En apenas 40 años, en España se han realizado más de 45.000 trasplantes (800.000 en todo el mundo) y nuestro país se ha convertido en la primera potencia mundial en materia de donaciones y trasplantes. Conocido mundialmente como el «modelo español», nuestro sistema de trasplantes está siendo copiado por numerosos países. El coordinador de Trasplantes de la Comunidad de Madrid, José Luis Escalante, ha explicado a Offarm cuáles son las claves del éxito de este sistema, los retos a los que se enfrenta en los próximos años y el papel que puede desempeñar el farmacéutico comunitario en la política de trasplantes.
José Luis Escalante
Coordinador de Trasplantes de la Comunidad de Madrid
«El farmacéutico comunitario puede desempeñar un papel clave en la promoción de la donación»
Para situarnos, ¿cuál es el origen y la finalidad de la Organización Nacional de Trasplantes?
La ONT se crea mediante una orden en 1980, aunque no comienza su andadura real hasta 1989, con el objetivo de coordinar los operativos de donación y trasplante de órganos en todo el territorio nacional durante los 365 días del año las 24 horas al día, así como velar por las listas de espera, dando transparencia a los criterios de distribución de órganos. Está organizada en tres niveles: una oficina central que depende del Ministerio de Sanidad y Consumo; 17 oficinas de coordinación autonómica que dependen de las consejerías de Sanidad de cada una de las autonomías, y 140 equipos de coordinación de trasplantes distribuidos entre los hospitales españoles, que se dedican a hacer extracciones, trasplantes o ambas cosas, y que dependen del coordinador autonómico correspondiente. Paralelamente está la Comisión Permanente de Trasplantes de Órganos y Tejidos del Consejo Interterritorial del SNS, integrada por la coordinadora nacional de la ONT y los 17 coordinadores autonómicos. Esta comisión pretende unificar las políticas de trasplantes en todo el país, velando por la equidad y la igualdad en las actuaciones. En este sentido, es una de las comisiones del Consejo que mejor funciona.
Pero en España se realizan trasplantes desde la década de los años sesenta. ¿Cómo funcionaba el sistema entonces?
Antes de la creación de la ONT, la política de trasplantes funcionaba por iniciativas personales o de grupos. Había un grupo en Cataluña que se encargaba de hacer la distribución de órganos por todo el territorio nacional, de manera que éstos fueran destinados a los receptores más idóneos. Actualmente, este grupo que es la Coordinación Autonómica de Cataluña se encarga de que, si algún órgano no se puede asignar a un receptor en España porque posea alguna peculiaridad especial, hacer una oferta de ese órgano a todos los países de nuestro entorno y de organizar todo el procedimiento para que desde el país que comunique antes que tiene un receptor vengan a buscarlo, se lo lleven y lo trasplanten. Nuestro sistema de trasplantes es una máquina que no para.
¿Cuál es la situación actual de los trasplantes y de la donación en España?
Como ciudadanos podemos sentirnos muy satisfechos de nuestro sistema de trasplantes. Desde hace más de 10 años somos el país que dispone de mayor número de donantes en relación a su población. En 2002 teníamos 33,7 donantes por millón de habitantes; esta cifra duplica la mayoría de las registradas en los países de nuestro entorno, incluyendo Norteamérica. En casi toda Europa no se superan los 15 donantes por millón de habitantes. Esto supone que tenemos un mayor número de órganos disponibles en relación a nuestra población que en otros países. Por tanto, alguien que precisa un trasplante en España tiene mayores probabilidades de ser trasplantado y de serlo antes, pues si se comparan los tiempos de espera medios para, por ejemplo, el trasplante hepático, alrededor del 50-55% de los pacientes que están en lista de espera en España son trasplantados antes de los 3 meses, frente al 14-15% registrado en Estados Unidos. Esto repercute directamente en el número de fallecimientos en lista de espera, que en España es bastante inferior al de otros países.
El farmacéutico podría mejorar la atención dirigida a los pacientes trasplantados polimedicados, sobre todo por lo que se refiere a interacciones, interferencias y complicaciones con la medicación
Éxito
¿Dónde está la clave de estos resultados?
