La secreción ácida del estómago produce enfermedades como la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico) y la UP (úlcera péptica). Con el desarrollo de los inhibidores de la bomba de protones se llegó a obtener el omeprazol, que fue el primer fármaco que proporcionó una regulación de la secreción ácida del estómago.
La ERGE es un problema sanitario común que se define por la aparición de síntomas inducidos por el reflujo, de suficiente gravedad como para deteriorar la calidad de vida, o por la presencia de esofagitis por reflujo.
Alrededor del 20-40% de la población adulta padece pirosis, el síntoma principal de la ERGE, y más del 50% de quienes acuden al médico por problemas de reflujo pueden tener una esofagitis subyacente. Pero la intensidad y la frecuencia de los síntomas inducidos por el reflujo no predicen la presencia ni la gravedad de la esofagitis y síntomas leves pueden enmascarar la esofagitis y otras complicaciones de la ERGE.
Los síntomas de reflujo, como la pirosis, causan malestar y dolor y limitan la calidad de vida del paciente. Por ello, es prioritario resolver los síntomas con rapidez. Otros objetivos importantes del tratamiento son cicatrizar la esofagitis y proporcionar un control eficaz a largo plazo de la enfermedad.
Los factores de estilo de vida no desempeñan un papel importante en la patogenia de la ERGE. En la mayoría de personas con reflujo el mecanismo dominante de la producción de síntomas es el contacto de la mucosa esofágica con el ácido gástrico y la pepsina, lo que puede alterar las defensas de la mucosa esofágica induciendo el desarrollo de lesión que puede ser microscópica e invisible con el endoscopio pero, no obstante, producir pirosis. Se ha demostrado que la barrera epitelial esofágica está deteriorada en los pacientes con síntomas de reflujo aún cuando se carezca de pruebas endoscópicas de esofagitis.
En los pacientes con pirosis y regurgitación, la frecuencia de esos síntomas está directamente relacionada con el grado de exposición esofágica al ácido. Además, la gravedad de la esofagitis es proporcional al grado y duración de la exposición esofágica al ácido.
La calidad de vida en los pacientes con reflujo no tratados empeora paralelamente al aumento de la frecuencia e intensidad de la pirosis. En una encuesta realizada en Estados Unidos, se observó que el 75% de los pacientes que padecen ERGE tiene dificultades para dormir; el 51%, dificultades en el trabajo, y a un 41% les resulta doloroso el ejercicio físico. En una muestra aleatoria sobre 2.200 individuos, se comprobó que aproximadamente el 18% había experimentado pirosis al menos a intervalos semanales durante el año precedente, que el 47% de quienes experimentaron pirosis se despertaron por la noche con síntomas nocturnos, y que el síntoma se había repetido durante más de 5 años.
El efecto negativo de los síntomas de reflujo sobre la calidad de vida fue reconocido en las directrices del Consenso de Genval (Bélgica) sobre el control médico de la ERGE. Líderes de opinión internacionales en atención primaria y gastroenterología, basándose en las pruebas relativas al control de la ERGE en 1997, establecieron la siguiente pauta: «La expresión enfermedad por reflujo gastroesofágico debe utilizarse para todos los individuos que estén expuestos al riesgo de complicaciones físicas derivadas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico o que experimenten deterioro clínicamente significativo del bienestar relacionado con la salud, debido a los síntomas relacionados con el reflujo, después de comprobar la naturaleza benigna de los síntomas».
Los síntomas de reflujo suponen una pesada carga para el paciente y un considerable coste para la sociedad debido al absentismo laboral que conllevan y a la reducida productividad en el trabajo.
Las directrices del Consenso de Genval sobre ERGE concluyen que es probable que haya enfermedad por reflujo cuando se produce pirosis durante 2 o más días de la semana, en función del efecto negativo que esta frecuencia sintomática tenga sobre la calidad de vida del paciente, aunque síntomas menos frecuentes no excluyen la enfermedad. El patrón, la intensidad y la frecuencia de los síntomas de reflujo son patrones inexactos de predicción de la presencia o la gravedad de esofagitis.
