USO DE ANTIÁCIDOS
La acidez es un síntoma común a diversas patologías del tracto digestivo. Su elevada frecuencia, unida a las molestias que genera en los afectados, hace que éstos acudan a su farmacia habitual buscando algún fármaco capaz de paliar este malestar. Es precisamente en este contexto en el que el farmacéutico puede aconsejar la utilización de los antiácidos. A continuación se revisan las principales características de este grupo de medicamentos, así como las patologías más habituales que cursan con pirosis o acidez gástrica.
FISIOLOGÍA GÁSTRICA
El estómago es un órgano (fig. 1) que forma parte del aparato digestivo. Su finalidad es triple: actuar como reservorio de la comida ingerida, como tamiz y como sistema de bombeo para que el alimento llegue al duodeno. El buen funcionamiento del proceso digestivo requiere que los alimentos sean reducidos a partículas de tamaño inferior a un milímetro. Esta tarea tiene lugar en el estómago, y el antro y el píloro son elementos clave para su realización.
Fig. 1. Morfología e histología del estómago.
El estómago secreta aproximadamente 2,5 l de jugo gástrico al día. Este proceso, conocido como secreción ácida, puede dividirse en tres fases (fig. 2):
Fig. 2. Fases de la secreción ácida gástrica.
Fase cefálica, en la que la secreción ácida se produce como respuesta a estímulos gustativos, visuales, olfativos... Es una fase mediada por el nervio vago, cuya estimulación incrementa la secreción de ácido, pepsinógeno y gastrina.
Fase gástrica, que tiene lugar cuando el alimento llega al estómago. Este se distiende gracias a su estructura muscular y se inician los reflejos que estimulan la secreción ácida, que contiene ácido clorhídrico, pepsinógeno y gastrina. La liberación de gastrina supera la que tiene lugar en la fase anterior. Si el pH desciende hasta valores próximos a 2 se inhibe dicha liberación.
Fase intestinal, cuya intervención en la secreción de ácido en respuesta a una comida es muy escasa. Representa casi el 10% del volumen segregado al día.
A modo de resumen puede decirse que la producción de ácido por la célula parietal está condicionada por los siguientes estímulos: neurógenos (mediados por la acetilcolina), endocrinos (mediados por la gastrina) y químicos (mediados por la histamina).
PIROSIS
La pirosis, también conocida como acidez, es la sensación de ardor o quemazón, que se inicia en la región xifoidea y asciende hasta el cuello; esta sensación puede ir acompañada de regurgitación de líquido con sabor ácido y ardiente o agrio.
En España, aproximadamente el 4% de la población presenta al menos un episodio de pirosis a la semana, situándose la frecuencia de acidosis y regurgitación ácida en torno al 10%.
La pirosis no es un síntoma propio de la infancia; por el contrario, puede aparecer con cierta frecuencia en personas jóvenes y en mujeres gestantes.
La acidez gástrica suele aparecer al acostarse o al tumbarse y es más habitual en sujetos obesos. En general, suele hacer acto de presencia tras una comida abundante y copiosa. Igualmente, determinados fármacos favorecen su aparición: bloqueadores beta, anticolinérgicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), diazepam y clordiazepóxido, antidepresivos tricíclicos, antagonistas del calcio, metilxantinas, morfina, nitritos, glucagón...
Como ya se ha comentado, la pirosis suele aparecer tras una comida abundante y no es raro que despierte al paciente durante la noche. La presencia de signos y síntomas de alarma tales como disfagia, odinofagia, hematemesis, melenas, anemia o pérdida de peso orientan hacia una enfermedad orgánica como origen de los síntomas y aconsejan la realización de una endoscopia digestiva para descartar malignidad u otras lesiones orgánicas graves.
PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON LA SECRECIÓN ÁCIDA
Las principales patologías relacionadas con la secreción ácida son las siguientes:
Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Ulcera gastroduodenal.
Gastropatía por AINE.
Síndrome de Zollinger-Ellison.
En todas estas enfermedades, la secreción ácida del estómago desempeña un papel fundamental en su etiopatogénesis; no obstante, en una buena parte de ellas su abordaje farmacoterapéutico no se circunscribe únicamente al empleo de fármacos antiácidos, sino que abarca un espectro farmacológico más amplio.