No se trata de algo concreto, sino de una explicación multifactorial. Por un lado, los profesionales han realizado, y lo siguen haciendo, un esfuerzo muy importante a la hora de poner en marcha los programas de trasplantes y organizarlos con la misma calidad que se registra en cualquier otro país del mundo. Además, tenemos una legislación, que data de 1979, que persigue facilitar la obtención de donantes y de órganos. Otro de los factores importantes es el propio sistema organizativo de coordinación de trasplantes. En la mayoría de los países los coordinadores de trasplantes son como los coordinadores territoriales en España, metidos en una oficina esperando a que les llamen de un hospital ante la posibilidad de que tengan un donante. En España, la figura que pone en marcha todo el proceso, el coordinador de trasplantes hospitalario, trabaja en el propio hospital y, en el 75% de los casos, lo hace directamente en las unidades de cuidados intensivos, que es donde están los posibles donantes. Durante la realización de su trabajo diario detectan rápida y perfectamente cualquier posible donante e inician los trámites oportunos para hacer posible la donación. También hay que apuntar la colaboración por parte de la mayoría de los agentes sociales, que han mostrado siempre una especial sensibilidad. El 40% de los casos de donación son simultáneos a muertes violentas, con la consiguiente investigación judicial. Desde el estamento judicial ha habido igualmente un afán de colaboración y de facilitar, dentro del marco legal, los procesos de donación en estos casos. Pero, sin duda, la estrella es la propia sociedad que tenemos, pues sin donante no hay trasplante. Se puede tener una red hospitalaria dotada a la perfección, pero si no hay órganos para trasplantar no se pueden hacer trasplantes. El sistema parte de una persona que ha fallecido y previamente ha manifestado querer donar sus órganos. En este sentido, tenemos una sociedad muy concienciada. Actualmente, cuatro de cada cinco familias que pasan por el trance de perder a un ser querido comunican que el fallecido estaba de acuerdo con la donación.
Número y tasa pmp de donantes de órganos en España.
¿Quiere eso decir que la donación en España tiene unas connotaciones específicas que no se dan en otros países?
Que tengamos un mayor número de donantes se debe también a que hemos sabido llevar a cabo la donación en casos en los que en otros países no se ponen en marcha los circuitos. En los años noventa el donante tipo era una persona joven, alrededor de los 30 años, cuya causa de fallecimiento había sido un traumatismo craneoencefálico grave como consecuencia de un accidente de tráfico. Actualmente, desde hace varios años, el donante tipo es una persona de 50 años cuya causa de fallecimiento ha sido una hemorragia cerebral masiva como consecuencia de una hipertensión o arterioesclerosis que le ha ido deteriorando las arterias cerebrales. Los órganos de estos donantes, a pesar de ser mayores, una vez trasplantados, producen unos resultados similares a los de los donantes jóvenes. Este cambio no se ha dado en muchos países.
Retos
Actualmente, existen donantes en muerte cerebral y donantes a corazón parado. ¿Se ha tocado techo en cuanto a la obtención de órganos?
No se pueden obtener muchos más órganos de los que ya se obtienen. En los últimos años, la pendiente de crecimiento ha tendido a ser menor y eso indica que nos estamos moviendo en unos márgenes muy altos, pero todavía sigue creciendo.
Se puede tener una red hospitalaria dotada a la perfección, pero si no hay órganos para trasplantar no se pueden hacer trasplantes
¿Cuáles son los retos de cara al futuro?
Consolidar lo que tenemos y seguir trabajando en la concienciación de la ciudadanía. Del total de potenciales donantes sólo llegan a donar el 50%. El otro 50% se pierde por dos causas fundamentales. Una se da cuando una persona ha fallecido en condiciones de poder donar, pero tiene una enfermedad paralela que puede ser potencialmente transmisible (tumores o infecciones) a quien reciba los órganos. El otro porcentaje importante de pérdida es la negativa del fallecido a la donación; uno de cada cinco se niega. Si todos dijesen que sí a la donación, podríamos disponer, anualmente, de mil órganos más para poder trasplantar. Actualmente, contamos con unos 1.400 donantes al año que posibilitan la realización de 3.500 trasplantes, pero teniendo en cuenta que tenemos aproximadamente 5.000 pacientes en lista de espera, el balance es negativo. Cada año se quedan 1.500 pacientes pendientes de trasplantar, a los que hay que sumar los 3.500 que entran cada año. Aunque en algunos órganos la lista de espera ha disminuido un poco, como en el trasplante renal, hay otros en los que ha ido en aumento, como es el caso del trasplante hepático. Cuando se comienza una actividad médica se incluyen en la lista de espera aquellos que ya no tienen ninguna opción y, a veces, se les incluye tarde, porque no se conocen muy bien los resultados que se pueden obtener. Cuando se demuestra que el trasplante es una opción válida y que se puede ofertar a los enfermos calidad y cantidad de vida, se van incorporando a la lista de espera más tempranamente, porque se sabe que se ofrece una opción clara.
