el carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer más común en el ser humano. Se presenta principalmente en las zonas fotoexpuestas de personas con fototipo bajo. La cirugía micrográfica de Mohs (CMM) constituye el tratamiento de primera línea para CBC de alto riesgo. Es una técnica quirúrgica que permite el análisis del 100% de los márgenes y que ha demostrado las tasas más bajas de recurrencia.
Objetivosen este estudio se analizó el perfil clínico, paraclínico y epidemiológico de los pacientes intervenidos por CBC, el principal objetivo fue valorar el ahorro de tejido sano que permite la CMM.
Materiales y métodosse analizarán retrospectivamente 77 pacientes con 112 CBC operados mediante CMM en la Cátedra de Dermatología entre noviembre de 2013 y diciembre de 2016. Se comparó el tamaño de los defectos finales obtenidos mediante CMM con los defectos obtenidos mediante una exéresis quirúrgica estándar (EQE), si fuera realizada con un margen de 4 mm o más, según si el CBC fue de alto riesgo o no.
Resultadossegún los resultados obtenidos se observó que la edad promedio fue de 68,2 años. Un 83,9% de los CBC se localizaron en la cabeza y el cuello, específicamente en la nariz (20,5%). La mayoría de los casos fueron CBC primarios (96,4%) y el resto recurrentes (3,6%). En cuanto a la CMM, el número promedio de fases fue de 1,39. En los CBC de alto riesgo, la CMM ahorró un 39,12% de tejido sano en comparación con la EQE. El 42,21% de los defectos fueron cerrados mediante colgajos, seguido por el cierre borde a borde (39,29%). En tumores ≤ 1 cm2, la CMM ahorró un 44,51% (IC 95%, 35,04-53,98) con respecto a la EQE.
Conclusionescon base en nuestro estudio, podemos concluir que la CMM es una técnica segura que ahorra tejido sano de forma significativa. Este ahorro no pudo demostrarse en este estudio para los tumores de bajo riesgo.
Según el tamaño tumoral, se observó que la CMM logra un ahorro de tejido significativo para tumores menores o iguales a 1 cm2, pero no para los que miden más de 1 cm2.
Basal Cell Carcinoma (BCC) is the most common cancer in humans. It occurs mainly in photoexposed areas of people with a low phototype. Mohs Micrographic Surgery (MMS) is the first-line treatment for high-risk BCC. It is a surgical technique that allows analysis of 100% of the margins and has shown the lowest rates of recurrence.
ObjectivesIn this study, the clinical, paraclinical and epidemiological profile of the patients operated on for BCC was analyzed.
The main objective was to assess the saving of healthy tissue that the MSC allows.
Patients and methodWe will retrospectively analyze 77 patients with 112 BCC operated by MSC in the Department of Dermatology between November 2013 and December 2016. The size of the final defects obtained by MSC will be compared with the defects obtained by a hypothetical standard excision (SE) if was performed with a margin of 4 mm or more, depending on whether the BCC was high risk or not.
ResultsAccording to the results obtained, it was shown that the average age was 68.2 years. 83.9% of BCC are located in the head and neck, specifically the nose (20.5%). Most of the cases were primary BCC (96.4%) and the rest recurrent (3.6%). As for the MMS, the average number of phases was 1.39. In high-risk BCC, MMS spared 39.12% of healthy tissue compared to EQE. 42.21% of the defects were closed using flaps, followed by edge-to-edge closure (39.29%). In tumors ≤ 1 cm2, MMS saved 44.51% (95% CI, 35.04-53.98) compared to EQE.
ConclusionsBased on our study, we can conclude that MMS is a safe technique that significantly saves healthy tissue. This saving could not be demonstrated in this study for low-risk tumors. According to tumor size; it was missed that MSCS achieves significant tissue sparing for tumors less than or equal to 1 cm2, but not for those larger than 1 cm2.
