Eritema migratorio (enfermedad de Lyme en estadio inicial localizado).
EvoluciónSe solicitó una serología para Borrelia que mostró positividad para IgG. El paciente fue tratado con doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 días, con buena evolución y desaparición completa de las lesiones.
ComentarioLa enfermedad o borreliosis de Lyme es una zoonosis causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi y es transmitida a los humanos por la picadura de la garrapata del género Ixodes: I. ricinus en Eurasia, I. persulcatus en Asia, I. scapularis e I. pacificus en Norteamérica1,2.
Los síntomas de la enfermedad suelen empezar entre 1 y 2 semanas después de la picadura de la garrapata. El 60–80% desarrolla eritema migratorio característico: una mácula o pápula roja que se expande y puede adquirir un carácter anular al aclararse en su centro. Sus bordes pueden estar algo elevados y no es dolorosa, aunque puede originar prurito local. No suele observarse cambio epidérmico y, ocasionalmente, puede haber una costra o vesícula central. Se debe diferenciar de la lesión cutánea propia de la picadura, que es rojiza, de pequeño tamaño y que desaparece en pocos días. En un 10–20% puede haber múltiples eritemas migratorios.
Los síntomas asociados a esta primera fase son similares a los de una enfermedad vírica inespecífica: fatiga, malestar general, fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea. Pasada esta fase, las bacterias diseminan a través del sistema linfático y la sangre. En enfermedades no tratadas, los sitios más habituales de afectación extracutánea son las articulaciones, el sistema nervioso y el sistema cardiovascular. Hay afectación neurológica en un 15% de los pacientes no tratados e incluye meningitis linfocítica, neuropatías craneales, radiculoneuropatías motoras o sensoriales, mononeuritis múltiples, ataxia cerebelar y mielitis. La manifestación cardiológica más frecuente es el bloqueo auriculoventricular y, en algunos casos, puede haber miopericarditis acompañante. Finalmente, la enfermedad de Lyme puede progresar hacia un estadio tardío meses o años después de la infección, donde aparecen artritis (mono- u oligoarticular), manifestaciones neurológicas (encefalomielitis y neuropatías) y afectaciones cutáneas (acrodermatitis crónica atrófica)1–3.
Los pacientes con eritema migratorio y factores de riesgo epidemiológico (exposición a zonas boscosas/rurales en zonas endémicas de Lyme) pueden recibir el diagnóstico sin necesidad de test de laboratorio. Para los demás pacientes, las pruebas de laboratorio son necesarias para la confirmación diagnóstica, siendo de preferencia la serología de 2 niveles: un inmunoanálisis o una prueba de inmunofluorescencia indirecta, seguida de un inmunoblot. Las dudas que surgen durante el diagnóstico de la enfermedad se deben básicamente a las limitaciones que presentan las pruebas serológicas. Los anticuerpos de tipo IgM aparecen a las 3–6 semanas del inicio de la infección, y los de IgG entre las 4 y 8 semanas, de modo que solo el 25–40% de los pacientes con eritema migratorio tienen resultado positivo. También existen falsos positivos debidos a reacciones cruzadas o persistencia de la positividad hasta décadas después de la infección inicial. Asimismo, es importante tener en consideración la probabilidad pretest para aumentar el valor predictivo positivo, siendo el historial de exposición el factor más importante que rige la probabilidad previa a la prueba de la enfermedad de Lyme4–9.
Diagnóstico diferencialSe pueden plantear una serie de diagnósticos diferenciales que incluyan aquellas enfermedades dermatológicas que se presentan en forma de eritemas anulares.
Eritema anular centrífugo: es una dermatitis inflamatoria infrecuente de etiología desconocida. Consiste en la aparición de lesiones papuloeritematosas policíclicas con crecimiento centrífugo. Se diferencia entre el tipo superficial, caracterizado por la presencia de una descamación del margen interno, y el profundo, que suele presentar una sobreelevación de los bordes. La localización más frecuente es en el tronco, los glúteos y las piernas. Presenta un pico de incidencia en la quinta década de la vida y no predomina en ningún sexo. La mayoría de los casos son idiopáticos, aunque en algunas ocasiones se encuentran desencadenantes tales como infecciones, fármacos, trastornos autoinmunes y neoplasias. Histopatológicamente, podemos encontrar un infiltrado linfocitario perivascular superficial y profundo10.