¿Cuál sería el camino alternativo a esa falta de órganos de donante cadáver?
El xenotrasplante, es decir, la utilización de órganos de animales, tuvo una proyección muy importante en años pasados. Hoy día hay un par de grupos trabajando en este sentido, pero se está reevaluando esa opción porque, aunque se ha avanzado en los mecanismos genéticos para que se toleren los órganos de animales, el problema es que hay enfermedades de los animales que a ellos pueden no producirles alteraciones importantes, pero se desconoce qué pasaría si pasasen a los humanos. En cuanto a las células madre, sería relativamente fácil su empleo en tejidos humanos para el trasplante en tanto que tienen una disposición más o menos lineal y que se pueden conseguir mediante cultivo y crecimiento. Pero conseguir órganos que son estructurales, que tienen tres dimensiones, y que en su interior pueden tener varios tipos de células diferentes y cada una en una posición concreta para realizar determinadas funciones, eso ya es otra cuestión. No es algo imposible, porque en medicina y en la época en que vivimos no hay nada imposible, pero sí lejano. En este sentido, la donación del donante vivo es una opción renovada. Desde siempre ha sido una posibilidad que se ha ofertado a los pacientes para que ellos puedan decidirlo. A ningún médico, si tiene otra opción posible, le gusta lesionar a una persona viva sana. Cuando hay suficientes donantes cadáver se puede dejar esta opción un poco más apartada pero, ahora se está replanteando.
Colaboración
La clave está en los donantes, pero no todos los órganos son compatibles con todos los receptores...
A este respecto, un campo de trabajo fundamental es la búsqueda del inmunosupresor ideal: un fármaco que disminuya el rechazo pero que tenga la menor cantidad o ningún efecto secundario. La inmunosupresión conlleva cierta tendencia a la posibilidad de que se desarrollen tumores o expone al individuo a una mayor susceptibilidad a las infecciones, porque se está adormeciendo el sistema inmunológico. Los laboratorios farmacéuticos dedican importantes esfuerzos en I+D para conseguir este medicamento.
¿El farmacéutico comunitario tiene cabida dentro de todo este entramado?
Indudablemente. Uno de los puntos en el que tenemos que hacer hincapié para lograr un mayor número de donantes y de órganos disponibles es que la sociedad acepte la donación sin ningún tipo de rechazo. En este sentido, podría desempeñar un papel clave en lo que a la promoción de la donación se refiere, ya fuese porque estuviese formado y pudiese responder alguna pregunta hasta simplemente por disponer de información promocional en la propia oficina de farmacia.
Por otro lado, todo ciudadano, sea trasplantado o no, acude habitualmente a su «farmacia de referencia» y establece una relación muy directa con su farmacéutico. De modo que si este profesional tuviera los conocimientos necesarios, podría mejorar la atención dirigida a los pacientes trasplantados polimedicados, sobre todo por lo que se refiere a interacciones, interferencias y complicaciones con la medicación.
Biografía profesional
José Luis Escalante Cobo nació en Alcalá de Henares (Madrid) en 1955. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid (1978), ha ejercido desde 1985 como médico adjunto en el Servicio de Medicina Intensiva de varios hospitales. Entre 1990 y 1996 fue coordinador de trasplantes del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid), y desde 1996 es coordinador de Trasplantes de la Comunidad de Madrid. Escalante Cobo compagina esta actividad con la organización de reuniones internacionales y cursos nacionales relacionados con los cuidados intensivos y la coordinación de trasplantes. También participa en múltiples reuniones y congresos.
José Luis Escalante es miembro de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y del Comité Editorial de la Revista Española de Trasplantes y de la Revista Medicina Intensiva.
Además del libro Muerte encefálica y donación de órganos, ha publicado numerosos trabajos y comunicaciones.