aferente mediante fibras tipo C, amielínicas, que contactan con la segunda neurona en el asta dorsal de la médula espinal. Estas cruzan a la vía contralateral y conducen la señal hasta el encéfalo mediante el tracto espino-talámico. La vía del prurito está conectada con los sistemas de recompensa, la memoria y la emoción, hecho que explica la variabilidad interindividual en la percepción de este síntoma. Asimismo, existe solapamiento entre las áreas de percepción del prurito y el dolor, y se conoce cierta asociación en la aparición de ambos síntomas6.
Se han descrito 2 fenómenos relevantes en la percepción del prurito crónico: en primer lugar, el de interpretación errónea, por la que un estímulo de naturaleza distinta, como el tacto o el calor, puede percibirse como prurito. En segundo lugar, existe el fenómeno de sensibilización, tanto central como periférica, por la que un estímulo de baja intensidad puede desencadenar la percepción de este síntoma.
Varios factores predisponen al prurito en la población de edad avanzada, como son la xerosis, las alteraciones en el sistema inmune (predominancia de la respuesta linfocitaria de tipo Th2), la presencia de disfunciones neurológicas y algunas enfermedades sistémicas, como la diabetes mellitus, la insuficiencia venosa y la insuficiencia renal7.
Algoritmo diagnósticoEl abordaje de un paciente con prurito empieza por una anamnesis minuciosa. Es importante determinar su duración (agudo vs. crónico), la extensión (prurito localizado vs. generalizado), la intensidad, la ausencia de lesiones cutáneas (prurito sine materia) y la presencia de manifestaciones cutáneas asociadas (primarias o secundarias al rascado); así como los factores atenuantes y agravantes, la afectación de convivientes y el estado general del paciente. Dado que el prurito puede ser la manifestación de un proceso neoplásico, es necesario también preguntar por pérdida de peso, fiebre y diaforesis nocturna. El carácter estable o progresivo de este síntoma también es importante (tabla 1). Siendo un efecto adverso frecuente de múltiples fármacos, la anamnesis del prurito debe incluir la medicación actual y previa del paciente. Por último, el impacto del prurito puede monitorizarse mediante el índice DLQI, mientras que su intensidad puede seguirse mediante diferentes escalas8.
El estudio del prurito crónico se divide en 2 grandes bloques: prurito con o sin lesión dermatológica primaria9. Ambas entidades pueden presentar lesiones secundarias al rascado. No obstante, es de destacar que mientras en muchos casos el prurito tiene una etiología multifactorial, a veces el origen puede ser indeterminado. Las etiologías más frecuentes de prurito en el anciano7 se muestran en la tabla 2.
Etiología del prurito en el anciano
| Con lesión dermatológica primaria |
|
| Sin lesión dermatológica primaria | De causa orgánica:
|
La primera causa del prurito en el paciente mayor es la sequedad cutánea, o xerosis cutis. Esta cursa con una piel rugosa, descamativa y poco elástica, que puede complicarse con la evolución a eccema craquelé o asteatósico (fig. 1). Su tratamiento se basa en evitar los factores agravantes, como el baño prolongado en agua caliente y la exposición a ambientes secos y fríos. Además, resulta beneficiosa la aplicación de productos emolientes y humectantes10.
Dermatitis atópica
Constituye una enfermedad clásicamente asociada a la infancia y a la edad media de la vida, pero es de destacar que la dermatitis atópica (DA) tiene una prevalencia de entre el 2 y el 4% en el anciano11,12. La mayoría de los pacientes cumplen un patrón de DA extrínseca o alérgica, con elevación de IgE y una respuesta predominante de tipo Th2, mientras que un subgrupo presenta DA intrínseca, no asociada a IgE y con una respuesta de tipo Th1. Según el modo de debut, se distinguen 3 entidades distintas: DA diagnosticada en la infancia que persiste durante la vida del individuo, DA de inicio en la adultez que persiste en la vejez y DA de debut en mayores de 65 años. El síntoma prínceps de la DA es el prurito por eccema (fig. 2). Así como su manifestación en niños y adultos incluye áreas de eccema localizadas en las flexuras (antecubital, poplítea, carpiana) y el cuello; en el anciano puede observarse el signo reverso, en que la piel presenta mejor grado de preservación en la flexura que a su alrededor12.
