Mejora del estado hemodinámico de los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada
Levosimendán es un nuevo fármaco, primer representante de una nueva clase farmacológica denominada «inodilatadores», que mejora el estado hemodinámico de los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada. Sólo debe utilizarse como tratamiento añadido en situaciones en las que el tratamiento convencional con otros fármacos, como diuréticos, inhibidores de la encima conversiva de la angiotensina y digitálicos, no es suficiente y cuando es necesario soporte inotrópico.
La insuficiencia cardíaca congestiva es un proceso patológico caracterizado por la incapacidad del corazón de mantener un gasto cardíaco adecuado para el metabolismo tisular, y que puede deberse a causas diversas, que dan como resultado alteraciones en el lusitropismo, inotropismo o en el cronotropismo. La prevalencia en Estados Unidos es de 4,6 casos por cada 1.000 personas, con una tasa de mortalidad del 35% a los 5 años.
Se habla de insuficiencia cardíaca cuando la función del corazón está alterada o no bombea suficiente sangre para abastecer a los órganos, músculos y tejidos del organismo.
Cuando el corazón empieza a fallar, el organismo lo detecta inmediatamente y pone en marcha los mecanismos compensatorios, por lo que muchos pacientes no llegan a percibir los síntomas anormales que manifiesta el corazón.
No obstante, los mecanismos compensatorios sólo son eficaces durante cierto tiempo, por lo que llega un momento en el que el organismo no puede paliar el fallo en el bombeo del corazón.
Levosimendán es un derivado de tipo piridazinonadinitrilo; es el isómero activo de la forma racémica de simendán. Es un calciosensibilizante de los miofilamentos cardíacos que produce un aumento de la contractilidad miocárdica, con una acción adicional en los canales de potasio sensibles a ATP en el músculo liso vascular que le confiere, además, efectos vasodilatadores. A este tipo de fármacos con acción dual inotrópica positiva y vasodilatadora se les conoce como inodilatadores.
Farmacodinamia
Levosimendán potencia la sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles mediante la unión a la tropina C cardíaca, por un mecanismo dependiente del calcio. Aumenta la fuerza de contracción, pero sin afectar a la relajación ventricular. Además, abre los canales de potasio sensibles al ATP en el músculo liso vascular, lo que propicia la vasodilatación de los vasos arteriales de resistencia sistémicos y coronarios, así como los vasos venosos sistémicos de capacitancia. In vitro, levosimendán es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III, aunque no está clara la importancia de este hecho en concentraciones terapéuticas. En pacientes con fallo cardíaco, las acciones inotrópica positiva y vasodilatadora de levosimendán producen un aumento de la fuerza contráctil y una reducción, tanto de la precarga como de la poscarga, sin afectar de forma negativa a la función diastólica. Levosimendán activa el miocardio aturdido en pacientes que han tenido angioplastia coronaria transluminal percutánea o trombólisis.
La infusión de levosimendán aumenta el flujo sanguíneo coronario en pacientes que se recuperan de una operación coronaria y mejora la perfusión miocárdica en pacientes con fallo cardíaco. Estos beneficios se consiguen sin causar un aumento significativo en el consumo de oxígeno del miocardio. El tratamiento con infusión de levosimendán disminuye significativamente los valores circulantes de endotelina-1 en pacientes con fallo cardíaco congestivo. A las velocidades de infusión recomendadas no se produce un aumento los valores de catecolaminas plasmáticas.
Mecanismo de acción de las diferentes clases de inotropos
Farmacocinética
Levosimendán presenta una farmacocinética lineal. Su volumen de distribución es aproximadamente de 0,2 l/kg. Se une a proteínas plasmáticas en un 97-98%, principalmente a albúmina. La unión a proteínas del metabolito activo (OR-1896) es del 40%.
Levosimendán se metaboliza completamente y cantidades insignificantes de producto se eliminan en la orina o heces sin modificar. Se metaboliza principalmente mediante conjugación en conjugados cíclicos o N-acetilado cisteinilglicina y cisteína. Aproximadamente el 5% de la dosis se metaboliza en el intestino por reducción a aminofenilpiridazinona (OR-1855), que después de la reabsorción se metaboliza por la N-acetiltransferasa hasta el metabolito activo OR-1896. El grado de acetilación se determina genéticamente. En acetiladores rápidos, las concentraciones del metabolito OR-1896 son visiblemente mayores que en los acetiladores lentos. Sin embargo, esto no tiene implicaciones en el efecto hemodinámico clínico en las dosis recomendadas.