Granuloma anular: es una dermatitis inflamatoria-granulomatosa benigna de etiología desconocida. Se presenta en forma de placas anulares y arqueadas de color piel o rosadas que se localizan sobre todo en zonas acras o extensoras, siendo muy típica la localización en las manos. Característicamente, se trata de una lesión dérmica que respeta la epidermis. Predomina en niños y adultos jóvenes, siendo más frecuente en mujeres. Se han identificado algunos desencadenantes, como traumatismos, picaduras, vacunas, exposición solar, entre otros. El granuloma anular generalizado (10–15% de los casos) se asocia a una mayor incidencia de diabetes y dislipidemia. A nivel histopatológico, se caracteriza por el desarrollo, habitualmente en la dermis, de una o varias áreas de degeneración del colágeno, de contorno irregular, delimitadas por una reacción inflamatoria granulomatosa10,11.
Tiña: es una infección por dermatofitos que se contagia por contacto persona-persona, animal-persona o suelo-persona. Consiste en la aparición de lesiones anulares descamativas que se extienden de forma centrífuga desde el punto de invasión cutánea, con eliminación central del hongo. Se pueden encontrar pústulas en el borde activo y las lesiones pueden ser pruriginosas. En la biopsia cutánea podemos identificar hifas y raramente levaduras, aunque el diagnóstico se realiza con el cultivo micológico10.
Lupus eritematoso cutáneo subagudo: es una variante de lupus eritematoso cutáneo fotosensible que con frecuencia se asocia a anticuerpos anti-Ro. Se puede presentar en forma de lesiones anulares policíclicas localizadas típicamente en zonas fotoexpuestas, tales como el tronco y las extremidades superiores. Histopatológicamente, podemos encontrar una dermatitis de interfase, cambios epidérmicos y un infiltrado linfocítico superficial10.
Reacción de hipersensibilidad a picadura de insecto: consiste en habones inmediatos que aumentan su tamaño en 20 minutos, con pápulas induradas pruriginosas que evolucionan en un plazo de 24 a 36 horas y disminuyen en un periodo de días o semanas. Las reacciones locales grandes consisten en edema, eritema, aumento de la temperatura local y prurito que aparece minutos después de la picadura, hasta la aparicion de pápulas pruriginosas, equimosis, vesículas, flictenas o reacciones de Arthus que aparecen entre 2 y 6 horas y persisten días o semanas. Solo las reacciones grandes, atípicas o con síntomas sistémicos deben considerarse alergia a picadura de insecto10.
Celulitis: es una infección aguda localizada, causada por bacterias, que compromete la dermis reticular y la hipodermis. El área afectada se caracteriza por aumento de temperatura, edema, dolor y eritema; tiene bordes irregulares, pero puede respetar áreas de piel en un patrón impredecible. Pueden aparecer ampollas, ampollas hemorrágicas y pústulas, que pueden evolucionar a úlceras o coalescer formando lagos de supuración superficial10.
Erupción fija medicamentosa: es una reacción adversa farmacológica que se caracteriza por la aparición de una mácula edematosa o una ampolla bien delimitada, de contorno oval y coloración violácea, única o múltiple, que tiende a localizarse en mucosas y zonas flexurales o de presión y que, tras la reexposición al fármaco, suele reaparecer en la misma localización. Puede aparecer una vesícula o ampolla central. Microscópicamente puede verse una dermatitis de interfase, acompañada de infiltrado inflamatorio perivascular superficial y melanófagos en la dermis10.
Consentimiento informadoLos autores declaran que han obtenido el consentimiento verbal para la publicación de las imágenes del paciente expuesto en el caso clínico.
FinanciaciónLos autores declaran que no se ha obtenido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
