La concepción del sistema sanitario como un conjunto de compartimentos estancos y la manipulación del margen comercial sobre los medicamentos como único elemento de control del gasto farmacéutico, consecuencia de considerar a las farmacias como elementos de una red comercial de distribución minorista de fármacos, son factores que limitan innecesariamente la percepción que tienen los sistemas sanitarios públicos de la aportación de valor de las farmacias al circuito asistencial.
A pesar del reconocimiento parcial de algunas funciones sanitarias en la legislación de algunas comunidades autónomas del Estado español, la legislación estatal ha aplazado reiteradamente la definición actualizada del contenido sanitario de los servicios profesionales farmacéuticos. Esta indefinición tiene como consecuencia la primacía de la vertiente comercial de la oficina de farmacia en contraposición a su aportación sanitaria, limitando la posibilidad de aprovechar el potencial de una red de establecimientos capaz de ofrecer una logística comercial envidiable compatible con una atención sanitaria asequible y fiable.
El resultado de combinar esta visión restrictiva con un sistema retributivo, basado en un margen fijo y proporcional al PVP de los medicamentos, es una drástica disminución de la capacidad de maniobra de las oficinas de farmacia en la mejora de la gestión del gasto farmacéutico a corto y medio plazo, e impide también que el cliente distinga con claridad entre «servicio» y «producto» y no incentiva de una manera determinante que el farmacéutico amplíe su cartera de servicios.
TSI
La red de 19.000 farmacias españolas garantiza el acceso controlado de los ciudadanos al medicamento, pero de ninguna manera puede ser el objetivo único o principal de esta red la intermediación efectiva en la distribución de los medicamentos, sino que tiene que ser la base desde la que la profesión farmacéutica aporte un conjunto de servicios destinados a facilitar el mejor uso de los fármacos. Actualmente, las farmacias catalanas están inmersas en un proceso de cambio administrativo en el modelo de dispensación y facturación debido a la implantación de la TSI, que a su vez puede significar el inicio de una participación coordinada y cuantificable en la racionalización del uso de los medicamentos. Cambios reales como éste, acompañados de un diálogo fluido entre el sector y la Administración para establecer calendarios realistas para la evolución de la red de farmacias, necesaria a todas luces, son el único camino posible para mantener un modelo de atención farmacéutica apreciado por la sociedad.
No pretendo justificar la TSI con argumentos estrictamente sanitarios. La TSI, sin ningún género de duda, es un instrumento poderoso de la Administración para controlar el gasto sanitario. Pero a la vez, creo que la correcta adaptación de las farmacias a este nuevo requisito genera expectativas interesantes en su actividad profesional.
Inicialmente ya ha servido para que el parque informático de las farmacias se complete y se modernice, y en los próximos meses, debido a la transmisión de datos para la facturación, se producirá una incorporación masiva a los procesos ligados a Internet. Seguramente entonces podremos empezar a hablar de una verdadera red capaz de ofrecer prestaciones tales como:
Prevención y minimización de las reacciones adversas, efectos cruzados, duplicaciones.
Supervisión de la medicación y la duración de los tratamientos.
Dosificación personalizada de los tratamientos.
Control del seguimiento de las instrucciones de uso.
Control del tratamiento de las patologías crónicas.
Farmacovigilancia.
Evaluación de la utilización apropiada de los medicamentos.
El reto y la justificación de las organizaciones que representan a los farmacéuticos no es lograr que cada farmacéutico esté capacitado para realizar estas tareas (esto depende fundamentalmente de cada profesional, de su formación y de su voluntad), sino impulsar una plataforma sanitaria y comercial sólida que ofrezca a la sociedad facilidad y seguridad en el acceso a los medicamentos e información sobre productos y servicios ligados a la salud, así como un control responsable del uso de los fármacos. Esta plataforma tiene que servir de base a las iniciativas particulares o de grupos de farmacéuticos con voluntad de incrementar los servicios o mejorar la calidad o la eficiencia de los ya ofertados. Paralelamente, estas organizaciones farmacéuticas deben implantar programas de formación continuada que aumenten el nivel de interés y sensibilización del colectivo hacia estos aspectos de la actividad profesional.
Calidad de servicio
En los próximos años, las corporaciones estarán obligadas a variar sensiblemente su papel desde una posición fundamentalmente de defensa de intereses legítimos del sector hacia una función certificadora de la calidad del servicio ofrecido por sus asociados y proveedora de los instrumentos necesarios para la adaptación competitiva de éstos a los nuevos escenarios del mercado sanitario.
Es fundamental aceptar que la fortaleza del sector no puede estar basada en las normas que lo regulan y lo protegen, sino en la percepción que tenga el cliente del valor añadido que le aporta. No tengo ninguna duda de que una sociedad satisfecha de una aportación tan importante como la de las farmacias se encargará, a través de la normativa, de regular un servicio tan fundamental como el acceso y uso controlado de los medicamentos.
Si analizamos lo acontecido en los últimos 10 años en lo que podríamos denominar política farmacéutica, nos daremos cuenta de que cualquier cambio o modificación está provocado por dos grandes corrientes: la primacía de la competencia como regulador de la actividad comercial y profesional, y un control presupuestario estricto de los niveles de crecimiento del gasto sanitario público.