Seguidamente se analizan las principales características de cada una de estas patologías.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESÓFAGICO
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el conjunto de síntomas y/o lesiones esofágicas debidas al paso del contenido gástrico al esófago. El espectro clínico de esta condición es sumamente variado, pudiendo distinguirse entre:
ERGE erosiva, caracterizada por la presencia de lesiones en el esófago distal.
ERGE no erosiva, cuya principal característica es la presencia de síntomas sin lesiones esofágicas.
La esofagitis hace referencia a la aparición de una lesión en la mucosa esofágica, fruto del contacto con el contenido gástrico.
Las manifestaciones clínicas de la ERGE más comunes son la pirosis y la regurgitación, el sabor amargo o agrio y la sensación de pesadez. Otros síntomas que se pueden presentar en esta enfermedad son dolor epigástrico y alteraciones del sueño. Sus principales complicaciones son la estenosis péptica (aparece en la ERGE de larga evolución), la úlcera esofágica (cursa como una hemorragia de carácter crónico) y el esófago de Barret (metaplasia intestinal de la mucosa escamosa del esófago distal).
La farmacoterapia empleada para hacer frente a esta enfermedad incluye antiácidos, preferiblemente hidróxido de aluminio y magnesio, así como antisecretores (inhibidores de la bomba de protones y antagonistas H2 ) y como coadyuvantes, los procinéticos (cinitaprida) y sucralfato.
ÚLCERA GASTRODUODENAL
Se describe como una ulceración circunscrita de la mucosa que penetra en la muscularis mucosa y afecta al área expuesta al ácido y a la pepsina. De forma genérica se distinguen tres tipos de úlceras:
Úlceras asociadas a Helicobacter pylori.
Úlceras asociadas al consumo de AINE (se revisan en el apartado siguiente), para cuya prevención se indican gastroprotectores.
Úlceras por estrés.
Respecto a la epidemiología de la enfermedad ulcerosa, su prevalencia global se sitúa entre un 10 y un 15%; es, pues, una patología con importantes implicaciones sociosanitarias. Por edades, la población cuya edad oscila entre 50 y 65 años padece con frecuencia úlcera gástrica sin que se hayan evidenciado diferencias en función del sexo. En cambio, la úlcera duodenal afecta fundamentalmente a varones con edades comprendidas entre los 30 y los 40 años.
Etiológicamente, la úlcera péptica tiene un origen multifactorial, aunque entre los factores más significativos destaca la hipersecreción ácida gástrica. Desde la perspectiva clínica, el síntoma más habitual es el dolor abdominal, siendo su localización típica el epigastrio; el dolor suele describirse como ardor, dolor corrosivo o incluso sensación de hambre dolorosa. Tradicionalmente ha sido asociado a la ausencia de alimento en el estómago, siendo típico que el dolor ceda o se calme con la comida o con la ingestión de antiácidos.
Lo más usual es que la úlcera péptica curse de modo crónico, con recidivas que duran varias semanas. Las principales complicaciones incluyen perforación, estenosis pilórica y hemorragias.
El tratamiento de la úlcera se basa en el empleo de los grupos farmacológicos que se enuncian a continuación:
Medicamentos antisecretores: antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones y análogos de las prostaglandinas.
Neutralizadores de la acidez: bicarbonato sódico, sales de magnesio, sales de aluminio ...
Protectores gástricos: sales de bismuto.
Antibióticos para combatir la infección por Helicobacter pylori.
EN GENERAL, SE ADMITE QUE LOS ANTIÁCIDOS, UTILIZADOS A LAS DOSIS CONVENCIONALES, SON FÁRMACOS SEGUROS Y EFICACES
GASTROPATÍA POR AINE
Los AINE, un heterogéneo grupo de compuestos indicados para tratar cuadros dolorosos, inflamatorios y febriles, son utilizados por un importante porcentaje de población. En muchos casos se emplean de forma prolongada para combatir las manifestaciones clínicas producidas por enfermedades articulares de carácter inflamatorio y degenerativo.
El mencionado uso crónico de estos fármacos se asocia a cuadros de gastrolesividad que constituyen el efecto secundario más frecuente de los AINE. La figura 3 muestra el mecanismo gastrolesivo de estos compuestos.
Fig. 3. Gastrolesividad de los AINE.
Los AINE inhiben la actividad de la ciclooxigenasa, lo que se traduce en una menor síntesis de prostaglandinas, que a su vez ejercen un importante efecto citoprotector gastrointestinal. Actualmente hay disponibles algunos compuestos que inhiben la ciclooxigenasa 2, enzima ésta que interviene en la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias, lo que elimina o reduce su potencial gastrolesivo.