El tratamiento con infusión de levosimendán disminuye significativamente los valores circulantes de endotelina-1 en pacientes con fallo cardíaco congestivo
Estudios in vitro han demostrado que levosimendán podría tener un efecto inhibitorio leve de CYP2D6 (Ki: 5 microM), mientras que levosimendán, OR-1855 y OR-1896 no inhiben CYP1A2, 2A6, 2C19, 2E1 o 3A4 en las concentraciones que se alcanzan con las dosis recomendadas. Además, levosimendán no inhibe CYP1A1 y ni OR-1855 o OR-1896 inhiben CYP2C9 o CYP2D6. Los resultados de los estudios de interacción con fármacos en humanos con warfarina, felodipino e itraconazol, confirmaron que levosimendán no inhibe el CYP3A4 o CYP2C9.
El aclarado de levosimendán es de unos 3,0 ml/min/kg y su vida media de aproximadamente 1 h. El 54% de la dosis se elimina en la orina y el 44% en las heces. Más del 95% de la dosis se elimina en una semana. Cantidades insignificantes (< 0,05% de la dosis) se eliminan como levosimendán intacto en orina. Los metabolitos circulantes OR-1855 y OR-1896 se forman y se eliminan lentamente. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan aproximadamente 2 días después de terminar la infusión con levosimendán. Las semividas de los metabolitos son aproximadamente de 75-80 h. La eliminación del metabolito activo OR-1896 no se ha investigado completamente. No se pueden predecir las posibles interacciones.
Mortalidad a los 6 meses comparada con dobutamina y placebo
Poblaciones y situaciones especiales
Niños
Datos limitados indican que la farmacocinética de levosimendán después de una dosis única en niños de 3 meses a 6 años de edad es similar a la de adultos. No se ha investigado la farmacocinética del metabolito activo en niños. No se debe administrar levosimendán en niños.
Efectos hemodinámicos del levosimendán comparado con la dobutamina
Disfunción renal
La farmacocinética de levosimendán es similar en personas sanas y en personas con daño renal de leve a moderado. No se han determinado los efectos de la hemodiálisis en la farmacocinética de levosimendán. Hay datos limitados de la farmacocinética del metabolito activo en caso de daño renal.
Levosimendán es el primer representante de una nueva clase farmacológica denominada inodilatadores que mejora el estado hemodinámico de los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada
Disfunción hepática
La eliminación de levosimendán está ligeramente reducida en pacientes con daño hepático leve debido a cirrosis. No se ha evaluado el efecto del daño hepático de moderado a grave en la farmacocinética de levosimendán. La farmacocinética del metabolito activo en daño hepático no se ha investigado.
Peso
Los análisis de población han demostrado que ni la edad, ni la raza, ni el sexo influyen en la farmacocinética de levosimendán. Sin embargo, el mismo análisis reveló que el volumen de distribución y el aclaramiento total dependen del peso.
Efectos adversos
La mayoría de las reacciones adversas asociadas a la administración de levosimendán se atribuyen a la vasodilatación y están relacionadas con la dosis. Las más frecuentes son cefalea, náuseas, hipotensión, taquicardia o extrasístoles.
Sólo se dispone de dos ensayos clínicos publicados: LIDO y RUSLAN. En el ensayo LIDO, comparativo con dobutamina, la incidencia de efectos adversos graves fue significativamente menor con levosimendán. En el ensayo RUSLAN no hubo diferencias entre levosimendán y placebo en cuanto al proporción de pacientes que experimentaron hipotensión o isquemia. La mayor frecuencia de estos efectos observada con la dosis más alta de levosimendán en este ensayo puede atribuirse a una relación dosis-respuesta.
Conclusión
Levosimendán es el primer representante de una nueva clase farmacológica denominada inodilatadores que mejora el estado hemodinámico de los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada.
Su acción inotrópica no precisa de un incremento del calcio libre citosólico, por lo que puede resultar menos arritmogénico que inotrópicos convencionales, como simpaticomiméticos e inhibidores de la fosfodiesterasa III. Por el momento no se dispone de estudios comparativos con fármacos similares.