El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer más común en el ser humano12. Es un tumor que invade localmente, siendo destructivo en la piel y las estructuras que lo rodean y muy raramente da metástasis. Para su tratamiento se consideran diversos factores como la localización, el tamaño y el tipo histológico, entre otros, con el fin de determinar si es un CBC de alto o bajo riesgo de recidiva3,4. Existen diversos tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, sin embargo, si estamos frente a un CBC de alto riesgo de recidiva, el tratamiento de elección es la cirugía micrográfica de Mohs (CMM). Esta es una técnica que escinde el tumor por etapas y su extensión es guiada por el examen microscópico de todos los márgenes laterales y profundos, cuyo objetivo central es lograr la mayor tasa de curación, con la menor tasa de recidiva, teniendo además como ventaja preservar la mayor cantidad de tejido sano posible. Este último aspecto requiere ser caracterizado con mayor profundidad5,6.
ObjetivosCuantificar la capacidad de ahorro de tejido de la CMM en el CBC en comparación con la exéresis quirúrgica estándar (EQE).
Materiales y métodosSe realizó un estudio observacional descriptivo, con recolección retrospectiva de datos. Se incluyeron todos los adultos con diagnóstico de CBC operados mediante CMM entre noviembre de 2013 y diciembre de 2016 en la Cátedra de Dermatología Médico-Quirúrgica del Hospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela», Montevideo, Uruguay. Fueron analizadas las siguientes variables: el sexo, la edad, la topografía y el tamaño tumoral, tumor primario o recurrente (tratamientos previos si correspondía), el número de etapas que requirió la CMM, el tamaño del defecto final posterior a la escisión completa del tumor mediante CMM, el tamaño del defecto final en el caso hipotético de si se hubiera realizado la EQE, recurrencias posteriores a la CMM con seguimiento de al menos un año.
Se diseñó una base de datos en Excel donde se registraron los datos aportados por el paciente, los datos clínicos, los de laboratorio y los intraoperatorios. El área de la lesión y de defecto fue calculada mediante la aproximación a la forma elíptica: π x diámetro mayor x diámetro perpendicular x 0,25. Se realizó una comparación de medias por el test de t para muestras independientes y variables categóricas por chi cuadrado. Se consideró un nivel de significación para valor de p < 0,05 para el test de 2 colas.
Los CBC fueron clasificados como de alto o bajo riesgo según las pautas de práctica clínica en oncología de la National Comprehensive Cancer Network de 2017 vigente en ese momento7. Se consideraron de alto riesgo de recidiva las lesiones ubicadas en áreas de alto riesgo (área H: la zona central de la cara, los párpados, las cejas, la región periorbital, la nariz, los labios, el mentón, la mandíbula, las zonas pre- y postauricular, los genitales, las manos y los pies) independientemente de su tamaño. Las lesiones iguales o mayores a 10 mm localizadas en las zonas de riesgo intermedio (área M: las mejillas, la frente, el cuero cabelludo, el cuello y la zona pretibial) y lesiones iguales o mayores a 20 mm localizadas en zonas de bajo riesgo (área L: el tronco y las extremidades, excluyendo las mencionadas con anterioridad como parte de las áreas de riesgo alto e intermedio). También se consideraron de alto riesgo factores como: los bordes mal definidos, las lesiones recurrentes, la inmunodepresión, la lesión que se desarrolla en un área previamente irradiada, el subtipo histopatológico agresivo (patrón morfeiforme, basoescamoso, esclerosante, infiltrativo mixto y micronodular) y el compromiso perineural. Cabe destacar que el CBC presenta un riesgo muy bajo de metástasis, con una incidencia que va desde 0,0028 al 0,55% según lo descrito en la literatura.