Por otra parte, los AINE son ácidos orgánicos débiles, que en medio ácido permanecen en forma no ionizada y dada su liposolubilidad, quedan atrapados dentro de las células epiteliales aumentando la permeabilidad de la membrana celular y provocando la retrodifusión de protones, capaz de generar daño celular. Al mismo tiempo, estos fármacos inhiben la secreción de bicarbonato y dificultan la regeneración celular.
Así pues, la gastropatía por AINE es una enfermedad muy ligada a la secreción ácida gástrica, aunque para su tratamiento los fármacos más usados no son precisamente los antiácidos, sino compuestos tales como antagonistas H2, los inhibidores de la bomba de protones y los citoprotectores.
SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON
Este síndrome se caracteriza por la hipersecreción de ácido. Es una enfermedad ulcerosa grave del tracto digestivo superior, con generación de tumores que afectan a las células D del páncreas y con producción de gastrina. Dichos tumores reciben el nombre de gastrinomas.
El síndrome de Zollinger-Ellison representa el 1% de todas las úlceras duodenales y se admite que está presente en una de cada 50 úlceras recurrentes tras la cirugía. Suele aparecer entre los 30 y los 50 años, afectando preferentemente al varón frente a la mujer.
Esta patología está generada por tumores que se localizan en la cabeza del páncreas o en el intestino delgado. Dichos tumores producen gastrina, lo que conlleva unos elevados niveles de esta hormona, con excesiva producción de ácido en el estómago. Aproximadamente el 60% de los gastrinomas son malignos, pudiendo encontrarse metástasis en los ganglios linfáticos regionales, el hígado, el bazo, la médula ósea, el mediastino, el peritoneo y la piel.
Clínicamente, los síntomas de esta patología incluyen dolor abdominal, diarrea, úlceras en estómago y duodeno y, ocasionalmente, hematemesis.
El tratamiento de elección es la cirugía, aunque también existen algunas opciones farmacológicas: inhibidores de la bomba de protones, antagonistas H2 (menos eficaces que los anteriores), análogos de la somatostatina y quimioterapia.
ANTIÁCIDOS
Los antiácidos son los fármacos más empleados para tratar la pirosis. Aunque no es su indicación principal, estos compuestos también se usan para combatir la dispepsia, así como en pacientes con úlcera péptica, esofagitis por reflujo o gastritis, con el fin de aliviar la acidez que acompaña estos procesos.
Su efecto es doble, ya que neutralizan el ácido clorhídrico y aumentan la presión del esfínter esofágico inferior por una mayor secreción de gastrina, secundaria a la alcalinización del antro.
CLASIFICACIÓN
En función de su capacidad para ser absorbidos, cabe distinguir entre antiácidos sistémicos y antiácidos no sistémicos:
Los antiácidos sistémicos reaccionan de forma rápida e irreversible con el ácido clorhídrico, disminuyendo el dolor en un corto espacio de tiempo, pero con el inconveniente de que su acción es poco duradera y existe la posibilidad de que se produzca un efecto rebote. Sus principales representantes son el citrato sódico y el bicarbonato sódico, indicados para el tratamiento a corto plazo de molestias gastrointestinales asociadas a hiperacidez. Estos compuestos pueden producir hipernatremia y deben administrarse con precaución a pacientes hipertensos, así como a aquellas personas aquejadas de insuficiencia cardíaca o renal. Por otra parte y dado que el bicarbonato sódico se excreta por el riñón, existe el riesgo de que se genere una alcalosis urinaria.
Los antiácidos no sistémicos generan una sal que no se absorbe y su acción es más lenta y sostenida en comparación con los anteriores. Tienen la ventaja de que rara vez producen efecto rebote. En este grupo se incluyen los siguientes compuestos: sales de aluminio (hidróxidos, fosfatos, carbonatos y aminoacetatos), sales de magnesio (óxidos, hidróxidos, carbonatos y trisilicatos), sales de calcio (carbonato) y complejos de aluminio-magnesio (almagato, magaldrato).
DOSIFICACIÓN Y POSOLOGÍA
En general, los antiácidos se administran después de las comidas, dependiendo la posología y de la forma de presentación del compuesto, ya que existen preparados destinados a ser administrados disueltos en agua, comprimidos masticables, comprimidos para chupar...
