¿Conocen los pacientes cómo debe tomarse una determinada medicación? ¿Saben qué dosis, cuándo y hasta cuándo es necesario seguir el tratamiento que les han prescrito? A menudo la respuesta a estas preguntas formuladas durante la dispensación activa de un medicamento ponen de manifiesto la descoordinación entre las órdenes sanitarias de los diferentes profesionales y la falta de comprensión de los pacientes. La autora revisa, entre otras, cuestiones como la adherencia a un tratamiento, los factores modificables en la oficina de farmacia y la detección del incumplimiento terapéutico por parte del farmacéutico.
La presunción de que la información sobre los tratamientos se facilita rigurosamente o la singularidad que presenta cada uno de los pacientes, con sus características personales, hacen que finalmente el paciente desconozca las instrucciones referentes a la pauta posológica prescrita. La entrevista farmacéutica durante el protocolo de dispensación activa se convierte en un punto clave para potenciar el buen cumplimiento terapéutico en la farmacia.
Incidencias en la pauta posológica
La pauta posológica es la que establece el régimen de distribución de las dosis, el horario de las tomas, el momento adecuado para hacerlo y la duración del tratamiento.
A menudo, durante la entrevista farmacéutica de la dispensación activa se pone en evidencia la falta de información del paciente respecto a la posología y ante la expectativa de unos resultados se evidencia el fracaso terapéutico que origina el no observar correctamente las instrucciones clínicas.
Generalmente estas incidencias se deben a:
* La omisión de las tomas prescritas.
* La alteración en la dosificación de las dosis pautadas.
* La no observación de la duración establecida.
En todos los casos se originarán probablemente problemas relacionados con la efectividad del fármaco y la seguridad del paciente.
Cumplimiento o adherencia
Los profesionales sanitarios, después de realizar el diagnóstico de una enfermedad, establecen un tratamiento (que puede ser farmacológico o no) además de proporcionar información sobre cambios en los hábitos. Mediante las instrucciones sanitarias que facilitan a los pacientes esperan, obviamente, obtener buenos resultados. Para ello evidentemente es imprescindible que el paciente observe correctamente la pauta que el clínico le ha indicado, pero no es menos importante que adquiera además una conducta positiva respecto a las medidas higienicodietéticas que le hayan recomendado.
Esta adherencia al tratamiento establecido es uno de los más importante factores de éxito en la terapia, sobre todo en enfermedades crónicas, aunque también en trastornos agudos, ya que el hecho de no tratarlos adecuadamente puede suponer, de alguna manera, convertirlos en crónicos.
La alianza terapéutica médico-paciente es el primer paso para conseguir mejoras en su estado de salud, ya que se llega a partir de premisas reales y adecuadas al perfil del enfermo.
Por su parte, el cumplimiento terapéutico asegura la adherencia al tratamiento farmacológico, y puede llegar a evitar buena parte de los problemas relacionados con los medicamentos (PRM).
Las causas de incumplimiento farmacológico son mostradas en la tabla 1.
Factores que afectan a la adherencia al tratamiento
Muchos factores son los que modifican la adherencia al tratamiento indicado por un clínico. Según Haynes et al, hay más de 250, y todos ellos están relacionados con determinadas características.
Características de la estructura sanitaria
* Coordinación, comunicación entre profesionales.
* Accesibilidad del paciente al equipo, canales de comunicación abiertos con el paciente y su entorno informal.
* Características de los profesionales sanitarios que atienden al paciente.
Características de la enfermedad
* Ausencia de sintomatología significativa.
* Trastornos crónicos.
* Carencia de mejora sustancial.
* Concurrencia con otras enfermedades.
Características del paciente
* Entorno familiar (afectivo e informal).
* Substrato cultural, social y económico.
* Grado de comprensión de la enfermedad.
* Personalidad, estado de ánimo.
* Edad.
* Situación física: pérdida de habilidades cognitivas, sensoriales o físicas por parte del paciente.
Características del tratamiento establecido
* Efectos adversos que se presentan.
* Duración del tratamiento.
* Complejidad de las formas de administración de los medicamentos y las pautas establecidas.
* Coste de la medicación.
* Prospectos de difícil comprensión.
