El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que están implicadas diversas células y elementos celulares. La inflamación crónica causa un incremento de hiperreactividad bronquial que ocasiona episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, especialmente por la noche y a primera hora de la mañana.
A pesar de los importantes avances que se vienen realizando en su enfoque clínico, el asma sigue siendo un problema de salud pública muy relevante, que afecta a millones de pacientes, familias y sistemas sanitarios de todo el mundo. Las directrices de las grandes iniciativas internacionales, como la Iniciativa Global para el Asma (GINA), y los esfuerzos realizados en investigación, incluyendo el Estudio Internacional del Asma y las Alergias en la Infancia (ISAAC), entre otros, han revelado un patrón claro: la prevalencia y el impacto del asma aumenta a un ritmo alarmante en todo el mundo en personas de todas las edades, especialmente en niños.
EPIDEMIOLOGÍA
Las estimaciones indican que aproximadamente 300 millones de personas de todas las edades y orígenes étnicos sufren asma en todo el mundo. Los niveles de asma aumentan a medida que lo hace el nivel de urbanización y se occidentalizan los estilos de vida.
PRONÓSTICO
El pronóstico a largo plazo para los niños con asma es una preocupación a nivel mundial en materia sanitaria. Hasta dos tercios de los niños con asma seguirán sufriendo los efectos de esta enfermedad durante la adolescencia y la edad adulta. Además, las pruebas epidemiológicas indican que, a pesar de que entre un 30 y un 50% de los casos de asma pueden desaparecer en la pubertad, con frecuencia suelen reaparecer en la vida adulta. El asma no debería considerarse una afección trivial que se espera dejar atrás. De hecho, entre el 5 y el 10% de la totalidad de niños con asma considerada trivial desarrolla un asma grave en la edad adulta.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para el desarrollo del asma son individuales: predisposición genética, atopia, hiperreactividad de las vías aéreas; factores ambientales (alérgenos domésticos, alérgenos externos, humo, contaminación ambiental etc.). Además, diversos factores externos pueden empeorar el asma: infecciones respiratorias, ciertos alimentos, aditivos y medicamentos.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del asma es una compleja serie de interacciones que se producen entre las células inflamatorias, los mediadores y los componentes que forman la mucosa respiratoria. Los procesos inflamatorios subyacentes afectan tanto a las vías respiratorias grandes como a las pequeñas.
La respuesta asmática se divide en fase temprana y fase tardía (fig. 1). La respuesta de la fase temprana es el resultado de la activación de células con IgE específica para alérgenos, en particular, mastocitos y macrófagos. El entrecruzamiento de la IgE unida a células da lugar a la liberación de mediadores recién formados que a su vez inician la cascada inflamatoria.
Fig. 1. Respuesta asmática en las fases temprana y tardía.
En la fase tardía los eosinófilos liberan enzimas y mediadores que pueden dañar el epitelio bronquial, provocar la contracción de la musculatura lisa, incrementar la permeabilidad microvascular, aumentar la hiperreactividad de las vías respiratorias y contribuir a su remodelación.
Las consecuencias de la inflamación durante las fases temprana y tardía de la respuesta asmática son la obstrucción del flujo de aire y la hiperreactividad, que darán lugar a la aparición de los síntomas característicos del asma. La compleja interacción que se produce entre las células inflamatorias, los mediadores y los componentes constitutivos de la mucosa respiratoria provoca una disminución de la función pulmonar, tal como demuestran los descensos en el flujo espiratorio máximo y en el volumen espiratorio forzado en un segundo.
Diversos estudios han demostrado que reducir únicamente la eosinofilia en los pacientes con asma no elimina la limitación de las vías respiratorias ni su hiperreactividad, lo que pone de relieve la naturaleza multifactorial de la inflamación asmática.