Entre los tratamientos disponibles para la DA, destacan los corticoesteroides tópicos. Deben utilizarse con precaución, dada su capacidad para agravar la atrofia cutánea ya presente en este sector de la población. Asimismo, su uso sistémico conlleva a considerar el riesgo de hiperglucemia, gastritis, osteoporosis e inmunosupresión. En cuanto a los inhibidores de la calcineurina, cabe recordar la alteración de la función renal y la posibilidad de agravar la hipertensión asociadas a ciclosporina. Por último, recientemente el uso de dupilumab se ha mostrado eficaz y seguro en mayores de 65 años13.
UrticariaLa urticaria es una enfermedad frecuente en los adultos y los ancianos, de predominio en el sexo femenino14,15. Su lesión fundamental, el habón, se define como una pápula eritematosa de centro blanquecino que cambia de localización en menos de 24 h (fig. 3). Igual que en el prurito, la distinción entre urticarias agudas y crónicas se realiza según el límite de 6 semanas de duración. Se sabe que el estímulo que provoca esta reacción puede ser de 2 tipos: inmunológico (IgE dependiente, como en el caso de venenos, alérgenos ambientales y alimentarios o IgE independiente, como en el caso de las infecciones y las vasculitis) o no inmunológico (mediado por la exposición a determinados agentes físicos como la luz, el calor o el agua). En ambas situaciones, este estímulo causa la liberación de factores de inflamación por parte de los mastocitos y los basófilos, causando una respuesta cutánea en la epidermis (urticaria) o en la dermis (angioedema).
La aparición de angioedema obliga a descartar una reacción adversa a los inhibidores de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina), fármacos muy frecuentemente prescritos en el anciano, siendo este un efecto secundario descrito con una frecuencia del 0,1%16. En el estudio de la urticaria crónica, la aparición de habones de una duración superior a las 24 h, junto a una clínica sistémica como dolor, artralgias, fiebre e hipocomplementemia, orienta a una urticaria vasculitis, mientras que la detección de neutrofilia y un componente monoclonal M, sugiere el diagnóstico del síndrome de Schnitzler15. La aproximación terapéutica de la urticaria es de tipo escalonado17. En primer lugar, se ensaya la respuesta a antihistamínicos de segunda generación (loratadina, desloratadina, cetirizina, bilastina) durante 2 a 4 semanas, aumentando la dosis en el segundo escalón (hasta 4 veces) en caso de persistencia. El tercer paso conlleva el uso de omalizumab, un anticuerpo monoclonal contra la fracción constante de las IgE, de eficacia y de seguridad recientemente establecidas en el anciano18, dejando la adición de ciclosporina para casos refractarios. Según los Criterios de Beers19, el uso de antihistamínicos de primera generación (dexclorfeniramina, hidroxizina, ciproheptadina) en el anciano es potencialmente inapropiado debido a su efecto anticolinérgico. Por su naturaleza lipofílica, estos fármacos cruzan fácilmente la barrera hematoencefálica, asociándose a sedación, alteraciones en la memoria y el aprendizaje, el sueño REM y la psicomotricidad, además de predisponer a la xerostomía y el restriñimiento.
PsoriasisLa psoriasis es una dermatosis crónica que cursa con lesiones cutáneas descamativas, causa prurito de predominio nocturno, no restringido a la zona cutánea afectada, y que tiene mala respuesta a los fármacos antipruríticos habituales (fig. 4). La prevalencia de la psoriasis aumenta con la edad, siendo el debut propiciado en algunos casos por fármacos habituales en el anciano como los IECA, los beta-bloqueadores y los antimaláricos. El patrón de localización de las lesiones se modifica con la edad: mientras que la afectación de las extremidades y la cabeza predomina en individuos jóvenes, la psoriasis de debut en el anciano presenta típicamente una menor afectación de los codos y las rodillas. Además, por el fenómeno de Koebner, la psoriasis puede manifestarse en las zonas de roce de las gafas y los audífonos7,20.