ResultadosSe incluyeron 77 pacientes (36 mujeres y 41 hombres; 46,7 y 53,2%, respectivamente) con 112 CBC operados en nuestro centro entre noviembre de 2013 y diciembre de 2016. La edad promedio fue 68,2 años (rango: 33-90 años) y un 75,9% se presentó en personas de 60 años o más. El 92,2% de los CBC se presentaron en los pacientes con fototipos II y III. Las localizaciones más comunes fueron: la nariz (20,5%) y la zona periocular (18,8%), seguido de la zona auricular/periauricular (16,1%). En total, un 83,9% de los tumores se localizaron en la cabeza y el cuello. La mayoría de los casos fueron primarios (96,4%). Respecto a los tumores recurrentes, fueron 4 en total, 2 de ellos presentaron recurrencias después de EQE, uno posterior a la criocirugía y uno después de la CMM. En cuanto a las zonas de riesgo, un 64,26% se localizaron en las zonas de alto riesgo, un 15,18% en zonas de riesgo intermedio y un 20,54% en zonas de bajo riesgo. De todos los CBC, 24 fueron mayores de 20 mm en uno de los ejes, de esos 22 fueron primarios y 2 recurrentes. Considerando a todos los pacientes, el número promedio de fases fue de 1,39. Se logró la remoción completa del tumor en una fase en el 69,6% de los casos. El 22,3% de los casos requirieron 2 fases y el 8%, 3 o más fases. No encontramos una diferencia estadísticamente significativa en el número de fases entre los tumores primarios y recurrentes (p = 0,31, prueba de Mann-Whitney). Respecto a las áreas tumorales, la mediana para los tumores primarios fue de 0,5 cm2 (rango 0,01-25,53 cm2), mientras que para los tumores recurrentes la mediana fue de 1,61 cm2 (rango 0,24-12,37 cm2). La mediana del área del defecto final posterior a la CMM para los tumores primarios fue de 1,76 cm2 (rango 0,07-63,62 cm2) y para los recurrentes 4,00 cm2 (rango 2,26-43,98 cm2). Tanto las áreas tumorales como del defecto final fueron mayores para los tumores recurrentes versus los primarios, sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,30 y 0,07, respectivamente, según la prueba de Mann-Whitney). Posterior a la CMM, el tamaño del defecto fue 4,6 veces el tamaño tumoral (intervalo de confianza del 95% de 3,82-5,37). En el escenario hipotético de que se hubiera realizado EQE con un margen de 4 o 6 mm, según si el tumor fue de bajo o alto riesgo, el área del defecto hubiera resultado 14,25 veces el tamaño tumoral (intervalo de confianza al 95% de 8,38-20,11, p < 0,0001; test de Mann-Whitney). Así, globalmente, la CMM mostró una reducción del 31,51% del tamaño del defecto final (ahorro de tejido sano) con respecto a la EQE, con una diferencia estadísticamente significativa. Si consideramos solo los tumores con alto riesgo de recidiva, tomando en consideración las dimensiones, la localización y si es recurrente o no, donde se recomienda un margen para la EQE de 6 mm, el área del defecto posterior a la CMM fue 4,54 veces el tamaño del tumor (intervalo de confianza al 95% de 3,69-5,39). En cuanto a la EQE, el área del defecto estimado fue 15,69 veces el tamaño del tumor (IC 95%, 9,04-22,35, p < 0,0001, test de Mann-Whitney) (fig. 1). Por lo tanto, en los tumores de alto riesgo, la CMM ahorró un 39,12% (IC 95%, 31,43-46,81) con respecto a la EQE, alcanzando significancia estadística.
A) Tumores de alto riesgo: relación entre el tamaño tumoral, el tamaño del defecto con la cirugía micrográfica de Mohs y la estimación del tamaño del defecto con exéresis estándar con margen de 6 mm. B) Tumores de bajo riesgo: relación entre el tamaño tumoral, el tamaño del defecto con la cirugía micrográfica de Mohs y la estimación del tamaño del defecto con la extirpación estándar con margen de 4 mm.
En cuanto a los tumores de bajo riesgo, tomando en consideración el tamaño, la localización y si es recurrente o no, donde se recomienda un margen para la EQE de 4 mm, el área del defecto posterior a la CMM fue de 5,01 veces el tamaño del tumor (IC 95%, 3,16–6,85). En cuanto a la EQE, el tamaño del defecto estimado fue 4,13 veces el tamaño del tumor (IC 95%, 3,33–4,92, p = 0,6454, prueba de Mann-Whitney). Por lo tanto, en tumores de bajo riesgo, la EQE al tener en algunos casos un área de defecto menor que la CMM, hubiera dejado márgenes comprometidos.
