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Vol. 21. Núm. 7.
Páginas 102-106 (Julio 2002)
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Prevención y dietoterapia de la obesidad
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José Antonio García del Pozo, Marta Oliva Álvarez Martínez
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Fig. 1. Porcentaje de peso ideal.
Fig. 2. Fórmula de Lorentz.
Fig. 3. Fórmula de Perroult.
Fig. 4. Índice de Brocca.
Fig. 5. Fórmula de la Metropolitan Life Insurance Company.
Fig. 6. Índice de Quetelet (IQ) o índice de masa corporal (IMC).
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La obesidad es un factor de riesgo que aumenta la aparición de enfermedades. En nuestro país, la prevalencia global de la obesidad es en la actualidad del 12,9%. En el presente trabajo se describe la labor educativa del farmacéutico comunitario en los aspectos nutricionales relacionados con el control del peso y su prevención, con especial atención a los productos dietoterapéuticos comercializados en las oficinas de farmacia.

La obesidad es una alteración caracterizada por una acumulación excesiva de masa grasa en nuestro organismo. Una definición más reciente del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos sostiene que la obesidad es la excesiva acumulación de energía en forma de grasa. En función de sus causas, se definen dos tipos de obesidad:

­ Primaria. Se debe a un desequilibrio entre el aporte y el gasto energético. Este tipo asciende a más del 90% de los casos. Puede deberse tanto a una sobrealimentación como a una disminución de la actividad física.

­ Secundaria. Este tipo de obesidad es consecuencia de patologías como el hipotiroidismo, traumatismos cerebrales, o tratamientos con corticoides.

Según la localización del exceso de grasa en el cuerpo, la obesidad se puede clasificar de la siguiente manera:

­ Obesidad ginoide o gluteofemoral. Da lugar a la denominada figura en forma de pera, se distingue por la localización del exceso de grasa en la zona de los glúteos y muslos. Esta acumulación es de origen hiperplásico y se caracteriza por un aumento del número de adipocitos. Estas células son poco sensibles a la lipolisis, originando mayor complicación a la hora de reducir la grasa. Se piensa que el acúmulo de grasa en estas zonas pueden ser reservas de energía para apoyar posibles demandas en caso de embarazo y lactancia. Esta obesidad se relaciona con problemas venosos en extremidades inferiores.

­ Obesidad androide, central o abdominal. Da lugar a la denominada figura en forma de manzana, el exceso de grasa se localiza alrededor de la cintura y el abdomen alto. Etiología de origen hipertrófica y visceral, se puede decir que existe un aumento del tamaño de los adipocitos alrededor de las vísceras. Esta grasa es sensible a la lipolisis inducida por las catecolaminas, caracterizándose por una rápida movilización de los ácidos grasos libres. Esta obesidad se relaciona con hipertensión, enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus no dependiente de insulina.

­ Obesidad de distribución homogénea. Se caracteriza por la distribución homogénea de la grasa por todo el cuerpo.

Los patrones regionales de deposito de grasa en estos tipos de obesidad responden a un patrón genético y difieren entre hombres y mujeres. Básicamente, la obesidad es consecuencia del desequilibrio crónico entre el ingreso de nutrientes y el consumo de energía.

En España, la prevalencia global de la obesidad es del 12,9% (11,2% en varones frente a un 14,2% en mujeres).

Podríamos definir peso ideal a aquel que estadísticamente proporciona una esperanza de vida más larga. El peso deseable dependerá de cada paciente y también de factores sociales, estéticos y psicológicos.

Porcentaje de peso ideal

Se puede definir como la desviación del peso ideal (PI). Es un índice de gran interés en la valoración nutricional calculado a partir del peso real y teórico del individuo estudiado (fig. 1).

Fig. 1. Porcentaje de peso ideal.

Cálculo del peso ideal o relativo

Para el cálculo del peso ideal se recurre a una serie de fórmulas en las que se relaciona el peso y la talla de la persona, el sexo y la edad. Las más utilizadas son la fórmula de Lorentz (fig. 2), fórmula de Perroult (fig. 3), el índice de Brocca (fig. 4) y la Metropolitan Life Insurance Company (fig. 5).

Fig. 2. Fórmula de Lorentz.

Fig. 3. Fórmula de Perroult.

Fig. 4. Índice de Brocca.

Fig. 5. Fórmula de la Metropolitan Life Insurance Company.

Al analizar los resultados obtenidos para cada una de estas fórmulas, los pesos ideales varían, por lo que no hay que olvidar que éste debe interpretarse de forma orientativa. Actualmente, las fórmulas más utilizadas por los especialistas en nutrición son las planteadas por Lorentz y la Metropolitan Life Insurance Company.

