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Inicio Piel. Formación continuada en dermatología Incidencia de tuberculosis cutánea en pacientes con otro tipo de tuberculosis
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Vol. 22. Núm. 6.
Páginas 265-315 (Junio 2007)
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Vol. 22. Núm. 6.
Páginas 265-315 (Junio 2007)
DOI: 10.1016/S0213-9251(07)73069-1
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Incidencia de tuberculosis cutánea en pacientes con otro tipo de tuberculosis
Incidence of cutaneous tuberculosis in patients with other type of tuberculosis
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Benigno Monteagudo Jiméneza, José Francisco García-Rodríguezb, Elvira León-Muiñosc, Ana Mariñob
a Servicio de Dermatolog??a. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. Ferrol. A Coru??a. Espa??a.
b Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. Ferrol. A Coru??a. Espa??a.
c Servicio de Pediatr??a. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. Ferrol. A Coru??a. Espa??a.
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Se analizó de forma prospectiva a 1.122 pacientes con el diagnóstico de tuberculosis no cutánea vistos en el área sanitaria de Ferrol en un período de 15 años. Se estudió a todos los pacientes en busca de afección cutánea. De los 1.122 pacientes, sólo 23 (2,05%) tenían tuberculosis cutánea. El escrofuloderma fue la forma más frecuente, con 18 pacientes, seguida del lupus vulgar (2), goma tuberculoso (2) y tuberculosis verrugosa (1). En total, 15 (1,3%) pacientes tenían eritema nudoso. La adenitis tuberculosa es la tuberculosis orgánica que causa tuberculosis cutánea con más frecuencia. En este estudio, la tuberculosis cutánea apareció en 15 (7,97%) de 188 linfadenitis tuberculosas, 9 (1,3%) de 689 tuberculosis pulmonar, 6 (18,1%) de 33 tuberculosis ósea y 1 (12,5%) de 8 intestinales.
Palabras clave:
Tuberculosis cutánea
Tuberculosis extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar
We prospectively analyzed 1,122 patients with a diagnosis of organ tuberculosis occurring in the Ferrol health district over a 15-year period. All patients were screened for cutaneous tuberculosis. Of the 1,122 patients, only 23 had cutaneous tuberculosis (2.05%). The most common form was scrofuloderma, found in 18 patients, followed by lupus vulgaris in two, tuberculous gumma in two and tuberculosis verrucosa cutis in one. Erythema nodosum was found in 15 patients (1.3%). The organ tuberculosis most frequently causing cutaneous tuberculosis was tuberculous adenitis. In this study, cutaneous tuberculosis was found in 15 out of 188 patients with tuberculous adenitis (7.97%), 9 out of 689 patients with pulmonary tuberculosis (1.3%), 6 out of 33 patients with bone tuberculosis (18.1%), and 1 out of 8 patients with intestinal tuberculosis (12.5%).
Keywords:
Cutaneous tuberculosis
Extrapulmonary tuberculosis
Pulmonary tuberculosis
Texto completo

La tuberculosis es un problema de salud universal, la aparición de cepas resistentes, los pacientes con sida, el mayor uso de fármacos inmunosupresores y el aumento de la inmigración desde países con una incidencia elevada podrían generar un aumento de esta enfermedad en nuestro medio. La frecuencia de la tuberculosis cutánea está íntimamente ligada a la de la sistémica1-3.

Existen varios estudios de pacientes con tuberculosis cutánea que de forma retrospectiva analizan el porcentaje que presenta afección interna4,5; sin embargo, muy pocas series analizan de forma prospectiva el número de formas cutáneas en pacientes con afección tuberculosa visceral o ganglionar3.

La finalidad de este estudio prospectivo es evaluar, entre los años 1991 y 2005, el número de pacientes con tuberculosis cutánea en otras formas de tuberculosis en el área sanitaria de Ferrol, donde la tasa de incidencia de tuberculosis es muy alta6.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudió prospectivamente un total de 1.139 casos nuevos de tuberculosis seguidos entre enero de 1991 y diciembre de 2005 en una consulta monográfica de tuberculosis de la unidad de enfermedades infecciosas. A dicha consulta se derivó los casos nuevos de tuberculosis diagnosticados en el hospital o por atención primaria en el área sanitaria de Ferrol, con una población actual de 220.000 habitantes. Se recogieron datos sobre órganos afectos, clínica general previa, forma cutánea, prueba de Mantoux, velocidad de sedimentación globular (VSG) y el antecedente de vacunación con el bacilo de Calmette-Guerin.