En cuanto al tratamiento de la psoriasis, los fármacos de primera línea incluyen, para casos de menor a mayor gravedad, corticoterapia tópica, fototerapia, acitretino, metotrexato y ciclosporina. En mayores de 65 años, se ha demostrado específicamente la eficacia y la seguridad de distintos tratamientos biológicos, tanto en las fases de inducción como de mantenimiento, incluyendo etanercept, adalimumab, ustekimumab y secukinumab21. Cabe preguntarse si la eficacia de dichos fármacos se obtiene a expensas de un mayor número de efectos adversos. En este sentido, se ha descrito que el riesgo de infecciones -efecto más frecuente de este tipo de fármacos- no aumenta con la edad. En cuanto a la aparición de cáncer cutáneo no melanoma, parece haber una mayor incidencia con metotrexato, ustekinumab y anti-TNF21. Recientemente, y con relación a la aparición de la COVID-19, se ha descrito un efecto protector de los fármacos biológicos frente al daño orgánico causado por la reacción del organismo al virus22.
Liquen planoEl liquen plano puede aparecer a cualquier edad, pero presenta su mayor incidencia en mujeres perimenopáusicas23. Adopta múltiples formas de presentación, siendo su definición clásica resumida en la regla de las 6 P: pápulas, placas, poligonales, planas, purpúreas y pruriginosas. Su tratamiento en el anciano no difiere del tratamiento en el resto de la población (corticoterapia de alta potencia por vía tópica, con administración por vía oral en casos de intensidad moderada-grave), más allá de las recomendaciones estándar sobre el uso de los corticoesteroides en este tipo de pacientes24.
SarnaEn los países desarrollados, la sarna actualmente causa brotes epidémicos que afectan instituciones cerradas, como residencias geriátricas y prisiones25. Debe sospecharse la presencia de Sarcoptes scabei ante la aparición de prurito de predominio nocturno, el cual se acompaña típicamente de una erupción papulosa en los pliegues cutáneos y el patognomónico surco acarino. Aun así, en el paciente mayor existen presentaciones atípicas sin erupción y sin prurito. Su erradicación se basa en la limpieza o eliminación de los tejidos potencialmente infestados y el uso de permetrina tópica, reservando la ivermectina oral para casos refractarios.
Penfigoide ampollosoEl penfigoide ampolloso (PA) es la enfermedad ampollosa autoinmune del adulto más frecuente en el mundo occidental. Su incidencia aumenta con la edad y la multimorbilidad. Se presenta habitualmente como ampollas tensas (subepidérmicas) en el tronco y los pliegues cutáneos, las lesiones urticariformes y el prurito (fig. 5). Dado que se ha descrito un 10% de formas de PA sin ampollas y que el prurito puede ser su primera manifestación, esta entidad debe tenerse en cuenta ante ancianos con prurito de causa desconocida. Es por ello que la presencia de anticuerpos contra los hemidesmosomas de la membrana basal (BP180 y BP230) debe descartarse mediante técnicas de inmunofluorescencia incluso en los casos dudosos26.
El tratamiento de primera línea del PA, es la aplicación de corticoides tópicos de alta potencia, dejando la corticoterapia sistémica y el metotrexato a baja dosis para casos resistentes. Otros tratamientos incluyen el uso de azatioprina, sulfona, e incluso inmunoglobulinas endovenosas, plasmaféresis y rituximab27.
Dermatitis herpetiformeLa dermatitis herpetiforme (DH o enfermedad de Dühring-Brocq) se considera una manifestación cutánea de la celiaquía y se asocia al depósito granular de inmunoglobulina A en las papilas dérmicas. A diferencia de la enteropatía, la DH afecta predominantemente al adulto e incluso puede presentarse sin afectación digestiva28,29. En cuanto a la clínica, cursa con vesículas pequeñas y agrupadas, muy pruriginosas, localizadas en los codos, las rodillas, los glúteos y el cuero cabelludo. Debido al rascado, las vesículas pueden ser difíciles de observar, encontrando en su lugar pápulas excoriadas. Estas lesiones responden lenta pero favorablemente a la dieta exenta de gluten. El tratamiento con dapsona ofrece una rápida mejora de las lesiones cutáneas, pero su cese se asocia a recidivas. Uno de los posibles efectos adversos de este fármaco es la anemia hemolítica aguda, por lo que se recomienda una determinación basal de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y un seguimiento analítico.