Índice de masa corporal

En la Conferencia Internacional sobre el Control de Peso celebrada en 1985 en Montreux (Suiza) se concluyó que la definición más simple y aceptada de «peso saludable» es la que proporciona un índice de masa corporal (IMC) entre 20 y 25 kg/m2 (fig. 6). Con esta definición coinciden instituciones como la Organización Mundial de la Salud y el Colegio de Médicos del Reino Unido.

Fig. 6. Índice de Quetelet (IQ) o índice de masa corporal (IMC).

El comité de expertos de la OMS sobre estado físico clasifica a los grupos de población según los siguientes grados de sobrepeso y obesidad:

­ IMC entre 20 y 25 kg/m2: peso ideal.

­ IMC entre 25 y 30 kg/m2: sobrepeso en grado I.

­ IMC entre 30 y 40 kg/m2: obesidad, o sobrepeso en grado II.

­ IMC superior a 40 kg/m2: obesidad mórbida, o sobrepeso en grado III.

Complicaciones y enfermedades

Sistema cardiovascular y respiratorio

­ La prevalencia de la hipertensión es tres veces mayor en las personas obesas respecto a las de peso normal.

­ Insuficiencia cardíaca congestiva.

­ Estasis venoso y varices en miembros inferiores, con riesgo de tromboflebitis y tromboembolismo.

­ Accidentes cerebrovasculares.

­ Embolismo pulmonar.

­ Trastornos ventilatorios restrictivos y obstructivos.

Hígado, vías biliares, riñón

­ Litiasis biliar, colecistitis y colelitiasis.

­ Esteatosis hepática con alteraciones enzimáticas.

­ Nefrosis.

­ Trombosis de la vena renal.

Metabolismo y sistema endocrino

­ Diabetes mellitus no insulinodependiente, con incidencia tres veces superior a personas de peso normal.

­ Hiperlipoproteinemias mixtas.

­ Hiperuricemia, que va a condicionar la aparición de gota en los pacientes, así como el empeoramiento de las artropatías.

Artropatías

Las articulaciones más afectadas son las de la columna vertebral, caderas rodillas y tobillos.

Organos sexuales

­ Mayor frecuencia de ciclos anovulatorios.

­ Incremento de cáncer de mama y endometrio.

­ En hombres se ha relacionado con cáncer de colon, recto y próstata.

Alteraciones de la piel

­ Pliegues redundantes y lesiones de intertrigo, así como las infecciones fúngicas con bastante frecuencia.

Trastornos psicosociales

­ Aislamiento social.

­ Discriminaciones profesionales.

­ Sentimiento de inferioridad.

Prevención

Después de revisar las consecuencias negativas de la obesidad para la salud y antes de analizar la fitoterapia en su tratamiento, es necesario referirnos a la importancia que la atención farmacéutica juega en su prevención. De forma global, ésta se puede resumir en tres puntos: educación, alimentación equilibrada y actividad física.

Educación

Se debe educar a la población a seguir una dieta sana y equilibrada, informarles sobre errores nutricionales frecuentes y promocionar la actividad física.

El farmacéutico juega un papel importante en la detección precoz del sobrepeso, así como en el control periódico de éste y la información de los riesgos que implica la obesidad para la salud.

Alimentación equilibrada

Una correcta alimentación viene dada por las calorías que nuestro organismo necesita diariamente, pero también de una aportación adecuada de principios inmediatos, lo que se traduce en la aportación de alimentos adecuados que nos proporcionen una vida saludable.

Las recomendaciones de nutrientes (RDA) se definen como los niveles de ingesta de nutrientes considerados esenciales, según el criterio de los comités nacionales e internacionales que los establecen a partir de los comités científicos, y que cubren las necesidades conocidas de casi todas las personas sanas.

Las dietas equilibradas son aquellas en que la ingestión de alimentos se ajusta a las necesidades individuales de nutrientes: hidratos de carbono, proteínas, lípidos, minerales, vitaminas y agua.

Las recomendaciones dietéticas para los glúcidos deben aportar entre el 50­60% del valor calórico, preferentemente 40­50% de polisacáridos o azucares complejos, y el resto azucares refinados.

Las recomendaciones dietéticas de proteínas en el adulto deben suponer del 10 al 15% del valor calórico.

Los lípidos deben aportar del orden del 30% del valor calórico, aconsejando que el contenido en ácidos grasos sean entre un 7­10% saturados (carne, leche), 10­15% monoinsaturados (aceite de oliva) y 8­10% poliinsaturados (aceite de pescado, girasol).

La alimentación ideal debe tener las siguientes características:

­ Consumir cantidades adecuadas de legumbres, verduras, frutas y cereales.

­ Aumentar el consumo de carnes blancas (pollo, pescado y pavo), limitando las carnes rojas, y extraer la parte de grasa visible.

­ Reducir el colesterol a 300 mg diarios.

­ Evitar el consumo de frituras y salsas.