RESULTADOS

Durante estos 15 años se realizaron controles en la consulta monográfica de tuberculosis a 1.139 nuevos casos. De ellos, 17 tenían sólo tuberculosis cutánea sin afección de otras áreas.

En la tabla I se muestran los datos de los pacientes con tuberculosis no cutánea asociada a afección de la piel, se expone el órgano alterado y las distintas formas cutáneas asociadas y, por separado, los datos de estas formas cutáneas y de eritema nudoso. De los 1.122 pacientes, sólo 23 (2,05%) tenían tuberculosis cutánea. El escrofuloderma fue la forma más frecuente, con 18 pacientes, seguida de lupus vulgar (2), goma tuberculoso (2) y tuberculosis verrugosa (1). La tuberculosis cutánea apareció en: 15 (7,97%) de 188 linfadenitis tuberculosas, con 13 casos de escrofuloderma y 2 de goma tuberculoso (la cadena ganglionar laterocervical estaba afectada en 11 de ellos); 9 (1,3%) de 689 tuberculosis pulmonares con 6 escrofulodermas, 2 lupus vulgares y 1 verrugosa; y 6 (18,1%) de 33 tuberculosis óseas y 1 (12,5%) de 8 intestinales en las que sólo se asoció escrofuloderma (figs. 1-3).

Figura 1. Lesión de lupus vulgar localizado en el costado derecho en paciente con tuberculosis pulmonar.

Figura 2. Escrofuloderma en cara lateral derecha del cuello, secundaria a linfadenitis tuberculosa. Se aprecian cicatrices hipertróficas en las regiones supraclavicular y submandibular derechas por cuadros similares previos.

Figura 3. Lesión lítica en mango esternal de paciente con escrofuloderma en la pared torácica.





En total, 15 (1,3%) pacientes tenían eritema nudoso, asociado en 10 casos a alteración pulmonar; si los incluyéramos como tuberculosis cutánea (tubercúlide facultativa), tendríamos 38 pacientes (el 3,3% del total de pacientes de la serie).

En la tabla II se exponen los datos referentes a clínica general previa, VSG, Mantoux y antecedente de vacunación con BCG. Referían clínica general previa al diagnóstico de su tuberculosis (astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, tos y expectoración) 10 (43%) pacientes. La VSG fue > 30 mm/h en 8 (34,7%) casos y se observó con una forma cutánea aislada en sólo 1 paciente; 2 de los pacientes estaban vacunados con BCG, y ambos presentaron afección ganglionar. Los pacientes con Mantoux positivo en las formas asociadas fueron el 88,8% (16 de los 18 pacientes a los que se realizó), algo similar a los casos con sólo tuberculosis cutánea (80%).

DISCUSIÓN

La incidencia de afección interna en pacientes con tuberculosis cutánea varía según las distintas series entre el 1,7 y el 38,2%1,2, mayor aún en la infancia5; sin embargo, muchos estudios no incluyen la afección ganglionar concomitante en este grupo. En los casos de tuberculosis cutánea vistos en nuestro estudio, el 32% (9 de 28) tenía afección de órganos internos, pero asciende al 82% (23 de 28) si contabilizamos las formas ganglionares. Este hecho puede deberse a que la mayoría de nuestros pacientes tenían un escrofuloderma, descrito por diferentes autores junto con el goma tuberculoso como la forma cutánea donde es más común la afección inter na1-3,5. Al incluir también las formas ganglionares, se incrementa mucho el porcentaje, ya que por definición el escrofuloderma se produce por la extensión directa a la piel de un foco tuberculoso subyacente, por lo que todos los casos pertenecerían a ese grupo7-10.

