Próximas erradicaciones
En el cuarto de siglo transcurrido desde que una Comisión Internacional establecida por la OMS certificó la erradicación de la viruela, la primera enfermedad eliminada de la faz de la Tierra por la acción humana, los especialistas en enfermedades transmisibles se han planteado la conveniencia de aprovechar los conocimientos obtenidos para aplicarlos contra otras enfermedades que reúnen las características indispensables para que tenga éxito el enorme despliegue de medios necesarios. Es el caso de la poliomielitis y el sarampión, próximas enfermedades a erradicar según los planes de las autoridades sanitarias internacionales.
Antes de abordar el panorama actual del proceso de erradicación de la poliomielitis y el sarampión, conviene señalar que en la lucha contra las enfermedades transmisibles se distinguen 3 tipos de medidas, de envergadura muy distinta:
•Control. Reducción de la incidencia, la prevalencia, la morbilidad o la mortalidad de una enfermedad infecciosa hasta un nivel localmente aceptable.
•Eliminación. Disminución hasta un nivel nulo de la incidencia de una enfermedad transmisible en una zona geográfica bien delimitada.
•Erradicación. Reducción permanente hasta un nivel cero de la incidencia mundial de la infección en cuestión.
Mientras que la erradicación significa que una vez certificada la interrupción de la transmisión por las autoridades competentes en el ámbito mundial, ya no se necesitan medidas de intervención, consistentes singularmente en la vacunación contra la enfermedad en cuestión, el control y la eliminación llevan intrínseca la necesidad de intervenciones continuadas que eviten la reaparición de la transmisión de la enfermedad. Esta necesidad de intervenciones constantes después de alcanzar los objetivos de las medidas de control o eliminación ha sido una causa frecuente de confusión en el personal de salud pública y los responsables sanitarios. Esa confusión ha conducido lamentablemente en ocasiones al descuido o la interrupción completa de las actividades de intervención, lo que así ha permitido la reaparición de la enfermedad transmisible que se trataba de eliminar o controlar.
Erradicación de la poliomielitis
En 1988, la 41.ª Asamblea Mundial de la Salud, integrada por los delegados de 166 países, adoptó una resolución que establecía las bases para la erradicación de la poliomielitis en el mundo para el año 2000 ¡en sólo 12 años! La Organización Mundial de la Salud (OMS) decidió integrar en ese esfuerzo mundial a 3 colaboradores de peso: uno de ámbito internacional, la UNICEF; otro de carácter gubernamental, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (los CDC), y a un tercero de tipo no gubernamental, la Asociación Rotaria Internacional, más conocida por su denominación inglesa, Rotary International. Al celebrar el centenario de la Asociación Rotaria Internacional, Ann M. Veneman, directora ejecutiva de UNICEF, declaró: «Los rotarios siguen siendo el corazón y el alma del esfuerzo de erradicación. Además de su contribución financiera sin parangón y de las horas de trabajo voluntario, los rotarios han ayudado a recaudar para esa causa 1.700 millones de dólares de fondos públicos».
Cuando la OMS lanzó el programa de erradicación de la poliomielitis, más de 350.000 niños tenían parálisis cada año y la poliomielitis era endémica en más de 125 países. Las actividades de erradicación se apoyaron en 2 pilares: la inmunización rutinaria con la vacuna antipoliomielítica oral y la realización de campañas masivas de vacunación que completaran la cobertura tradicional. Esas estrategias estaban apoyadas por redes de personal médico y de laboratorio, encargadas de determinar si los casos observados de parálisis flácida aguda eran o no poliomielitis y de confirmar en el laboratorio la presencia de los poliovirus.
La estrategia de erradicación de la poliomielitis, elaborada principalmente en el continente americano en el curso de la década de los años ochenta del siglo pasado, ha comprendido 4 facetas:
•Logro y mantenimiento de una alta cobertura con 3 dosis por lo menos de vacuna antipoliomielítica oral (VAO);
•Administración de dosis suplementarias de VAO a todos los niños menores de 5 años en el curso de las jornadas nacionales de vacunación;
•Vigilancia de todos los casos de parálisis flácida aguda aparecidos en niños y adolescentes menores de 15 años;
•Realización de campañas de «barrido» con visitas casa por casa en las zonas en que persista la transmisión del poliovirus salvaje.
En la actualidad, el poliovirus salvaje autóctono sólo sobrevive en algunas regiones de 4 países: Afganistán, India, Pakistán y Nigeria. Otros 10 países combaten en la actualidad brotes epidémicos debidos a poliovirus importados. Una reunión consultiva, organizada por la OMS en Ginebra, ha llegado a la conclusión de que en el período 2007-2008 se necesitará una suma de 1.270 millones de dólares para llevar a buen fin las actividades de erradicación. Ahora bien, los principales donantes han cubierto por ahora sólo la mitad aproximadamente de esa suma.