ESTUDIO ISAAC
El Estudio Internacional sobre el Asma y las Alergias en la Infancia (ISAAC, International Study of Asthma and Allergy in Childhood) comenzó en 1991 y se concibió para poder comparar la prevalencia y los síntomas del asma entre las poblaciones de diferentes países. El estudio comprende tres fases (I-III): la fase I ya ha finalizado y las fases II y III se encuentran en proceso. Los objetivos de la fase I eran determinar la prevalencia y la gravedad del asma, la rinitis y el eccema en niños residentes en diferentes áreas y realizar comparaciones tanto entre países como de forma interna en cada uno de ellos. El estudio también pretendía obtener unas medidas iniciales para evaluaciones futuras y ofrecer un marco para realizar una investigación etiológica más exhaustiva de algunos factores como el estilo de vida, la genética, el ambiente y la asistencia médica, que afectan a los niños con asma, rinitis y eccema.
Este amplio marco de estudio de la incidencia de los síntomas del asma en adolescentes y niños está arrojando luz sobre los factores (como el ambiente, la predisposición temprana a una respuesta atópica, los aeroalérgenos y la dieta) que contribuyen al aumento mundial de la prevalencia del asma. A partir de ahora los profesionales sanitarios deben examinar el modo en que se trata el asma e investigar sobre terapias que ofrezcan el mejor tratamiento posible a largo plazo.
TRATAMIENTO DEL ASMA
El asma no se puede curar pero sí se puede controlar de forma eficaz en la mayoría de los pacientes. Se considera que el asma está controlada cuando existe una cantidad mínima de síntomas crónicos, ausencia de visitas a urgencias, mínima o nula necesidad de uso de beta-2 agonistas a demanda, ausencia de limitaciones en actividades incluyendo el ejercicio físico, variación circadiana del flujo respiratorio máximo inferior al 20% y ausencia o mínimos efectos adversos de los medicamentos.
El manejo más eficaz del asma consiste en prevenir la inflamación de las vías aéreas eliminando los factores causales.
El asma persistente se controla de forma más eficaz mediante tratamiento para suprimir y revertir la inflamación de las vías aéreas que mediante tratamiento único para la broncoconstricción aguda y los síntomas. El autocuidado es importante y, para ello, los profesionales sanitarios deben establecer una relación de colaboración con el paciente para que éste sea capaz de controlar su propia enfermedad de forma dirigida.
Es clave conseguir el cumplimiento terapéutico que, en algunos casos, está relacionado con dificultades en el uso de los inhaladores, efectos adversos o coste. También se ha observado falta de información, infraestimación de la enfermedad y déficit de comunicación con el paciente.
ASMA INTERMITENTE
Para el asma intermitente, no se recomienda medicación diaria, sólo tratamiento de las exacerbaciones. Para el asma persistente leve se recomienda medicación diaria para mantener el control de la enfermedad. Suelen usarse glucocorticoides inhalados, teofilina de liberación sostenida, cromonas o modificadores de leucotrienos.
ASMA PERSISTENTE
La terapia de elección para el asma persistente moderada es el tratamiento regular con una combinación de corticoide inhalado y un beta-agonista inhalado de larga duración, dos veces al dia, o teofilina de liberación sostenida o modificador de leucotrienos.
ASMA PERSISTENTE GRAVE
En el asma persistente grave, la terapia principal incluye corticoides inhalados a altas dosis junto con beta-agonistas inhalados de larga duración, dos veces al día, o teofilina de liberación sostenida, modificador de leucotrienos o corticoide oral.
Cuando se consigue el control del asma y se mantiene durante un mínimo de tres meses, debe reducirse gradualmente la medicación hasta identificar la terapia mínima.
CICLESONIDA
Ciclesonida es un nuevo corticosteroide inhalado indicado en el tratamiento del asma persistente en adultos y adolescentes. Se trata de un profármaco que se activa específicamente en el pulmón por acción de las esterasas pulmonares. La afinidad a los receptores glucocorticoides de su metabolito activo, des-CIC, junto con su elevada lipofilia y conjugación con ácidos grasos, le confiere un potente y prolongado efecto antiinflamatorio.
Su perfil farmacológico le confiere una eficacia comparable a los corticosteroides inhalados actuales y una seguridad y tolerabilidad superior a la de éstos y similar a placebo. Se trata, por tanto, de un nuevo fármaco de elección para el tratamiento del asma persistente, con un elevado nivel de seguridad y eficacia.