La finalidad del estudio es la inversa, averiguar en cuántos pacientes con tuberculosis en otro ámbito concurrió alteración de la piel. Si excluimos los casos de eritema nudoso de los 1.122 pacientes, sólo 23 (2,05%) tenían tuberculosis cutánea, y el escrofuloderma fue la forma más frecuente en todas las formas tuberculosas (ganglionar, pulmonar, ósea e intestinal) y la única concomitante a la forma ósea o intestinal.

La tuberculosis cutánea apareció en: 15 (7,97%) de 188 linfadenitis tuberculosas, 13 casos de escrofuloderma y 2 de goma tuberculoso, con la cadena ganglionar laterocervical afectada en 11 de ellos. Estos datos se ajustan a la literatura, el escrofuloderma suele aparecer sobre linfadenitis cervicales (70%), aunque también puede afectarse otro territorio ganglionar como el axilar, el paraesternal, el inguinal o el epitroclear11. En otras series la tasa de pacientes con linfadenitis que pese al tratamiento desarrollan úlceras, fístulas o abscesos es de un 10%, similar a la nuestra12.

El 1,3% (9 de 689) de las tuberculosis pulmonares presentaron afección cutánea: 6 escrofuloderma, 2 lupus vulgar y 1 verrugosa. Esta forma engloba a todos los pacientes con lupus vulgar de nuestra serie con afección interna, coincidiendo con lo descrito por Kivanc-Altunay et al3.

En 6 (18,1%) de 33 pacientes diagnosticados de tuberculosis ósea, se observó alteración en la piel. Se considera que la afección vertebral es la localización más frecuente (40-60%) de la tuberculosis osteoarticular, seguida de las metáfisis de los huesos largos. Su diagnóstico suele ser tardío por la falta de signos o síntomas específicos y su curso indolente. Es así en los 6 casos de nuestro estudio, el escrofuloderma se produce por la extensión directa a la piel de un foco tuberculoso subyacente, óseo o articular y se puede encontrar lesiones cutáneas en las extremidades o en el tronco en casos de afección tuberculosa de falanges, articulaciones, esternón o costillas, pero en muy raras ocasiones son la primera manifestación de la enfermedad7-9.

La asociación del eritema nudoso y la tuberculosis es bien conocida; en Europa clásicamente la infección tuberculosa se ha descrito como el agente causal implicado con más frecuencia en este proceso, sobre todo en niños, aunque en la actualidad es bastante inusual. El eritema nudoso se ha asociado con la tuberculosis primaria, y su aparición coincide con el viraje tuberculínico entre 3 y 8 semanas tras el contacto con un caso de tuberculosis activa13. Hay pocos casos descritos de su asociación tanto con tuberculosis secundarias como con una reactivación extrapulmonar14. El eritema nudoso es para algunos autores una tubercúlide facultativa, ya que no sólo la produce esta infección11. En nuestra serie hay 15 pacientes con eritema nudoso asociado a tuberculosis, y al igual que otros autores15, si los contabilizamos, asciende a 38 (3,3%) el número de tuberculosis cutáneas asociadas a alteración en otro territorio. Recientemente, Kumar et al16 describen a 47 pacientes con la asociación de eritema nudoso y gran positividad del Mantoux sin evidencia de tuberculosis interna que también respondieron al tratamiento, y consideran que, en ausencia de otra causa identificable, la respuesta al tratamiento señala el papel causal de M. tuberculosis, y que la fuerte positividad de la prueba tuberculínica indica la presencia de un pequeño foco infeccioso no detectado con las técnicas diagnósticas habituales.

Hemos analizado los datos referentes a clínica general previa, VSG, Mantoux y antecedente de vacunación con BCG de los pacientes con afección cutánea aislada o concomitante a la afección de otro territorio. El número de los pacientes vacunados con BCG es pequeño, y no se puede establecer ninguna conclusión. Algunos autores encuentran que la vacunación proteje de formas diseminadas1, pero no todos lo corroboran5. El porcentaje de pacientes con Mantoux positivo es similar en los distintos grupos. Sin embargo, sí parece que la VSG > 30 mm/h y la presencia de síntomas generales indican más posibilidades de encontrar alguna alteración interna.

Aportamos este estudio para indicar la baja incidencia de afección cutánea en las tuberculosis con alteración en otros ámbitos y para señalar a la linfadenitis como la forma que suele producir clínica en la piel en mayor número de casos.

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