Principales obstáculos
Durante la campaña de erradicación de la poliomielitis han surgido numerosos obstáculos, pero sólo reseñaremos aquellos que han supuesto serias amenazas para la consecución del objetivo fijado.
Lograr una cobertura elevada
Para considerar que la vacunación antipoliomielítica de un niño es correcta, los organizadores de la campaña decidieron que era necesario administrar 4 dosis de vacuna antipoliomielítica oral en el curso del primer año de vida, seguidas de una dosis suplementaria antes de cumplir 5 años.
Es fácilmente imaginable la dificultad de esa tarea en países en situación de guerra civil o que han de hacer frente a la afluencia de refugiados procedentes de naciones vecinas. Ése es el caso, por ejemplo, del Chad, de cuya región oriental hubo de retirarse hace unos meses la mayor parte del personal de la OMS ante la creciente inseguridad reinante en la zona. Desde 2003, el Chad ha acogido a más de 234.000 sudaneses procedentes de la región de Darfur, en donde son objeto de constantes amenazas por parte de milicias islamistas que cuentan para su actuación con el beneplácito más o menos explícito del Gobierno del Sudán.
Para obviar los problemas de seguridad y lograr la vacunación antipoliomielítica de los niños, la OMS y sus asociados tratan de establecer «días de tranquilidad» en las zonas de conflicto, que sean respetados por los distintos beligerantes y que permitan a los equipos de vacunación realizar sus tareas sin que corran peligro sus propias vidas.
Disipación de falsos rumores
En 2004, las actividades de erradicación de la poliomielitis experimentaron un grave contratiempo en África al suspenderse la vacunación en el estado septentrional de Kano (Nigeria), al afirmar los ulemas islamistas que la vacuna contenía un componente destinado a provocar la esterilidad futura de las niñas vacunadas. Como consecuencia de ese boicot de la vacunación, se produjo un fuerte aumento de los casos de poliomielitis en Nigeria septentrional y, como temían todos los interesados, la difusión del virus a países que llevaban ya varios años libres de la poliomielitis: Benin, Botswana, Burkina Faso, Camerún, Chad, Costa de Marfil, Ghana, Guinea, Malí, República Centroafricana y Togo. Afortunadamente, gracias a los esfuerzos de varios países islamistas, y en particular de la Arabia Saudita, se reanudó la vacunación contra la poliomielitis en Nigeria septentrional, quedando así eliminado un importante foco de nuevos casos.
Poliovirus derivados de la vacuna
En la mayor parte del mundo, la inmunidad de la población frente a los poliovirus se mantiene sólo gracias a la vacunación. Cuando descienden las tasas de cobertura, pero sigue usándose la vacuna antipoliomielítica oral, surge la posibilidad del paso de persona a persona de poliovirus derivados de la vacuna. La duración y la amplitud de la difusión dependen de la magnitud del intervalo inmunitario y de la intensidad de otros factores de riesgo que favorecen la circulación de los poliovirus. Para evitar la aparición de brotes de poliomielitis de origen vacunal, es preciso mantener altos niveles de cobertura con la vacuna, interrumpir el uso de la vacuna tan pronto como la seguridad alcanzada lo permita y mantener sistemas sensibles de vigilancia de los poliovirus.
Erradicación del sarampión
La lucha contra el sarampión en el mundo no ha alcanzado todavía el nivel de las actividades encaminadas a la erradicación de la poliomielitis. Éstas adquieren relieve en todos los ámbitos, como lo indica, por ejemplo, el nombramiento reciente por la directora general de la OMS del Dr. David Heymann, subdirector general, como responsable de la iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis.
Según los datos disponibles más recientes, la mortalidad por sarampión está disminuyendo con más celeridad de la prevista. Mientras que se había fijado como meta una disminución del 50% entre 1999 y 2005, la reducción lograda hasta 2005, último año para el que se dispone de estadísticas completas, ha sido del 60% al pasar de 873.000 defunciones en 1999 a 345.000 en 2005. Lo que es todavía más importante: esa disminución ha sido particularmente notable en el continente africano, donde la reducción lograda en el mismo período se ha elevado al 75%. En la consecución de este éxito han colaborado la OMS, como es lógico, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, la Cruz Roja de este mismo país, la Fundación de las Naciones Unidas y UNICEF. La Dra. Margaret Chan, directora general de la OMS, ha afirmado que «se trata de una victoria histórica de la salud pública mundial, del poder de las alianzas y del compromiso de los países en la lucha contra una enfermedad terrible».