MastocitosisEl término mastocitosis se refiere a una proliferación anormal de mastocitos y engloba un grupo de enfermedades causadas, en su mayor parte, por mutaciones en el gen kit. Grosso modo, se encuentran 2 tipos de manifestaciones clínicas, cuya predominancia varía significativamente con la edad30: por un lado, síntomas cutáneos con prurito, por liberación de mediadores inflamatorios y, por otro, síntomas por infiltración de órganos (el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y la médula ósea). Así, mientras que en la infancia un 85% de los casos aparece como urticaria pigmentosa, enfermedad de carácter indolente que con frecuencia se autolimita, en el anciano es más frecuente la afectación sistémica (con un mal estado general, hepatoesplenomegalia, ascitis y fracturas patológicas). Este fenómeno le confiere un curso más agresivo en el anciano, puede precisar quimioterapia y tiene mal pronóstico.
Linfoma cutáneoLa forma más frecuente de linfoma cutáneo primario es el linfoma cutáneo de células T (LCCT). Como las mastocitosis, tiene 2 presentaciones: se denomina micosis fungoides (MF) cuando su afectación está limitada a la piel mientras que, si se leucemiza, recibe el nombre de síndrome de Sézary (SS). La MF es la forma más frecuente de LCCT en mayores de 60 años, y evoluciona progresivamente pasando por 3 fases (macular, papular y tumoral), siendo el prurito un síntoma relevante en todo el proceso (fig. 6). En cambio, el SS aparece típicamente en individuos de 55-60 años y se acompaña de eritrodermia, hiperqueratosis palmo-plantar y onicodistrofia31. El tratamiento del LCCT depende del estadio de la enfermedad y el estado basal del paciente, y contempla el uso tanto de tratamientos tópicos (farmacológicos, fototerapia) como sistémicos (quimioterapia, biológicos).
También, debemos mencionar que una forma de debut de cualquier linfoma ganglionar, en especial el linfoma de Hodgkin, puede ser el prurito, previo del resto de la sintomatología B (fiebre y sudación nocturna, pérdida ponderal), y acompañado de xerosis o dermatosis ictiosiforme.
Enfermedad de GroverOtra enfermedad causante de prurito es la enfermedad de Grover, o dermatosis acantolítica transitoria32. Tiene una especial incidencia en los individuos de edad avanzada, raza blanca y sexo masculino. Su aparición se ve favorecida por el aumento de temperatura corporal (por ejemplo, en relación con el encamamiento o fiebre), la xerosis (envejecimiento cutáneo) y la inmunosupresión (quimioterapia, corticoterapia). Aparece como una erupción pápulo-eritematosa que se localiza especialmente en la parte central del tronco y la proximal de las extremidades (fig. 7), que puede autolimitarse o seguir un curso crónico. Su diagnóstico requiere de una biopsia cutánea. Además de evitar los desencadenantes, para el tratamiento de esta enfermedad se utilizan corticoides tópicos de alta potencia, derivados de la vitamina D, antihistamínicos orales y fototerapia.
Lesiones cutáneas secundarias al rascado
Es importante resaltar que el rascado en sí mismo puede causar lesiones cutáneas específicas. Este es el caso del prurigo nodularis (PN) y el liquen simple crónico (LSC). En el primero, el rascado causa la aparición de nódulos de consistencia firme y distribución simétrica en las extremidades. Se cree que tiene su origen en la sensibilización neuronal por la repetición de múltiples ciclos de prurito y rascado, con frecuencia sobre la piel afectada por dermatitis atópica y especialmente en individuos añosos33. El rascado en la piel atópica también puede dar lugar a LSC, con placas liquenificadas y excoriadas, especialmente en el cuero cabelludo, los tobillos y la zona flexora de los codos. La naturaleza de este tipo de lesiones no las esgrime de recibir tratamiento. Así, la escala de tratamiento del PN se inicia con corticoides tópicos y fototerapia, y contempla el uso de gabapentina, antagonistas opioides, inmunosupresores, talidomida e incluso dupilumab, en algunos casos concretos, aunque actualmente esta indicación no figura en su ficha técnica34.
Prurito sin lesión dermatológica primariaAunque lejos de la perspectiva de este documento, las causas del prurito de origen sistémico son relevantes en la práctica clínica, y por ello se muestran resumidas en la tabla 2. Para su detección se recomienda realizar un análisis de sangre con hemograma, metabolismo del hierro, función renal, hepática y tiroidea, velocidad de sedimentación globular, inmunoglobulinas, y VIH, así como pruebas de imagen en el caso de sospecha de prurito paraneoplásico2,7.