Alianza terapéutica médico-farmacéutico-paciente
El problema más importante es que todos los factores de riesgo de incumplimiento anteriormente citados dependen en menor o mayor medida de la totalidad de los agentes implicados en el momento de proponer un tratamiento, como son el equipo sanitario y el paciente. El bajo conocimiento sobre la enfermedad manifestada, la ausencia o la mala información sobre el tratamiento establecido, la falta de confianza en el prescriptor, las pautas incómodas que no se adaptan al estilo de vida o a las características personales del paciente, los errores derivados de la prescripción errónea, como las recetas ilegibles o los envases de medicamentos que inducen a error no dependen exclusivamente del paciente. Es importante establecer un pacto que se adapte a la realidad del enfermo y a sus expectativas personales. La alianza terapéutica es el único camino para asegurar la adherencia al tratamiento establecido.
Factores modificables en la farmacia
Algunos de estos factores que influyen en el incumplimiento pueden modificarse desde la farmacia. Durante el proceso de dispensación activa el farmacéutico puede intervenir para evitar o corregir aquellos problemas relacionados con la coordinación entre profesionales, como pueden ser errores de prescripción o de dispensación, así como incidir en aquellos factores relacionados con los pacientes que pueden ser causa de PRM. El protocolo de dispensación activa es un buen instrumento para comprobar si el paciente es cumplidor o no, conocer el grado de seguimiento del tratamiento y el grado de información que tiene sobre él (tabla 2).
Detección del incumplimiento terapéutico
Hay muchos métodos para detectar el incumplimiento terapéutico:
* Métodos directos. Detectan los niveles séricos del fármaco. Son habituales en los ensayos clínicos.
* Métodos indirectos. Son los más indicados y viables para realizar en la oficina de farmacia (tabla 3).
Se considera cumplidor al paciente que se comprueba o declara haber tomado una cantidad de comprimidos superior al 80% o inferior al 110% del los prescritos (excepto en el tratamiento con antirretrovirales, en que deberá ser superior al 95%).
Para calcular la adherencia hay diferentes estudios. La mayoría expresan la adherencia al tratamiento farmacológico como la proporción de días en que el paciente se toma el mismo número de dosis que las prescritas durante un período de tiempo determinado.
Tests de adherencia en la entrevista farmacéutica
El mejor método para detectar el incumplimiento durante el protocolo de dispensación activa es intercalar de manera discreta los tests para verificar la adherencia (tabla 5). Es importante formularlos de manera impersonal y directamente al paciente o a los cuidadores/responsables de la administración de la medicación.
Es posible que cuando los pacientes contesten no podamos cuantificar cuántos días, cuántas veces el paciente no ha cumplido con la pauta establecida, pero también es verdad que difícilmente una persona que no se olvida nunca dirá que no lo hace. Por ello, estos tests sirven para tener una primera idea sobre el paciente, aunque pueda ser aproximada.
Intervención del farmacéutico
Mediante la entrevista farmacéutica se puede conocer al paciente y asegurarse de que conoce todos los aspectos de su tratamiento. Una vez tiene este tipo de información, el farmacéutico debe:
* Analizar las causas y determinar el tipo de incumplidor que es el paciente.
* Buscar la alianza terapéutica con el paciente y preguntarle si se ve capaz de cumplirlo (lo que se denomina autoeficacia o coste/esfuerzo percibido).
* Establecer objetivos terapéuticos (pactar el éxito y el fracaso).
* Adaptar la información y la pauta al perfil característico del paciente.
* Establecer un esquema individualizado para el paciente según su estilo de vida, horarios, actividades cotidianas y laborales.
* Adaptar el envasado y etiquetado del medicamento (p. ej., mediante pictogramas adheridos en el cartonaje).
* Transmitir la información por escrito, utilizando un registro que mejore la comprensión.
* Entrenar al paciente para la utilización de formas farmacéuticas complejas.
* Evitar dispensaciones para períodos muy largos.
* Implantar sistemas individualizados de dosificación (SID).
* Abordar la comorbilidad que pueda darse.
Asimismo, el farmacéutico deberá informar al paciente sobre:
* Su enfermedad y el tipo de tratamiento establecido.
* Facilitar consejos que ayuden a modificar hábitos no saludables para mejorar la calidad de vida.
* El nombre del fármaco, cuál es su indicación y para qué sirve.
* Cuál es el régimen terapéutico (dosis, pauta, duración).
* Consideraciones de administración del medicamento.
* Condiciones de conservación.
* Precauciones y posibles efectos secundarios.
* Tipos de recordatorios para no olvidar tomas.
* Efectos adversos (gestionar correctamente los que puedan ser inevitables o temporales).
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