Topiramato y casos de glaucoma
El topiramato es un antiepiléptico autorizado como tratamiento de crisis parciales, con o sin generalización secundaria, junto a otros fármacos antiepilépticos en pacientes no controlados por fármacos considerados de primera elección.
Se han sugerido tres mecanismos por los que el topiramato puede ejercer su acción farmacológica:
Bloqueo de los canales de sodio reduciendo la frecuencia de generación de potenciales en neuronas sometidas a despolarización sostenida.
Facilita la acción del GABA al incrementar la frecuencia de activación de los receptores GABA-érgicos subtipo GABA(A).
Antagoniza débilmente la actividad neuroexcitadora del receptor AMPA/Kainato del glutamato, sin afectar al receptor NMDA.
Se absorbe de forma rápida y completa, con una biodisponibilidad oral del 80%. Los alimentos no afectan dicha biodisponibilidad. Se aconseja una hidratación adecuada durante el tratamiento.
La dosis usual en adultos y niños mayores de 12 años es de 100-200 mg/12 h. Dosis máxima, 800 mg/día. La dosis inicial es de 50 mg por la noche durante la primera semana, seguida de incrementos de 50-100 mg cada semana hasta alcanzar la dosis óptima, que se administrará en dos tomas por día. No se recomienda su uso en niños menores de dos años.
En casos de insuficiencia renal pueden ser necesarias dosis menores.
Los efectos adversos, en muchos casos, se deben a un ajuste demasiado rápido de la dosis, los que se presentan con mayor frecuencia son: alteraciones neurológicas o psicológicas (falta de concentración, ataxia, mareos), digestivas, metabólicas (pérdida de peso, debido posiblemente al efecto diurético), genitourinarias y oculares.
Respecto a las reacciones adversas oculares, la FDA ha reunido diferentes notificaciones de síndrome ocular, caracterizado por miopía aguda y glaucoma secundario de ángulo cerrado. Hasta el 17 de agosto de 2001 se habían recibido 23 casos (22 de ellos en adultos y uno en un paciente pediátrico). Los síntomas ocurrieron durante el primer mes de tratamiento y los pacientes comunican un comienzo agudo de descenso de la agudeza visual y/o dolor ocular. En la exploración oftálmica se constató miopía, enrojecimiento (hiperemia ocular), aplanamiento de la cámara anterior y elevación de la presión intraocular, con o sin dilatación pupilar. Una expansión supraciliar puede desplazar hacia delante la lente y el iris, produciendo secundariamente un glaucoma de ángulo cerrado.
La elevación de la presión intraocular de cualquier etiología, sin tratamiento, puede originar secuelas graves que incluyen la pérdida permanente de la visión.
Ante esto, recomendar a todos los pacientes en tratamiento con topiramato que en el caso de desarrollar este síndrome ocular (básicamente visión borrosa y dolor periorbital) interrumpan el tratamiento con topiramato, para revertir los síntomas, y seguidamente, consultar al médico que controla al paciente.
Bibliografía general
Catálago de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2001.
Drug information 2001. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists, 2001.
Micromedex Inc Englewood: Micromedex Healthcare series, 1999.
Panorama Actual del Medicamento 2001:25(248).
Utilización de loperamida en pacientes pediátricos
La loperamida es un agente antidiarreico derivado de la petidina. Es un agonista de los receptores mu opiáceos.
Actúa inhibiendo el peristaltismo intestinal, prolonga el tiempo de tránsito y con ello se reduce el volumen fecal y aumenta la absorción digestiva de agua, disminuyendo la pérdida de líquidos y electrolitos.
En España se ha aprobado su uso para el control y tratamiento sintomático de la diarrea aguda inespecífica y de la diarrea crónica asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal. También se ha mostrado eficaz, tanto en el control de la diarrea crónica funcional como de la diarrea crónica secundaria a resecciones intestinales o lesiones orgánicas.
En nuestro país está disponible para uso pediátrico en gotas de 0,2 mg/ml o en cápsulas/comprimidos de 2 mg.
La posología recomendada en niños es la siguiente:
De 5 a 15 años. Inicialmente 2 mg, seguido de 2 mg después de cada deposición, hasta un máximo de 12 mg/día.
De 2 a 5 años. 80 µg (30 gotas)/kg/día.
Niños menores de 2 años. Está contraindicado.
Los efectos adversos de la loperamida son, en general, infrecuentes. En la mayoría de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de su acción farmacológica y afectan principalmente al aparato digestivo, siendo las más características: estreñimiento, náuseas, vómitos, sequedad de boca, distensión y dolor abdominal, astenia, somnolencia, mareos, erupciones exantemáticas. Más raramente, con dosis altas y principalmente en niños, depresión del sistema nervioso central (somnolencia, miosis, depresión respiratoria, ataxia, letargo) e íleo paralítico.
Los niños, en especial los menores de 3 años, son más sensibles que los adultos a los efectos adversos centrales. Los casos notificados de íleo paralítico con distensión abdominal han ocurrido mayoritariamente en pacientes con disentería aguda tras la sobredosificación del fármaco o en niños menores de 2 años. En caso de sobredosis puede aparecer depresión respiratoria de 12 a 24 horas más tarde, por ello en estos casos deben quedar bajo supervisión durante 48 h tras una sobredosificación. La naloxona puede utilizarse como antídoto.
En el año 1989, debido a la utilización incorrecta de gotas de loperamida en niños (de 2 mg/ml, no comercializada en España) se describieron cuadros de distensión abdominal grave e íleo paralítico en 19 pacientes (edades comprendidas entre los 1,6 y 6,5 meses, excepto un paciente de 2 años) con un desenlace mortal en 6 casos. Como consecuencia de ello, se retiraron voluntariamente del mercado los preparados de loperamida, de 2 mg/ml, en los países en vías de desarrollo en los que la OMS tenía implantados programas de control de enfermedades diarreicas, y, de forma simultánea, se detuvieron las ventas en todo el mundo.
Como conclusión, se deben considerar los siguientes aspectos:
La loperamida está contraindicada en niños menores de 2 años.
Especial precaución en pacientes pediátricos, sin sobrepasar la dosis establecida.
Mayor riesgo de aparición de efectos adversos cuando hay deshidratación o malnutrición.
Ajustar la dosis, de forma individualizada, en función de la edad y el peso de cada niño.
Se recomienda interrumpir el tratamiento con loperamida si no se observa mejoría clínica a las 48 h.
No debe utilizarse si la diarrea se asocia a fiebre (> 38 ºC) o si aparece sangre en heces.
Bibliografía general
Catálago de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2001.
Drug information Handbook. American Pharmaceutical Association. Lexi-Comp Inc. Hudson (Cleveland). 6th ed, 1998-1999.
Micromedex Inc. Englewood: Micromedex Healthcare Series, 1999.
Riesgos en la utilización de loperamida en pacientes pediátricos. Boletín Terapéutico Andaluz 1999;15(2).