La epidermodisplasia verruciforme adquirida (EVA) es una dermatosis infrecuente que afecta a individuos inmunodeprimidos, como personas con infección por VIH o pacientes con inmunosupresión no asociada a VIH1. Es similar a la epidermodisplasia verruciforme (EV) hereditaria, aunque esta se vincula a mutaciones genéticas primarias que alteran la respuesta inmunitaria frente al virus del papiloma humano (VPH), mientras que la EVA se asocia a factores ambientales e inmunológicos1.
Inicialmente, en 1983 se describieron lesiones como seudo-EV, es decir, lesiones similares a EV en receptores de trasplante renal asociadas a VPH tipo 52. Posteriormente, el término EVA se introdujo en 2009 para describir esta entidad asociada a inmunosupresión, incluyendo VIH, enfermedades autoinmunes y trasplantes3.
La dermatosis incluye verrugas planas, pápulas queratósicas y placas que aparecen principalmente en zonas fotoexpuestas4. La relevancia clínica radica en su potencial de progresión a carcinoma de células escamosas (CEC), generalmente in situ. En realidad, a diferencia de la forma hereditaria en la que la asociación es alta, el tiempo de progresión y el potencial invasivo en la EVA son, hasta hoy, inciertos1.
El objetivo de este estudio es describir una serie de casos de EVA en inmunosupresión asociada y no asociada a VIH.
Material y métodosSe realizó un estudio observacional retrospectivo en el Departamento de Dermatología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, identificando casos de EVA confirmados histopatológicamente entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2024. Se incluyeron 5 pacientes: 3 con infección por VIH y 2 con lupus eritematoso sistémico (LES).
Se recopilaron datos demográficos, incluyendo edad al diagnóstico de la enfermedad de base y de EVA; tratamiento inmunosupresor o antirretroviral; recuento de CD4+ y carga vírica en pacientes con VIH; distribución de las lesiones; tratamiento de la EVA y presencia de CEC.
El estudio fue aprobado por el comité de ética y se utilizó estadística descriptiva.
Serie de casosPacientes con epidermodisplasia verruciforme adquirida e inmunosupresión por el virus de la inmunodeficiencia humanaTres pacientes varones de entre 20 y 40 años con VIH presentaron lesiones compatibles con EVA (fig. 1) confirmadas con estudio histopatológico (fig. 2). Las dermatosis incluyeron máculas hipopigmentadas o hiperpigmentadas, con descamación perifolicular que afectaba a diferentes regiones corporales. Los pacientes presentaron recuentos iniciales de linfocitos CD4+ <100 células/mm3 y cargas víricas elevadas al momento del diagnóstico de EVA. A pesar de recibir terapia antirretroviral, las lesiones no se resolvieron. Ninguno de los pacientes recibió tratamiento específico para la EVA. Un paciente falleció por causa no relacionada con el proceso al mes del diagnóstico. En 2 casos, las lesiones permanecieron estables, sin progresión a CEC, con un periodo de seguimiento de 1 a 16 meses (tabla 1).
a y b) Paciente del grupo de EVA y VIH; se observan en el tórax anterior y en el tórax posterior múltiples placas milimétricas, eritematosas y bilaterales con distribución simétrica. c y d) Paciente del grupo de EVA y LES; se observan en la cara anterior de las piernas y el dorso de los pies, con distribución bilateral y simétrica, placas ovaladas con centros atróficos y placas eritematosas y queratósicas.
Pacientes con epidermodisplasia verruciforme adquirida e inmunosupresión por virus de la inmunodeficiencia humana o lupus eritematoso sistémico
| Caso | Sexo | Causa de inmunosupresión | Edad al diagnóstico (enfermedad de base/EVA) | Tiempo desde enfermedad de base hasta EVA (años/meses) | Tratamiento inmunosupresor o TARV (mg/día) | CD4 (cél/mm3)/Carga vírica (copias/ml) al diagnóstico de EVA | Topografía | Tratamiento de EVA | Progresión a CEC | Seguimiento tras diagnóstico de EVA (años/meses) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M | VIH | 21/37 | 16 a | BIC/FTC/TAF (50/200/25) | 95/50 | Espalda | No especificado | No | 16 a |
| 2 | M | VIH | 31/32 | 4 ms | BIC/FTC/TAF (50/200/25) | 16/40 | Cabeza, EE. SS. | – | No | 1 ms (hasta el fallecimiento) |
| 3 | M | VIH | 26/40 | 14 a | BIC/FTC/TAF (50/200/25) | 41/40 | Diseminado (cabeza, tronco, EE. SS. y EE. II.) | – | No | 1 ms (pérdida del seguimiento) |
| 4 | F | LES | 23/38 | 15 a | AZA, PRED | No aplica | Tronco, EE. SS. y EE. II. | IMQ 5%, Tret 0,05% + Cryo, Tret 0,1% | No | 5 a |
| 5 | M | LES | 37/59 | 13 a | PRED, AZA, CQ | No aplica | EE. II. | Tret 0,025%, Tret 0,05% | No | 2 a |
a: años; AZA: azatioprina; BIC/FTC/TAF: bictegravir/emtricitabina/tenofovir; CEC: carcinoma de células escamosas cutáneo; CQ: cloroquina; Cryo: crioterapia; EE. II.: extremidades inferiores; EE. SS.: extremidades superiores; EVA: Epidermodisplasia verruciforme adquirida; F: femenino; IMQ: imiquimod; LES: Lupus eritematoso sistémico; M: masculino; ms: meses; PRED: prednisona; TARV: tratamiento antirretroviral; Tret: tretinoína; VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.