Las dosificaciones que se citan seguidamente proceden de la ficha técnica de los medicamentos que contienen un antiácido como único componente:
El almagato se recomienda a una dosis comprendida entre 1 y 1,5 g. Esta dosis puede administrarse de media a una h después de cada comida. La dosis máxima es de 8 g/día. En niños cuyas edades oscilan entre 6 y 12 años, se recomienda darles la mitad de la dosis del adulto.
El magaldrato se dosifica a razón de 2 g después de cada comida; su uso no está indicado en niños.
El hidróxido de aluminio se dosifica a razón de una cantidad comprendida entre 233 y 466 mg, que puede ingerirse de media a una h después de cada comida. En niños de 6 a 12 años, la pauta posológica es similar a la del almagato.
El hidróxido de magnesio se dosifica a razón de un sobre (2,245 g) al día con las comidas.
El carbonato de calcio no está comercializado en ningún fármaco como monocomponente, ni tampoco existe un fármaco que lo contenga y esté indicado específicamente en el tratamiento de la pirosis. En la bibliografía aparecen recomendaciones que aconsejan un consumo de 0,5 a 1,5 g por toma.
El bicarbonato sódico se encuentra comercializado de forma mayoritaria en comprimidos de 500 mg y hay bibliografía que aconseja un consumo diario comprendido entre uno y cuatro comprimidos.
EL ANTIÁCIDO IDEAL DEBE EVITAR EL FENÓMENO REBOTE, QUE TIENE LUGAR CUANDO EL pH SE SITÚA POR ENCIMA DE 5
EFECTOS ADVERSOS
En general, se admite que los antiácidos, si se utilizan a las dosis convencionales, son fármacos seguros y eficaces. Los efectos secundarios que generan no suelen ser graves y habitualmente se circunscriben al ámbito digestivo. En este sentido, los antiácidos que contienen magnesio suelen producir cuadros diarreicos, mientras que los que contienen aluminio se asocian a cuadros de estreñimiento, de ahí que ambos minerales suelan combinarse en un mismo fármaco.
El uso continuado de sales de aluminio puede interferir en el metabolismo del calcio, incrementando el riesgo de osteomalacia y osteoporosis; no obstante, la acumulación de aluminio no supone ningún riesgo, siempre y cuando la función renal sea normal.
En lo que respecta a las sales de magnesio, si se usan de forma prolongada, pueden ocasionar un cuadro de hipermagnesemia.
Otros antiácidos como el carbonato cálcico y el bicarbonato sódico se asocian a alteraciones del tránsito intestinal que incluyen tanto diarreas como estreñimiento. Otros efectos en el tracto digestivo son la distensión abdominal y las flatulencias. Este problema puede solventarse usando preparados que asocian un antiácido y un antiflatulento o un antiespasmódico.
Conviene recordar que el bicarbonato sódico se asocia frecuentemente al denominado efecto rebote, consistente en un resurgir de la hiperacidez, secundario a un incremento excesivo del pH. Al mismo tiempo, este antiácido presenta absorción sistémica. Hay riesgo de aparición de hipertensión arterial y edemas. El carbonato cálcico usado de forma prolongada puede dar lugar a cálculos renales o incluso a calcificación tisular.
CONTRAINDICACIONES Y USOS EN SITUACIONES ESPECIALES
La enfermedad de Alzheimer se ha asociado a un consumo excesivo de aluminio, de ahí que los antiácidos que contienen este mineral no deban ser usados en pacientes que presentan esta enfermedad.
La existencia de insuficiencia renal grave constituye una limitación para utilizar antiácidos, ya que todos estos compuestos pueden ocasionar un desequilibrio electrolítico. La hemorragia gastrointestinal también es una contraindicación para emplear estos fármacos.
Respecto al uso en mujeres gestantes, el hidróxido de aluminio, el bicarbonato sódico, el carbonato cálcico y el hidróxido de magnesio son fármacos incluidos en la categoría C; en cambio, el almagato y el magaldrato se incluyen en la categoría B, lo que permite utilizarlos en este grupo poblacional. En mujeres lactantes no se aconseja emplear antiácidos durante períodos prolongados. El farmacéutico deberá abstenerse de aconsejar cualquier antiácido a niños menores de 6 años.
Por último, cabe señalar que en ancianos el empleo prolongado de antiácidos puede ocasionar desequilibrio electrolítico y problemas de toxicidad.
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