Para conseguir esa reducción radical de la mortalidad por sarampión, se ha aplicado una estrategia integrada por 4 componentes: administración de una dosis de vacuna a todos los niños menores de un año de edad, administración de una segunda dosis de refuerzo antes de cumplir 5 años, vigilancia eficaz de la enfermedad y administración de suplementos de vitamina A, con el fin de estimular el sistema inmunitario del niño. En los países de endemia palúdica, las madres de los niños vacunados reciben además un mosquitero impregnado de insecticida a fin de proteger a los niños contra la picadura de los mosquitos anofeles transmisores del paludismo.
El nuevo reto que se han fijado la OMS y sus asociados consiste en reducir la mortalidad por sarampión en un 90% para 2010, en comparación con las cifras registradas en 2000. «El éxito de la lucha contra el sarampión ha aumentado la confianza de los gobiernos y de los donantes en el establecimiento de alianzas entre entidades públicas y privadas que tendrán gran impacto en la prevención de las enfermedades», ha subrayado Kathy Bushkin, directora ejecutiva de la Fundación de las Naciones Unidas.
Ante el éxito obtenido, la OMS se ha planteado la posibilidad de erradicar el sarampión en todo el mundo. Para ello se ha basado en los logros alcanzados en el continente americano, en donde en 1994, en el mismo día en que la Comisión Internacional para la certificación de la erradicación de la poliomielitis declaró que las Américas estaban libres de esta enfermedad, la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana estableció el objetivo de erradicación del sarampión en el hemisferio occidental. A fines de 1996, el número de casos de sarampión en el continente americano quedó reducido en un 99%, en comparación con las cifras registradas en 1990.
Desde entonces, se han producido varios brotes de sarampión que se han atribuido a 2 causas fundamentales:
•La baja cobertura en algunas zonas (en la ciudad brasileña de São Paulo, por ejemplo) de la vacunación antisarampionosa en los niños menores de 4 años.
•La presencia de un elevado número de adultos jóvenes que nunca había estado expuesto a la infección natural y que nunca se había vacunado.
Teniendo en cuenta que el sarampión es una de las enfermedades más contagiosas, es posible que su erradicación no signifique el fin de las actividades de vacunación, sino que éstas deben proseguir algunos años. Ahora bien, como señaló Ciro A. de Quadros, ex director de la División de Vacunas e Inmunización de la Organización Sanitaria Panamericana, «un mundo libre de sarampión para 2015 no es ningún sueño».
Aparte de los obstáculos propios de toda campaña masiva de vacunación en el ámbito mundial, pueden destacarse los 2 siguientes:
Rumores tendenciosos
En 2002, la cobertura de la vacunación antisarampionosa en el Reino Unido descendió al 83%, y así se alcanzó el nivel más bajo registrado desde 1989, muy por debajo del nivel del 95% recomendado por la OMS. Este importante contratiempo se debió a la difusión alcanzada en el público por un artículo publicado en una acreditada revista científica, en el que se afirmaba que la vacuna triple, contra la parotiditis, la rubéola y el sarampión, favorecía la aparición del autismo y la enfermedad de Crohn.
De los 13 médicos autores del artículo en cuestión, 10 retiraron sus firmas al descubrirse que el principal autor tenía un jugoso contrato con una entidad creada a fin de promover y apoyar reclamaciones contra fabricantes de vacunas. Las aguas volvieron a su cauce, y en ello tuvo una importante función la intervención de los editores de la prestigiosa revista The Lancet, donde apareció el artículo en cuestión.
Menor preocupación del público
Mientras que la vacunación contra la viruela y la poliomielitis ha sido ampliamente aceptada por el público en Europa, hasta el punto de que en 2002 se declaró exento de poliomielitis a todo el continente, la vacunación antisarampionosa se considera menos necesaria. Debido a la alta contagiosidad de la enfermedad, se siguen produciendo brotes de sarampión en Europa, incluso en países desarrollados como Alemania, Francia e Italia. Los responsables de la OMS para Europa han señalado que la aparición de enfermedades evitables por la vacunación es relativamente baja, pero que irónicamente el público se preocupa menos de lo debido por los riesgos de la ausencia de vacunación.
Teniendo en cuenta que el sarampión es una de las enfermedades más contagiosas, es posible que su erradicación no signifique el fin de las actividades de vacunación, sino que éstas deben proseguir algunos años
Bibliografía general
Aylward RB, Linkins J. Polio eradication: mobilizing and managing the human resources. Bulletin of the WHO. Ginebra; abril de 2005.
De Quadros CA. Can measles be eradicated globally? Bulletin of the WHO. Ginebra; febrero de 2004.
Heymann, David L. Control, elimination, eradication and re-emergence of infectious diseases. Bulletin of the WHO. Ginebra; febrero de 2006.
OMS. Polio will soon the history. Bulletin of the WHO. Ginebra; enero de 2007.
VVVAA. Polio eradication. End-stage challenges. Bulletin of the WHO. Ginebra; enero de 2004.