Se describen 2 pacientes con inmunosupresión crónica (ISC) asociada al tratamiento de LES que desarrollaron lesiones compatibles con EVA, confirmadas por histopatología a los 15 y 13 años de iniciar la inmunosupresión crónica (figs. 1 y 2). Recibieron tratamientos tópicos con imiquimod, crioterapia y tretinoína, con respuesta parcial. Durante un seguimiento de 2 a 5 años no se documentó progresión a CEC (tabla 1).
ComentarioA diferencia de la forma hereditaria, que se asocia a mutaciones en los genes TMC6 y TMC8 (EVER1/EVER2), la EVA muestra variantes en otros genes, como RHOH, MST-1, GATA2 y ECM1, así como el haplotipo HLA-DQB10301, y polimorfismos en TMC, específicamente en pacientes con VIH, en quienes podría desempeñar un papel modulador en la patogenia5,6.
Mientras que la EV hereditaria conlleva un riesgo del 30-60% de desarrollar CEC en la cuarta década de la vida7,8, el potencial maligno de la EVA es menos claro. A pesar de que esta última se ha vinculado a los tipos 5 y 20 del VPH, el riesgo de CEC parece variar entre series, probablemente por el grado de inmunosupresión y exposición a radiación UV5,8,9.
Clínicamente, la EVA y la EV hereditaria comparten características, como pápulas verrugosas planas en áreas fotoexpuestas. Sin embargo, la EVA suele asociarse con manifestaciones más extensas, como xerosis difusa, pápulas hiperqueratósicas y verrugas generalizadas, con posible fenómeno de Koebner10.
Histológicamente, ambas entidades muestran células vacuoladas e hiperqueratosis. La infección por VPH beta, en conjunto con la inmunosupresión y el daño inducido por radiación UV, contribuye al riesgo de malignidad11–13.
Los componentes inmunológicos de la EVA dependen de la causa de la inmunosupresión. En pacientes con VIH, la disfunción de las células T y la persistencia del VPH contribuyen al desarrollo y a la cronicidad de las lesiones, incluso con terapia antirretroviral. Por otro lado, en inmunosupresión no asociada a VIH, como en trasplantes, inmunodeficiencias primarias o enfermedades autoinmunes, se han descrito defectos en la función de las células NK y en las vías de señalización de las interleucinas, como en la cadena gamma del receptor de IL-2, lo que demuestra la heterogeneidad fisiopatológica de la EVA14–16.
Actualmente, la prevalencia real de la EVA se desconoce. Algunos casos publicados incluyen pacientes con VIH, inmunodeficiencias primarias, trasplante de órganos, y afecciones menos frecuentes como lepra o linfomas5,8,17,18. Series previas han documentado hasta 80 casos en pacientes con VIH8. Cuestas et al. enfatizaron el desafío diagnóstico de la EVA, con retraso significativo entre la aparición y el diagnóstico definitivo8.
En nuestra serie, los pacientes con VIH presentaron lesiones persistentes a pesar de la supresión vírica, lo que sugiere una recuperación inmunitaria incompleta. Los pacientes con LES y EVA, un grupo poco documentado, refuerzan la importancia de considerar la EVA en contextos de inmunosupresión no infecciosa. A pesar de un seguimiento prolongado, de hasta 16 años, no se documentó ningún caso de CEC.
Los escasos reportes resaltan la necesidad de compartir experiencias regionales para ampliar el conocimiento sobre la EVA.
Esta serie de casos aporta datos sobre la evolución clínica y la presentación de la EVA asociada y no asociada al VIH, como una entidad poco frecuente. El tamaño reducido de la muestra limita la extrapolación de nuestros hallazgos. Sin embargo, no se observó desarrollo de CEC, invasivo o no invasivo, durante el seguimiento. Así, el tratamiento intensivo de las lesiones puede no ser siempre necesario y la vigilancia resulta una estrategia razonable. La inmunosupresión crónica no parece ser el único factor implicado en el desarrollo de esta entidad, ya que se han documentado factores genéticos moduladores.
Responsabilidades éticasEste estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, con el número de aprobación 5536. En nuestra institución, todos los pacientes firman el reglamento interno al ser ingresados; ese documento incluye el consentimiento explícito para el uso de sus datos anonimizados en investigación clínica y epidemiológica. Todos los datos fueron completamente anonimizados garantizando la confidencialidad.
FinanciaciónLos autores confirman que la presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro. Los gastos de publicación son cubiertos por la Universidad Nacional Autónoma de México.
Contribuciones de los autoresLos autores confirman que todos contribuyeron significativamente a este trabajo. El manuscrito ha sido aprobado por todos los coautores. Confirmamos que este artículo no ha sido enviado ni publicado en ningún otro lugar.
Ana Lilia Ruelas-Villavicencio diseñó el estudio, aportó su experiencia clínica y revisó el manuscrito. Liliana Pérez-Limón contribuyó a la recopilación de datos y a la redacción del manuscrito. Andrea Malagón-Liceaga se encargó de la revisión y la elaboración del manuscrito. Marcela Saeb-Lima y Amparo Hernández-Salazar aportaron su experiencia clínica e histopatológica y revisión del manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