En este escenario competitivo, la exclusividad, concretamente en el caso de las farmacias (la venta de medicamentos), no podrá estar basada únicamente en una titulación universitaria, en una buena logística de distribución y en una planificación geográfica y demográfica equilibrada, sino que también deberá ponderarse el valor aportado al circuito asistencial y resistir la comparación constante con otras alternativas de distribución.
Retribución
La actividad del farmacéutico de oficina no podrá evolucionar al margen de los efectos de la rigurosidad presupuestaria, sino que deberá adaptarse a la voluntad de asegurar las prestaciones sociales y sanitarias que tienen los países comprometidos con un modelo de protección social avanzado. Por tanto, la participación del farmacéutico en el control del crecimiento del gasto es un elemento clave cuando se valora el nivel de excelencia del servicio farmacéutico.
El Pacto de Estabilidad firmado por el sector en el año 2001 intenta asegurar unas ratio de crecimiento razonables, por lo que proporcionará un período de relativa tranquilidad que el sector debería aprovechar para reflexionar más en la estrategia y menos en la táctica. No es una buena estrategia de futuro insistir en el recorte paulatino de los márgenes de las farmacias; esta reflexión imprescindible debe afrontar la reforma del sistema retributivo, que tiene que fundamentarse en el reconocimiento de la naturaleza diferencial del acto farmacéutico en relación a la simple distribución minorista y en el manejo de éste como incentivo para conseguir objetivos sanitarios de carácter general.
La farmacia tiene un componente logístico importante como factor determinante de la equidad del acceso al medicamento. Esta función social requiere un margen sobre el producto, que debería fijarse siguiendo parámetros equiparables a otros sectores, teniendo en cuenta elementos tan cruciales y específicos del sector como son la inmediatez, la seguridad y el control profesional de todo el circuito de distribución. Partiendo de la base de que el precio del medicamento debe continuar regulado, el margen del tramo minorista debería comprender todo el tramo: desde el productor hasta el cliente final, dejando como resultado de la negociación de las partes la fijación de las cuotas correspondientes a la distribución mayorista y a las farmacias.
El mantenimiento de una red de farmacias territorialmente compensada que garantiza el servicio incluso en áreas con características comerciales disuasorias requiere sistemas compensatorios de carácter fijo para cada punto de la red.
Por último, el sistema retributivo final debería incorporar con claridad el concepto de «honorario profesional» que explicitara inequívocamente el contenido asistencial del servicio farmacéutico, diferenciándolo de su dimensión de distribución al minorista de medicamentos.
La combinación de estos conceptos genera un sistema más coherente con un modelo ordenado de farmacia en coordinación con el sistema público de salud, amplía significativamente el margen de maniobra del sector en las negociaciones con el financiador público, e incentiva mejoras perceptibles para los posibles clientes del contenido sanitario del servicio farmacéutico. Otra virtud de este sistema es su capacidad de redistribución de rentas generadas por un sistema planificado que prima de una manera clara determinadas localizaciones y que puede generar tensiones en el mismo sector que lo hagan evolucionar hacia sistemas desregulados.
Competencia
Es inevitable y positivo que se introduzcan elementos capaces de generar competencia entre los diferentes profesionales, siendo conveniente que ésta no esté basada simplemente en la oferta de un mejor precio. Para conseguir esta evolución controlada del sector es necesario favorecer la mejora de las condiciones técnico-sanitarias de las farmacias, aumentando su superficie y sus dotaciones de equipamientos y de personal farmacéutico. Un modelo tan rígido como el actual lo dificulta sobremanera, por lo que es necesaria también una reflexión acerca de mecanismos favorecedores de la movilidad de los establecimientos y de la asociación entre profesionales que tengan por objetivo aumentar el nivel de calidad del servicio.
Considerar que la única manera de introducir competencia en el sector es la promoción de nuevos establecimientos es condenar al sector a un minifundismo incapaz de generar mejoras sustanciales en la calidad del servicio, pero anclarse en el modelo actual provoca rigideces que hacen al sector cada vez más duro y, a la vez, más frágil.
Una reflexión pausada sobre el sector nos convence de que es imprescindible incorporar la competencia entre profesionales basada en la calidad del servicio que prestan. En el caso de una red que presta un servicio sanitario de financiación pública, debería existir un dintel mínimo que acreditase esta calidad. Ésta es una faceta en la que las corporaciones profesionales deben intervenir decididamente, elaborando criterios de calidad relativos a la formación continuada de los profesionales, las condiciones y la metodología de la práctica profesional y, al mismo tiempo, posicionándose como garantes y certificadores de esta calidad.
Creo que el modelo de una farmacia considerada fundamentalmente establecimiento sanitario y, por tanto, sometida a regulaciones administrativas que modulen la competencia, tiene futuro siempre que incorpore mecanismos de competencia profesional que incentiven a los mejores, flexibilice los mecanismos de regulación que permitan las mejoras en el ejercicio de la profesión, e incorpore sistemas de retribución que posibiliten la estabilidad económica desligados en parte del margen comercial sobre los medicamentos.
Un amigo me dijo hace años: «Los reformistas tienen un problema importante: cuando proponen la reforma nadie les da crédito, y cuando les dan la razón ya no están para verlo». De todos modos, ya lo dijo Galileo: «... y sin embargo, se mueve.»