En la primera parte de este trabajo, el autor abordó la metodología de las intervenciones dirigidas a la reducción del riesgo cardiovascular desde el punto vista de la cuantificación de los factores de riesgo, la identificación de los hábitos perniciosos y la valoración de los factores contemplados. En esta segunda parte se hace un análisis exhaustivo de los factores que incrementan el riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipertensión y colesterol.
El riguroso análisis de los factores principales (tabaquismo, presión arterial y niveles de colesterol) ofrecen la primera aproximación al nivel de riesgo cardiovascular del individuo. La superposición de esta evaluación con los objetivos que se deben alcanzar en este rango de intervenciones mostrarán claramente el tipo e intensidad de la actuación a emprender.
Hipertensión
Después de la identificación del sujeto con cifras de presión arterial superiores a las mencionadas en la primera parte de este trabajo, que se han reiterado recientemente por el grupo de expertos del PAPPS1 y posteriormente al diagnóstico médico de hipertensión arterial, conforme a las recomendaciones de la JNC VI2, OMS3 o de la Sociedad Española de la Hipertensión4, se valorará al paciente en función de su nivel de riesgo, clasificándolo como riesgo A, B o C (tabla 1). En función del nivel alcanzado, la intervención posterior variará tanto cualitativa como cuantitativamente.
Dislipemia
Si el individuo, en cribados oportunísticos, presenta un nivel plasmático de colesterol sérico, en dos ocasiones separadas en el tiempo, entre 200 y 249 mg/dl, se considerará como hipercolesterolemia límite. Una vez superada esa cifra, igualmente en dos momentos separados en el tiempo se considerará como hipercolesterolemia definida, procediendo a su envío al médico.
Después de que el paciente obtenga el diagnóstico médico, que se basará en las recomendaciones del National Colesterol Education Program-ATP III5, la Sociedad Española de Arteriosclerosis6 y otros organismos nacionales7, se procederá a su valoración, que está en función del riesgo absoluto estimado en el individuo.
Para determinar ese riesgo se evaluará el perfil lipídico en ayunas, analizando colesterol total y sus fracciones cLDL y cHDL, así como los triglicéridos, y se identificarán los determinantes de los riesgos acompañantes5 (tabla 2).
Si se hallan más de dos factores de riesgo, además de una cifra alta de cLDL, si no hay presencia de enfermedad cardíaco coronaria o riesgo equivalente (tabla 3), se calcula el riesgo coronario mediante las tablas de Framingham.
En función de los datos obtenidos en el individuo dislipémico evaluado, se incluirá en alguno de los tres grupos de riesgo, de acuerdo con las recomendaciones de la NCEP-ATP III5 (tabla 4), desarrollándose posteriormente las intervenciones oportunas, que diferirán en su contenido y en su intensidad en relación con el nivel estimado.
Riesgo cardiovascular y coronario
Para valorar la trascendencia de los factores de riesgo citados previamente es preciso cuantificar la probabilidad de ocurrencia de algún evento relacionado. El riesgo que calculemos, o probabilidad de ocurrencia de un episodio mayor en un tiempo dado (generalmente, 10 años), será diferente según analicemos los episodios cardiovasculares o los coronarios8 (tabla 5). Cuando se determinen los primeros, estaremos hablando de riesgo cardiovascular, y si son los segundos, el riesgo será el coronario. Dado que la mayoría de las recomendaciones nacionales1,6 e internacionales5,9 utilizan el riesgo coronario, será preciso multiplicar éste por 1,31 para estimar el riesgo cardiovascular global. La guía publicada por la OMS utiliza, sin embargo, el riesgo cardiovascular global3.
El cálculo del riesgo coronario se realiza a partir del estudio PROCAM10 o del estudio Framingham11. Una relación de diversas versiones on line o para descargar en el ordenador, de gran utilidad para la oficina de farmacia, se muestra en la tabla 6. A partir del último estudio citado se han desarrollado diversas formas de cálculo, teniendo todas ellas como limitaciones importantes el hecho de que sólo son válidas sin enfermedad coronaria o ateromatosa previa, o debido a que no son muy adecuadas en el caso de hipercolesterolemia familiar, o cuando sólo hubiera un solo factor de riesgo pero de forma muy importante, como hipercolesterolemia o hipertensión grave o en grandes fumadores.
Una última limitación a estas tablas, pero que se solventará en breve, radica en el hecho de que la ecuación de Framingham está basada en población de la ciudad estadounidense del mismo nombre, habiéndose evidenciado en el estudio Seven Countries12 que la población española posee un riesgo notablemente menor. Con el ánimo de poseer estudios particulares en Europa, y concretamente en España, que corrijan esta desviación en nuestra población, a partir del estudio REGICOR (Registre Gironi del Cor, Registro Gerundense del Corazón)13 se han establecido unas tablas de riesgo coronario global de Framingham calibradas para la población española14. Una aproximación más práctica es la ejecutada en el proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), que ofrecerá en breve unas tablas para 12 países europeos, después de un seguimiento de más de 200.000 personas a partir de las cuales se realizarán las recomendaciones europeas sobre riesgo cardiovascular, sustituyendo así a las tablas basadas en el estudio estadounidense.
Un último paso para aproximar la realidad española a las recomendaciones existentes consiste en la puesta en marcha del proyecto ERICE (Estudio de la variabilidad Regional de factores de riesgo cardiovascular y desarrollo de Ecuaciones de Riesgo Cardiovascular Español), que seguirá a más de 23.000 personas de nuestro país durante un tiempo mínimo de 5 años, de forma que se pueda obtener una ecuación para el cálculo del riesgo español.
El objetivo principal de cualquier intervención en los factores mencionados ha de ser la reducción del riesgo cardiovascular global, es decir, la disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular
Objetivos de las intervenciones
Hay que resaltar que el objetivo principal de cualquier intervención en los factores mencionados ha de ser la reducción del riesgo cardiovascular global, es decir, la disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Los objetivos secundarios en esas intervenciones, que están íntimamente relacionados con el principal, consisten en la erradicación del tabaquismo, así como en la adecuación de los valores de presión arterial2 (tabla 7) y colesterol5 (tabla 8).
Además de los objetivos citados, no se debe centrar la actuación en la visión exclusiva de los tres factores analizados, sino en la valoración previa y el tratamiento posterior de todos los factores de riesgo que existieran, ofreciendo un enfoque global de la situación del riesgo cardiovascular del individuo.
Por el argumento mencionado, los objetivos marcados por la American Heart Association, en su documento de 199727, revisado muy recientemente28, abarca, además del tabaquismo, la presión arterial y el colesterol, la dieta, el peso corporal, la actividad física, la diabetes mellitus y la fibrilación atrial crónica. En todos ellos debe centrarse cualquier tipo de intervención que se realice desde la farmacia comunitaria.