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Vol. 29. Núm. 1.
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Páginas 82-85 (Febrero 2010)
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Opioides. Efectos secundarios sobre la calidad de vida del paciente
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Ricardo A. Cruciania
a Vicepresidente y director de la Divisi??n de Investigaci??n del Departamento de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos del Beth Israel Medical Center. Profesor asociado del Dept. de Neurolog??a y Anestesiolog??a del Albert Einstein College of Medicine (Nueva York).
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Este trabajo constituye una reflexión sobre el manejo de los efectos secundarios de los tratamientos con opioides que se utilizan en la actualidad para el control del dolor en pacientes que lo padecen de forma crónica. El autor insiste en la eficacia y la seguridad de su uso, cuando éste se efectúa de forma correcta y responsable.

En el paciente que padece dolor crónico, además de los problemas inherentes a la patología basal, causante del dolor, pueden aparecer complicaciones secundarias a los tratamientos administrados para controlar el dolor. Es el caso de los agentes quimioterápicos y de la radioterapia, utilizados para tratar el cáncer de una forma activa, pero que en muchas ocasiones dan lugar a complicaciones tales como náuseas, diarrea, caída del pelo, dolor de origen nervioso y otras. Lo mismo sucede con ciertos fármacos que se utilizan para aliviar el dolor, como son los opioides, pero que, al mismo tiempo, pueden provocar la aparición de una serie de complicaciones. Dentro de ellos se incluyen fármacos como la morfina, la hidromorfona, el fentanilo, la metadona y la oxycodona.

Los opiáceos se han convertido en la primera línea de tratamiento del dolor en pacientes con cáncer, y al mismo tiempo se utilizan cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento de otros tipos de dolor. Ejemplo de ello son los pacientes con dolor de espalda que no mejoran con fisioterapia, analgésicos e inyecciones de antiinflamatorios y que, además, no son candidatos para cirugía o no han mejorado tras esta intervención. Sin embargo, esto no era así hace veinticinco años, cuando los opiáceos se utilizaban de forma restringida, incluso en pacientes terminales con cáncer, por temor al desarrollo de adicción o por sus efectos adversos. Como resultado de ello, los pacientes con cáncer morían en cama quejándose y sufriendo, circunstancia que, en muchas ocasiones, se podía evitar. Esto pasaba porque no se disponía de la información necesaria para entender que estos medicamentos son seguros cuando se utilizan de la forma indicada. Afortunadamente, desde entonces, se han ido acumulando evidencias de que los opiáceos son útiles para tratar el dolor crónico.

En estos momentos debemos preguntarnos: ¿realmente hemos conseguido controlar el dolor crónico en la mayoría de los pacientes? Desgraciadamente, esto no es cierto y vemos que las recomendaciones dadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para tratar adecuadamente el dolor no son seguidas por todos los médicos y que, como consecuencia de ello, todavía hay pacientes que sufren dolor cuando podrían llevar una vida más confortable.

Es necesario recordar que los opiáceos son fármacos que pueden cambiar la calidad de vida del paciente con dolor y que cuando se administran de forma responsable, siguiendo las recomendaciones del médico y previniendo o tratando las complicaciones relacionadas con su uso, son muy seguros y efectivos.

ES POSIBLE ATENUAR LOS EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos más comunes de los opiáceos son: náuseas, estreñimiento, picor y, si la dosis es muy alta, depresión respiratoria, dependencia física, adicción y alteraciones hormonales, si bien es importante tener en cuenta que no todos los individuos que toman estos medicamentos los experimentan, y que además, si se usan de forma correcta, pueden ser evitados o al menos controlados. Asimismo, estos efectos, con la excepción del estreñimiento, tienden a disminuir con el tiempo.

LOS EFECTOS ADVERSOS MÁS COMUNES DE LOS OPIÁCEOS SON: NÁUSEAS, ESTREÑIMIENTO, PICOR Y, SI LA DOSIS ES MUY ALTA, DEPRESIÓN RESPIRATORIA, DEPENDENCIA FÍSICA, ADICCIÓN Y ALTERACIONES HORMONALES

ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento es una de las quejas más frecuentes en pacientes que toman opiáceos regularmente y suele ser la causa de abandonos del tratamiento, a pesar de que el fármaco les esté controlando adecuadamente el dolor. Se puede mitigar siguiendo unos hábitos adecuados (una dieta rica en fibra, consumir abundante agua y realizar ejercicio para evitar el sedentarismo), aunque si persiste se pueden utilizar laxantes. Cuanto más alta sea la dosis del opiáceo administrado, más probable es que el estreñimiento requiera intervenciones más potentes, como son la utilización de laxantes osmóticos, que se mezclan con la materia fecal y aumentan el volumen de esta al atrapar el líquido que el paciente ingiere durante el día. La mayoría de los pacientes regularizan su hábito intestinal con estas medidas, si bien existe un cierto número de pacientes que necesitan algo más agresivo, como es la utilización de fármacos aprobados para tratar el estreñimiento en pacientes con síndrome de intestino irritable y que, al mismo tiempo, se han utilizado con éxito en pacientes que consumen opiáceos. Estos fármacos actúan directamente bloqueando la acción inhibitoria de la morfina sobre el tránsito intestinal y, al mismo tiempo, no interfieren en el control del dolor ni producen síndrome de abstinencia.