En un estudio multicéntrico internacional llevado a cabo entre pacientes que acudieron a atención primaria y que fueron diagnosticados de ERGE se encontró que el patrón sintomático era similar en los pacientes con esofagitis y sin ella. La pirosis era el síntoma más común y estaba presente en más de 90% de los pacientes con esofagitis y en más del 80% de los pacientes sin esofagitis.
Clasificación de Los Angeles de la esofagitis por reflujo
Los síntomas no pueden utilizarse para predecir la presencia de esofagitis grave y, a la inversa, pacientes sin esofagitis pueden experimentar síntomas intensos. Todo ello pone de manifiesto la necesidad de una resolución eficaz de los síntomas en todos los pacientes con ERGE y de una cicatrización fiable de cualquier esofagitis subyacente. Una vez establecido el diagnóstico, los objetivos del tratamiento son:
Resolver los síntomas para mejorar la calidad de vida del paciente.
Cicatrizar cualquier esofagitis subyacente.
Resolver o evitar las complicaciones significativas y evitar la recurrencia de la enfermedad.
Para conseguir estos objetivos, los inhibidores de la bomba de protones se identifican como más eficaces que los antagonistas de los receptores H2 o la cisaprida para el tratamiento inicial y a largo plazo de todos los pacientes con ERGE y se recomienda que debe utilizarse inicialmente el tratamiento más efectivo.
Con independencia del tratamiento utilizado para la terapia inicial, la ERGE, con o sin esofagitis, es propensa a recidivar en ausencia de un control efectivo de la exposición del esófago al ácido. Entre un 60 y un 90% de los pacientes con esofagitis con reflujo experimentan una recaída en los 6 meses siguientes a la cicatrización inicial. Las directrices concluyen que la jerarquía de eficacia es esencialmente la misma para el tratamiento inicial que para el tratamiento a largo plazo de todos los pacientes con reflujo y los IBP son más eficaces que los antagonistas de los receptores H2 y la cisaprida.
Helicobacter pylori
H. pylori es un factor causal de la mayor parte de los casos de úlcera péptica, más del 50% de los pacientes con úlcera duodenal y alrededor del 70% de los que tienen úlcera gástrica están infectados por la bacteria.
La administración de esomeprazol, 40 mg/día, proporciona una cicatrización superior de la esofagitis por reflujo a las 4 y las 8 semanas que omeprazol, 20 mg/día
La erradicación de H. pylori produce una remisión a largo plazo de la úlcera péptica.
En varias directrices se ha recomendado la erradicación de H. pylori en todos los pacientes con úlcera péptica activa o en remisión, afectados utilizando una terapia triple con un inhibidor de la bomba de protones, que consiste en la administración de un IBP y dos antibióticos durante una semana. En los pacientes con úlcera péptica, este tratamiento va seguido generalmente de un período posterior de monoterapia con IBP para asegurar la resolución de los síntomas y la cicatrización de la úlcera.
Aunque todavía no se dispone de la totalidad de las pruebas, parece que la infección por H. pylori está asociada a un mayor riesgo de cáncer gástrico y de linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica.
Esomeprazol
Este principio activo es el primer IBP desarrollado como isómero y es el resultado de un intenso programa de investigación y desarrollo orientado a mejorar el control de las enfermedades relacionadas con el ácido. Esomeprazol es un isómero del omeprazol. Éste es una mezcla de dos isómeros ópticos, el isómero R y esomeprazol, el isómero S, y, por tanto, se dice que es una mezcla racémica.
Aproximadamente el 25% de todos los fármacos comercializados son una mezcla racémica, entre ellas todos los IBP disponibles.
Esomeprazol es el primer IBP desarrollado como isómero disponible para uso clínico. Así, el tratamiento con IBP está empezando a evolucionar. Esomeprazol difiere notablemente de omeprazol en su farmacocinética y farmacodinamia, lo que produce un control superior del ácido y una mayor eficacia clínica.
Conclusión
La terapia triple con esomeprazol durante una semana proporciona porcentajes de erradicación de H. pylori de aproximadamente un 90%. La ventaja respecto al omeprazol es que no se necesita un período de monoterapia con el IBP después del régimen inicial de erradicación de una semana para asegurar la resolución de los síntomas y la cicatrización.