Si consideramos los tumores con un área ≤ 1 cm2, el tamaño del defecto posterior a la realización de CMM fue de 5,66 veces el tamaño del tumor (IC 95%, 4,58-6,73). En cambio, con EQE con un margen de 4 o 6 mm, según si el tumor fue de alto o bajo riesgo, el tamaño del defecto estimado fue 19,91 veces el tamaño del tumor (IC 95%, 11,44-28,39; p=0,0000, prueba de Mann-Whitney). Por lo tanto, en tumores ≤ 1 cm2, la CMM ahorró un 44,51% (IC 95%, 35,04-53,98) con respecto a la EQE. Respecto a los tumores con un área > 1 cm2, el tamaño del defecto posterior a la realización de CMM fue de 2,44 veces el tamaño del tumor (IC 95%, 2,17-2,72). En cambio, con EQE con un margen de 4 o 6 mm según si el tumor fue de alto o bajo riesgo, el tamaño del defecto hubiera sido 2,76 veces el tamaño del tumor (IC 95%, 2,53-2,98, p = 0,053, prueba de Mann-Whitney). Por lo tanto, en los tumores > 1 cm2, la CMM ahorró un 5,16% (IC 95%, -9,00-19,33) con respecto a la EQE. Estos resultados nos muestran que sí hubo una diferencia significativa en la reducción del tamaño del defecto final con la CMM respecto a la EQE en los tumores con un área ≤ 1cm2. Sin embargo, para tumores con un área > 1 cm2 no encontramos diferencia significativa respecto a la reducción del tamaño del defecto final entre la CMM y la EQE.
En relación con el fototipo de los pacientes operados, el 92,2% de los CBC se presentaron en los pacientes con fototipos II y III, mientras que solo el 7,8% se presentaron en los pacientes con fototipo IV, apoyando la frecuencia descrita en la literatura.
Las localizaciones más comunes fueron la nariz (20,5%) y el periocular (18,8%), seguido de zona auricular/periauricular (16,1%). En total, un 83,9% de los CBC se localizaron en la cabeza y el cuello. Los CBC fueron ligeramente más frecuentes en el lado derecho de la cara (48,3 versus 43,8% en el lado izquierdo y 7,9% en la línea media).
La mayoría de los casos fueron CBC primarios (96,4%), el resto fueron CBC recurrentes (3,6%). Respecto a los tumores recurrentes fueron 4 en total, 2 de ellos recurrieron después de cirugía convencional, uno posterior a la criocirugía y otro después de la CMM.
En cuanto a las zonas de riesgo, un 64,26% de los tumores se localizaron en las zonas de alto riesgo, un 15,18% en las zonas de riesgo intermedio y un 20,54% en las zonas de bajo riesgo. De todos los CBC, 24 fueron mayores de 20 mm en uno de los ejes, de esos 22 fueron primarios y 2 recurrentes. Durante el período del estudio fueron intervenidos carcinomas basocelulares tanto de alto como de bajo riesgo debido a la curva de aprendizaje necesaria para el cirujano de Mohs.
Considerando a todos los pacientes, el número promedio de fases necesarias para la eliminación del tumor fue de 1,39. Se logró la remoción completa del tumor en una fase en el 69,6% de los casos. El 22,3% de los casos se requirieron 2 fases y el 8%, 3 o más fases. No encontramos una diferencia estadísticamente significativa en el número de fases entre los tumores primarios y recurrentes (p=0,31, prueba de Mann-Whitney).