­ El consumo de sal no más de 6 g diarios

­ Aporte de fibra debe superar los 30 g diarios

­ Restringir la ingesta de alcohol a no más de una copa diaria (150 ml de vino).

­ Beber al menos 2 litros de agua diaria.

Actividad física

La terapia física es uno de los aspectos más importantes para la prevención y tratamiento de la obesidad. Es conocido que su uso se asocia a una reducción de la morbimortalidad cardiovascular, seguramente relacionada con la mejora del perfil lipídico y la presión arterial.

En relación al ejercicio para producir reducción de peso, éste debe acompañarse de una restricción calórica.

El ejercicio físico no desempeña un papel importante en la patogenia de la obesidad, pero sí en su tratamiento, puesto que acelera el metabolismo basal, no sólo cuando se ejercita, sino también varias horas después de terminar.

En el consumo de calorías, es más importante el tiempo que la intensidad del ejercicio.

Se mejoran todos los factores de riesgo cardiovasculares presentes en el obeso (HTA, dislipemia, DMNID), al igual que sus manifestaciones psicosociales (distorsión de la imagen corporal, aislamiento, baja autoestima). Además, preserva el tejido magro durante el régimen hipocalórico.

Metodología de la terapia física

­ Evaluación inicial. El paciente obeso que va a realizar un programa de terapia física debe someterse a examen médico. Éste incluye la búsqueda de factores de riesgo cardiovasculares, así como un examen físico que descarte enfermedades que le impidan desarrollar esa actividad física.

­ Tipo de actividad física. El ejercicio físico más apropiado para el paciente obeso es la actividad aeróbica (caminata, ciclismo, natación, gimnasia), que debe adaptarse a cada individuo. La de mejor aceptación por el paciente es la caminata, pues se puede realizar en cualquier lugar y no hay peligro cardiovascular.

­ Duración. El ejercicio debe durar entre 30 y 60 minutos. Si la actividad es distinta a la caminata, el período de precalentamiento será de 10 minutos. Esto aumenta la capacidad para realizar el ejercicio y evita daños musculotendinosos, una vez terminado el ejercicio se culmina con 5 a 10 minutos para el enfriamiento, lo que evita el riesgo de hipotensión postejercicio.

­ Intensidad. Nos referimos al grado de agotamiento que produce el ejercicio. La actividad física recomendada al obeso debe ser de tipo aeróbico, y con una intensidad del 70­85% de la frecuencia cardíaca máxima, que varía con la edad (la frecuencia cardíaca máxima se calcula restando a 220 la edad del paciente).

­ Frecuencia. Periodicidad diaria para la caminata, o de 3 a 5 veces por semana para otro tipo de ejercicios, complementando con caminatas los días en que no se realice dicha actividad.

El ejercicio físico no desempeña un papel importante en la patogenia de la obesidad, pero sí en su tratamiento, puesto que acelera el metabolismo basal

Atención farmacéutica

Al farmacéutico de oficina de farmacia se le exigen cada día más conocimientos sobre campos como la dietética o las plantas medicinales. En estos últimos años está teniendo especial interés la actividad del farmacéutico en la aplicación de la dietética y la fitoterapia como complementos a tratamientos del sobrepeso y la obesidad, además de la importantísima labor educativa higiénico-dietética que el farmacéutico comunitario presta a la sociedad.

Cualquier tratamiento encaminado a la disminución de peso debe tener los siguientes objetivos:

­ La pérdida de peso lenta, pero progresiva.

­ Facilitar el mantenimiento del peso a posteriori.

­ Estar dirigido por profesionales sanitarios especializados.

Dietoterapia

El exceso de alimentos ingeridos da lugar a un exceso de energía, que se almacena en forma de grasa. Por tanto, la dieta constituye una herramienta importante en el tratamiento de la obesidad y lograr un balance calórico negativo.

Requisitos de las dietas hipocalóricas

­ Apetitosa y realista. Debe ajustarse lo más posible a cada persona. Debe ser variada y componerse de aquellos alimentos que sean del agrado del paciente, ya que debe mantenerse en sus hábitos alimentarios durante toda la vida.

­ Nutricionalmente equilibrada. La aportación de hidratos de carbono, lípidos, proteínas, vitaminas y minerales debe estar equilibrada desde el punto de vista nutricional.

­ Abundante en fibras. La incorporación de fibra a la dieta aumenta la sensación de saciedad, disminuye la absorción de grasas y carbohidratos, reduciendo la hiperinsulinemia y la constipación que suele empeorar en los tratamientos con las dietas hipocalóricas.

­ De fácil preparación y económica. Esto es importante, pues es una de las causas de abandono de estas dietas.

­ Agua. La falta del agua obtenida de los alimentos deberá suplirse en forma de agua de bebida. El paciente obeso debe mantener una diuresis diaria superior a un litro.

