Psoriasis pustulosa anular.
Tratamiento y evoluciónIniciamos el tratamiento con ciclosporina oral a razón de 3 mg/kg/día por 2 meses, con lo cual se observó mejoría, sin embargo, al reducir la dosis se observó un rebrote de las lesiones, por lo que se decidió iniciar metotrexato como terapia de mantenimiento. En el control, a los 8 meses, el paciente se mantiene sin lesiones activas.
ComentarioLa psoriasis es un trastorno cutáneo inflamatorio crónico que compromete la piel y las articulaciones, relacionada a la predisposición poligénica y factores desencadenantes1,2.
Se clasifica en psoriasis vulgar o en placas (forma más frecuente, 90%), psoriasis guttata, psoriasis pustulosa, psoriasis eritrodérmica y psoriasis ungueal1. La psoriasis pustulosa es una forma exacerbada que puede tener complicaciones mortales. La variante más grave es la generalizada (Von Zumbuch) y formas menos frecuentes son la variante anular, exantémica y pustular localizada (psoriasis palmoplantar y acrodermatitis continua de Hallopeau)3.
La psoriasis pustulosa anular descrita por primera vez en 1933 por Millian y Katchoura, es más frecuente en la infancia y se relaciona con mutaciones de los genes IL36RN y CARD14 involucrados en la activación de citoquinas y apoptosis4,5. Se caracteriza por presentar un curso subagudo, recurrente y limitado que progresa en horas a días, con placas eritematosas anulares o figuradas con pústulas estériles y escamas periféricas que se expanden centrífugamente. Típicamente se localizan en las extremidades, los glúteos y el abdomen4,6.
Los hallazgos microscópicos característicos son: hipergranulosis intercalada con paraqueratosis, elongación de redes de crestas, racimos de neutrófilos en estrato córneo (microabscesos de Munro) y presencia de pústulas subcórneas espongiformes (pústulas de Kogoj)3.
El tratamiento dependerá de la severidad del brote. En casos de enfermedad limitada utilizaremos corticoides tópicos, pero si la afectación es generalizada, se recomiendan tratamientos sistémicos clásicos como el metotrexato, acitretina y dapsona; y si la enfermedad es grave, necesitaremos fármacos de acción más rápida como ciclosporina y terapia biológica (anti-TNF, anti-IL23). Como tratamiento complementario usaremos PUVA7.
Diagnóstico diferencialDeben considerarse entre los principales diagnósticos diferenciales a las siguientes entidades:
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En la pustulosis exantemática aguda generalizada existe el antecedente de exposición al fármaco y mejoría tras su suspensión, histopatológicamente observaremos vasculitis leucitoclástica y eosinófilos3.
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La tiña corporis se presenta con placas anulares de bordes eritematosos y aclaramiento central, pueden presentar pústulas. El diagnóstico se realiza con cultivo fúngico8.
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El granuloma anular es una dermatosis inflamatoria autolimitada, localizada en el dorso de las manos y los pies, los codos y las rodillas, se presenta con pápulas y placas eritematosas con disposición anular. Es característica la ausencia de cambio epidérmico como la descamación o las pústulas8.
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La dermatosis pustulosa subcórnea presenta placas eritematosas anulares con pústulas, afecta al tronco, las áreas intertriginosas y la cara flexora de las extremidades9.
Se han obtenido consentimiento informado del paciente para el uso de su información.
FinanciaciónNinguna declarada por los autores.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