En lo que respecta al cierre del defecto; la mayoría de los defectos (42,21%) fueron cerrados mediante colgajos. Se utilizó el cierre borde a borde en el 39,29% de los casos, cierre por segunda intención en el 16,07% e injerto en un 2,68% de los casos. Respecto a los cierres mediante colgajos, en el 30,36% de los casos fueron utilizados colgajos de avance, en el 8,04% de los casos colgajos de transposición y en el 3,57% de los casos colgajos de rotación. El tipo de cierre estuvo principalmente determinado por la localización de la lesión como se puede visualizar en la figura 2. Por ejemplo, en la nariz, que fue la localización más frecuente, utilizamos colgajos de avance en la mayoría de los casos (60,87%) y cierre por segunda intención en un 13,04%. En la zona periocular, segunda localización en frecuencia, en el 33,33% de los casos utilizamos cierre simple y en un 28,57% cierre por segunda intención. En cuanto a la zona labial, utilizamos únicamente colgajos, y dentro de estos en un 75% de los casos colgajos de avance y en un 25% colgajos de rotación. No hubo casos de dehiscencia, cicatrices hipertróficas o queloides.
Distribución de los carcinomas basocelulares tratados con cirugía micrográfica de Mohs. Cada círculo naranja representa un único tumor. Los gráficos circulares representan la frecuencia de los diferentes tipos de cierre utilizados en las distintas áreas anatómicas de la cabeza y el cuello.
Según nuestros datos, la CMM logró un ahorro de tejido sano estadísticamente significativo del 31,51% en comparación con la EQE en todos los tumores en general, hecho que fue comprobado mediante el escenario hipotético de que en los pacientes se hubiera realizado una EQE con un margen de 4 o 6 mm según si se trataba de un tumor de alto o bajo riesgo. Sin embargo, no hubo un ahorro significativo para los tumores de bajo riesgo exclusivamente, como se puede observar en la figura 1B. Esto se debe probablemente al margen de seguridad mayor de la EQE (6 mm) para los tumores de alto riesgo. Estos resultados son similares a los encontrados por Gniadecki et al., quienes en un estudio retrospectivo que incluyó a 263 CBC, encontraron que con respecto a los tumores primarios la CMM, en comparación con una hipotética EQE con un margen de 4 mm, ahorró un 43% de tejido8.
Por otra parte, analizando el ahorro de tejido en 2 subgrupos según área tumoral, menores o iguales a 1 cm2 y mayores a 1 cm2. Se observó que el ahorro de tejido de la CMM es significativo para el primer grupo, pero no así para el segundo.
En cuanto a los tumores de bajo riesgo, tomando en consideración el tamaño, la localización y si es recurrente o no, donde se realizaría un margen 4 mm para la EQE, el tamaño del defecto posterior a la CMM fue de 5,01 veces el tamaño del tumor (IC 95%, 3,16-6,85). En cuanto a la EQE, el tamaño del defecto estimado fue 4,13 veces el tamaño del tumor (IC 95%, 3,33-4,92, p=0,6454, prueba de Mann-Whitney). Por lo tanto, la EQE en tumores de bajo riesgo hubiera dejado márgenes comprometidos al tener en algunos casos un tamaño del defecto menor que la CMM.
Un estudio publicado en 2019 con 256 pacientes mostró también que para CBC infiltrativos la tasa media de conservación de tejido de la CMM frente a la EQE fue del 46,4% y que en un 8,6% de los casos la EQE hubiera llevado a una eliminación incompleta del tumor9.
Respecto a las áreas tumorales y tamaños del defecto final para tumores primarios o recurrentes sucede algo similar, la mediana para tumores primarios fue de 0,50 y 1,76 cm2 respectivamente, y para tumores recurrentes de 1,61 y 4,00 cm2. Como es de esperar, tanto las áreas tumorales como del tamaño defecto final fueron mayores para los tumores recurrentes, sin embargo, no encontramos diferencias estadísticamente significativas. Estudios previos, como el de Batra y Kelley, han demostrado que los CBC recurrentes tienen 3,2 veces más riesgo que los tumores primarios de presentar extensión subclínica significativa, la cual se define como el requerimiento de 3 o más fases de CMM para lograr la remoción completa del tumor10.