Consecuencias de las dietas hipocalóricas

Pérdida de agua inicial

Es la responsable de la rápida perdida de peso, es agua proveniente de la hidratación del glucógeno y músculo.

Disminución del metabolismo

La disminución de masa magra y de la actividad del sistema nervioso simpático da lugar a cambios adaptativos del gasto energético.

Disminución de la masa magra

En los regímenes hipocalóricos, la pérdida de peso trae consigo la pérdida de masa magra además de la grasa. Esto se evita cuando se acompaña de ejercicio físico. Los fármacos termogénicos también tienen la ventaja de preservar este tejido magro.

Disminución de las hormonas tiroideas

En los regímenes hipocalóricos, al principio aumenta la T4 y disminuye la T3; al tercer día, la T3 comienza a aumentar hasta que se estabiliza aproximadamente en el 50% del valor inicial si la dieta hipocalórica continúa durante una semana, recuperándose en su totalidad en varias semanas si la alimentación vuelve a su valor inicial.

Productos dietéticos y control del sobrepeso

Productos de bajo contenido calórico

Se trata de productos dietéticos cuya finalidad es la de sustituir una comida. Se componen básicamente de proteínas, vitaminas y minerales. Se pueden encontrar en forma de polvos (para formar batidos, cremas y mousses), líquidos (batidos ya preparados), barritas, galletas o crackers, y sandwiches con o sin vitaminas y minerales añadidos.

En las dietas de adelgazamiento se aconseja cumplir los siguientes requisitos:

­ Cada comida debe suministrar más de 200-400 kcal.

­ El aporte energético diario debe ser al menos de 800-1.200 kcal.

­ La energía aportada por las proteínas debe estar entre el 25 y el 50%, y menor a 125 g/día.

­ Las grasas deben aportar menos del 30% de la energía.

­ Se debe aportar 10-30 g de fibra por día.

Productos con alto contenido en fibra

Entre éstos podemos destacar las fibras solubles, como es el caso del conocido glucomanano, utilizado por su poder saciante, y mezclas de distintas mezclas de fibras solubles e insolubles en cápsulas, comprimidos y variadas formas farmacéuticas.

Edulcorantes artificiales

Son muy utilizados la sacarina y el ciclamato, además del aspartamo (compuesto por dos aminoácidos, fenilalanina y ácido glutámico), con ventajas frente a los anteriores por su mejor sabor.

La dieta de ayunar se basa en la supresión completa de la ingestión de alimentos, excepto agua, electrólitos y vitaminas durante un período de 10-20 días

Tipos de dietas hipocalóricas

Las dietas hipocalóricas varían en relación a la cantidad de calorías aportadas. A continuación describimos los principales tipos.

Dieta de restricción calórica moderada

Las calorías diarias aportadas serán superiores a 1.200. Se utilizan en pacientes con sobrepeso u obesidad en las que no es necesario bajar de peso rápidamente.

Su composición es similar a la dieta normal: 50% de hidratos de carbono (preferencia de polisacáridos), 20% proteínas de alto valor biológico y 30% de grasas (ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados a partes iguales). Además, hay que beber agua sin restricción acompañada de fibra proveniente de cereales, legumbres, frutas y verduras.

Dieta de bajo contenido calórico

Son aquellas que aportan entre 800 y 1.200 calorías diarias. Están destinadas a pacientes que necesitan bajar de peso más rápidamente. Al limitar la cantidad de alimento, esta dieta debe suplementarse con vitaminas y minerales.

Dieta de muy bajo contenido calórico

En general, aporta entre 500 y 800 calorías diarias. Solamente se prescriben en situaciones especiales como obesidad mórbida, obesidad complicada u obesidad refractaria.

Al ser una ingesta de alimentos muy restrictiva, requiere estrecha vigilancia médica. La ingesta liquida diaria debe superar los 2 litros. No se mantendrá más de 3-4 meses, siendo necesario un período de realimentación progresiva de 3-6 semanas.

Dieta de ayuno

Se basa en la supresión completa de la ingestión de alimentos, excepto agua, electrólitos y vitaminas durante un período de 10-20 días. Su uso queda restringido a personas jóvenes con obesidad mórbida, refractaria a otros tratamientos dietéticos o que presenten enfermedades que amenacen su vida. Esta dieta debe realizarse siempre con el paciente hospitalizado.


Bibliografía general

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Lucas H. Enciclopedia médica de la salud. Barcelona: Círculo de lectores, 1997.

Martínez JA. Fundamentos teórico-prácticos de nutrición y dietética. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España, 1998.

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Valenzuela A. Obesidad. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1999.

Velázquez L. Farmacología y su proyección a la clínica. Madrid: Oteo, 1987.

VV.AA. El manual de medicina. Barcelona: Masson/Salvat, 1993.

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