Por último, el prurito inducido por fármacos aparece por mecanismos muy variados (tabla 3). La situación más frecuente es que se acompañe de alteraciones en la piel (por ejemplo, xerosis, urticaria, fototoxicidad o eritrodermia), pero también se ha descrito el prurito sin lesión cutánea. Este es el caso de los fármacos que causan colestasis, reacción adversa frecuente y asociada al tratamiento con estrógenos, clorpromazina, alopurinol y eritromicina, entre otros35. Recientemente, se ha descrito que algunos anticuerpos monoclonales, como cetuximab y vemurafenib, se relacionan con prurito crónico7. A nivel cronológico, debe tenerse en cuenta que ni el inicio del prurito ni su desaparición son siempre inmediatos, pudiendo permanecer este síntoma durante meses tras la retirada del fármaco.
Algunos fármacos causantes de prurito y su modo de acción
| Con lesión cutánea | Sin lesión cutánea |
|---|---|
|
|
| |
| |
| |
|
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Las medidas generales9 para la atenuación del prurito en el anciano incluyen el uso frecuente de emolientes, la ducha corta (menos de 2-3 min) con agua templada y jabones neutros, mantener una humedad ambiental por encima del 40%, evitar el exceso de calefacción, la fricción y el rascado de la piel. Además, es clave identificar el agente causal y atenuarlo, en la medida de lo posible. El tratamiento tópico del prurito incluye un amplio abanico de fármacos y modos de acción, desde la aplicación en prurito con lesión cutánea de corticoides (por su efecto antiinflamatorio) e inhibidores de la calcineurina (por modulación inmunológica, a pesar de causar un primer efecto pruriginoso transitorio), al uso de capsaicina (degradación transitoria de los terminales neuronales) y anestésicos de acción local (inhibición de la transmisión periférica del estímulo nervioso), entre otros2,9.
En cuanto a la terapia sistémica, los antihistamínicos anti-H1 de primera generación se han utilizado por su efecto sedante, pero como se ha comentado, son de uso limitado en el anciano, mientras que los no sedantes tendrían un uso restringido en la urticaria y las mastocitosis. Los corticosteroides sistémicos aportan una importante rapidez de acción, siendo útiles en el exantema inducido por fármacos y varias enfermedades cutáneas, pero sus efectos secundarios restringen su uso a intervalos de tiempos cortos. La ciclosporina ha demostrado eficacia en el tratamiento del prurito por DA, urticaria crónica y PN. Los análogos del GABA (ácido gamma-aminobutírico) como la gabapentina y la pregabalina se han utilizado con éxito en bajas dosis para el prurito urémico y el neuropático. Varios antidepresivos se han utilizado también para el prurito crónico oncológico, renal y colestásico, entre ellos la paroxetina, la sertralina, la mirtazapina y la amitriptilina. De todos ellos, la mirtazapina tiene un perfil muy adecuado para el control del prurito, por su acción dual bloqueadora de los receptores de histamina y serotonina36. Determinados antagonistas opioides (naltrexona, naloxona) se han ensayado satisfactoriamente en el prurito de origen hepático, pero su utilización está limitada por la aparición de efectos adversos. En cuanto a terapias físicas, la fototerapia con luz ultravioleta tipo B, de banda estrecha, se ha mostrado efectiva en el prurito por alteraciones renales, hepáticas y también en varios tipos de prurito de causa dermatológica, incluyendo DA, psoriasis, liquen plano y urticaria2. La fototerapia tiene como ventaja que no aumenta la polifarmacia del paciente, pero sí conlleva un mayor riesgo de cáncer de piel.
Dado el envejecimiento poblacional, los pacientes de edad avanzada serán cada vez más numerosos en la consulta de Dermatología. Varios factores (envejecimiento cutáneo, polifarmacia, multimorbilidad) hacen que el prurito sea un síntoma muy prevalente en este grupo de población. Conocer la expresión clínica de las enfermedades causantes de prurito es fundamental para un diagnóstico etiológico preciso y un manejo acorde con las peculiaridades de este tipo de pacientes.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNinguno.