NÁUSEAS

Cuando los opioides se utilizan a dosis bajas es difícil que aparezcan náuseas. Si aparecen, se puede tratar con fármacos específicos que inhiben el centro del vómito ubicado en el cerebro.

PICOR

El picor, que puede ser generalizado o sólo afectar a la espalda del paciente, es bastante molesto, pero es fácil de aliviar con el uso de antihistamínicos o cambiando el opiáceo.

DEPRESIÓN RESPIRATORIA

La depresión respiratoria puede aparecer en pacientes recién intervenidos quirúrgicamente y que son tratados con opiáceos. Se debe a que el paciente no está acostumbrado a este tipo de medicación. Es fácilmente tratable y no es peligrosa porque el paciente, durante la intervención, está bajo respiración asistida. En el caso del paciente con dolor crónico que toma opioides de forma prolongada es difícil que aparezca porque el organismo «se acostumbra» y se requieren dosis de opioides realmente altas para que esto ocurra. No obstante, si se ingiere más dosis de la indicada por el médico, se corre el riesgo de sufrir una depresión respiratoria que debe tratarse de manera urgente con medicación que bloquee el efecto de la morfina de manera instantánea para normalizar la respiración.

DEPENDENCIA FÍSICA

Cuando se habla de dependencia física como efecto secundario, se tiende a confundir y crear prejuicios porque se piensa que origina la misma adicción que una droga. En realidad, este concepto aquí hace referencia a que el organismo de la persona que toma continuamente estos fármacos deja de producirla por sí mismo. Efectivamente, nuestro cerebro y la espina dorsal producen sustancias similares a la morfina y cuando la tomamos en forma de píldora o inyectable, nuestro organismo piensa que hay demasiada y deja de producirla. Cuando esto ocurre, si discontinuamos la toma de la morfina «externa», se desarrolla un síndrome de abstinencias que dura hasta que el cerebro produzca niveles apropiados nuevamente. Este síndrome de abstinencia se evita si se interrumpe la toma del fármaco de manera lenta, dando así oportunidad al cerebro de volver a producirla.

SEDACIÓN

Un problema común en pacientes que toman dosis altas es la sedación, aunque también aparece en pacientes de edad avanzada. Para evitarlo, como con cualquiera de los otros efectos adversos, lo primero es disminuir la dosis del opioide. Si esto no es posible hacerlo, debemos recurrir a otras estrategias. Suele ser efectiva una siesta corta que no interfiera con el sueño nocturno o la administración de cafeína en pacientes que no tengan problemas estomacales, ya sea en forma de café o en pastillas. Si la sedación persiste, entonces podemos utilizar estimulantes como el metilfenidato. Este tipo de medicación se utiliza en niños para el tratamiento de la hiperactividad y deficiencia de atención, mientras que en los adultos que están sedados produce el efecto contrario.

ALTERACIONES HORMONALES

Las alteraciones hormonales que se pueden observar con estos fármacos son irregularidades en el ciclo menstrual de la mujer, que en ocasiones puede desaparecer y confundirse con la menopausia, y disminución de testosterona en el hombre, que podría reducir la calcificación ósea, el nivel de energía, inducir a depresión y también disminuir el deseo sexual. En general, estos problemas no se presentan a dosis bajas de opioides (son más frecuentes cuando la dosis aumenta), pero antes de prescribir opiáceos se debe advertir de esta complicación a las personas que son sexualmente activas o que tienen planes de tener hijos. El trastorno del ciclo se normaliza cuando la medicación se abandona, si bien puede tardar 2-6 meses. En el caso de que se observe una disminución en la producción de testosterona, ésta se puede reemplazar ya sea aplicándola sobre el torso en forma de gel o en forma de parche que se cambia diariamente.

DISMINUCIÓN DE LA EFECTIVIDAD

Con el tiempo, los opiáceos pueden disminuir su efectividad debido a que el organismo del paciente «se acostumbra a la mediación» y la elimina más rápidamente y las células que regulan el dolor se vuelven menos sensibles a estos fármacos. Hay dos maneras muy sencillas de corregir este problema: la primera consiste en aumentar la dosis, y la segunda, en cambiar a otro opiáceo al que el paciente todavía no se haya acostumbrado.

CONCLUSIÓN

En definitiva, los opioides son fármacos seguros y eficaces que mejoran la calidad de vida del paciente con dolor, pero su uso eficaz, seguro y responsable requiere, por parte del médico y el equipo de salud en general, un mejor conocimiento de ellos, una evaluación constante del paciente y un ajuste cuidadoso de las dosis.

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