En su reciente informe de 20081, la American Diabetes Association (ADA) ha actualizado, atendiendo a las evidencias disponibles, las recomendaciones del manejo de la diabetes tipo 1 y 2. En el informe se indica la importancia de la prevención en la aparición, así como en el retraso de la progresión de las complicaciones. Una de éstas, la nefropatía diabética (ND), supone un importante problema de salud en la actualidad, debido al incremento en la incidencia de diabetes tipo 2 (D2). Se estima que entre el 20 y el 40% de los individuos diabéticos la presenta. Es, por tanto, un campo en el que el farmacéutico puede intervenir con muchas garantías de éxito mediante la colaboración en programas de manejo de la enfermedad (disease management).
La complicación referida es tan importante que constituye la principal causa de nefropatía terminal a nivel mundial. La microalbuminuria persistente (30–299 mg excretados en orina de 24 h) es un marcador para el desarrollo de la ND, e incluso de incremento del riesgo cardiovascular. Diversos ensayos clínicos han mostrado que un tratamiento intensivo dirigido hacia el control de la glucosa retrasa la aparición de esta complicación, del mismo modo que el control riguroso de la presión arterial. Por otra parte, la restricción de la ingesta proteica debería ser implementada, incluso a pesar de un buen control de la glucosa y de la presión, si la nefropatía sigue progresando.
Sin embargo, llama la atención que dicha complicación sea prevenible en una proporción muy elevada de los casos o, al menos, retrasada su aparición, con lo que los problemas asociados a ella pueden reducirse considerablemente.
IntroducciónLas recientes recomendaciones de la ADA plantean como objetivos generales para reducir el riesgo o ralentizar su progresión la optimización del control de la glucosa y de la presión arterial.
Por otra parte, se recomienda realizar, desde un principio, un control anual de la albúmina excretada en orina, así como de la creatinina sérica (independientemente del grado de excreción de albúmina). El valor de la creatinina debería ser utilizado en la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) y del estadio de la nefropatía crónica, si existe. La TFG, expresada como ml/min/1,73 m2, se estima para varones mediante la fórmula TFG: 186 x (creatini-na/88,4)-1,154 x edad –0,203. Para mujeres, se multiplica el resultado por 0,742.
La albuminuria, ya sea de tipo micro o macro (tabla 1), precisa de la utilización de fármacos IECA o ARA, que han probado su eficacia en la ralentización de la progresión a macroalbuminuria en diabéticos que presentaban hipertensión y microalbuminuria, o a grados más avanzados de ND si ya existe macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina sérica mayor de 1,5 mg/dl).
Tabla 1. Valores de albúmina excretada en orina en 24 h
Tabla 2. Objetivos de control para reducir el riesgo o retrasar la progresión de nefropatía diabética
Leung et al2 han analizado el problema de salud mencionado, señalando el hecho de que, a pesar de la existencia de unas adecuadas recomendaciones para prevenir/retrasar dicho proceso, su cumplimiento no es total, traduciéndose en una mayor incidencia y prevalencia de la complicación, lo cual deteriora fuertemente la calidad de vida del paciente además de incrementar el riesgo de mortalidad.
En la tabla 3 se muestra la ficha del estudio.
Tabla 3. Ficha del estudio
Análisis del estudioEste estudio supone un buen ejemplo de cómo el farmacéutico puede colaborar satisfactoriamente con el médico en programas de manejo de la enfermedad, abordando el problema de salud con el único objetivo deseable: mejorar los resultados de salud. Un excelente planteamiento de la metodología de la intervención, así como un buen diseño metodológico de la evaluación permiten que, en el paciente diabético, esta intervención conjunta reduzca el riesgo de nefropatía diabética terminal en un 55%.
La intervención se ajusta a las evidencias existentes: fuerte control de los factores de riesgo que incrementan la progresión de la complicación. De esta forma, tanto la presión arterial como la glicemia o los lípidos son reducidos hasta valores considerados como objetivos. Además, se incrementa el uso de IECA, que han demostrado su eficacia en la reducción de la progresión, si bien la potencial aparición de hipercalemia y el deterioro de la función renal hacen desistir a muchos clínicos de su uso. Un control exhaustivo de laboratorio (potasio y creatinina) complementa entonces la intervención analizada para asegurar tanto su efectividad como su seguridad.
Un aspecto que hubiera sido deseable sería la falta de aleatorización en la asignación de pacientes, hecho que puede restar validez al resultado final.
ConclusionesUn programa de cuidado estructurado, llevado a cabo por un equipo en donde se halla integrado el farmacéutico, reduce la incidencia de nefropatía terminal en diabéticos tipo 2, en comparación con el cuidado usualmente implementado a estos pacientes.