Comparando el número de fases requeridas en los tumores primarios versus los recurrentes, si bien el promedio fue de 1,38 y 1,75 respectivamente, no encontramos una diferencia estadísticamente significativa, probablemente debido al bajo número de tumores recurrentes en nuestro grupo de pacientes operados. Nuestro promedio general de fases fue de 1,39. Este número de fases es menor al comunicado por Leivovich et al. en su estudio prospectivo de 11.127 pacientes, cuyo promedio de fases fue de 1,7311. Esto probablemente es debido a que en su grupo de estudio un 43,8% de los CBC eran tumores recurrentes.
El colgajo fue la principal forma de cierre que utilizamos en nuestro grupo de pacientes, seguido por el cierre borde a borde. De forma similar, Wain et al., en su estudio de 157 casos de pacientes operados por CMM, en su mayoría CBC y también CEC y carcinoma anexial microquístico, describieron la utilización de colgajos locales como la técnica más frecuentemente utilizada (39%) seguida de cierre simple en el 21% de los casos12.
En cuanto a localizaciones específicas, en la nariz utilizamos principalmente colgajos de avance (60,87%) y cierre por segunda intención en el 13,04% de los casos. Ibrahim et al. en su estudio retrospectivo de 245 pacientes, un 53% de ellos con defectos nasales, como técnica de reconstrucción en su estudio utilizaron en la mayoría de los casos de reconstrucción de ala nasal, punta nasal y cara lateral nasal colgajos bilobulados con un 40, 46 y 32%, respectivamente. Para la reconstrucción del dorso nasal, utilizaron más frecuentemente colgajos frontales13. En la zona periocular en el 33,33% de los casos se realizó un cierre simple y en un 28,57% cierre por segunda intención. En la mejilla, utilizamos el cierre simple en el 50% de los casos y diferentes tipos de colgajos en los casos restantes13. Ibrahim et al. describieron el cierre simple como la técnica más utilizada tanto en la mejilla como en la zona periocular, con un 53 y 62%, respectivamente. En nuestro estudio, utilizamos el cierre simple en el cuero cabelludo en el 100% de los casos, en cambio Ibrahim et al. describieron como técnica de cierre más común en el cuero cabelludo, la realización de injertos de piel de espesor parcial13. En un estudio publicado en China en 2020 que consta de 173 pacientes intervenidos por tumores malignos del cuero cabelludo y elabora un algoritmo para la reconstrucción de los defectos en la zona intervenida, se sugiere el cierre simple para tumores de hasta 4 cm, para tumores más grandes se sugieren colgajos o injertos cutáneos según el espesor del defecto y su localización14.
La nariz y la zona labial fueron las localizaciones en que se utilizaron más colgajos como forma de cierre, principalmente colgajos de avance. El cuero cabelludo, la sien, la mejilla y el cuello fueron las zonas que con mayor frecuencia pudieron cerrarse borde a borde.
ConclusionesLa CMM tiene como principal objetivo lograr la mayor tasa de curación de cáncer de la piel no melanoma, lo cual dicta el acto quirúrgico, independiente de su relación con el tejido sano. La utilización de CMM para CBC de alto riesgo ahorra tejido sano de manera significativa cuando es comparada con la EQE con márgenes hipotéticos (4-6 mm de margen). Hecho que no se evidenció para los tumores de bajo riesgo, esto podría deberse al menor margen de seguridad utilizado en dicho caso (4 mm).
Por otra parte, analizando el ahorro de tejido según el tamaño tumoral; se observó que la CMM logra un ahorro de tejido significativo para tumores menores o iguales a 1 cm2, pero no para los que miden más de 1 cm2.
Se destaca la importancia del conocimiento y manejo de colgajos por parte del cirujano de Mohs, principalmente debido a que al comenzar la cirugía se desconoce el número de fases que el paciente requerirá y, por ende, el tamaño del defecto final que se deberá cerrar.
Responsabilidades éticasSe garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos, se obtuvo consentimiento informado y firmado tanto para el acto quirúrgico como para el registro fotográfico y el uso de los datos obtenidos con fines académicos.
El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas, Universidad de la República de Uruguay.
FinanciaciónLa siguiente investigación no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.
