Cuando hablamos de una interacción alimento-medicamento el responsable de la interacción es el alimento y puede modular el efecto de un fármaco. La interacción puede ser debida a factores inespecíficos, es decir, resultantes de la simple presencia de los alimentos en el tracto gastrointestinal o de una proporción de los componentes de la dieta, pero también por algún componente natural o adicionado (aditivos o contaminantes) o incluso por suplementos vitamínicos o minerales.
Las interacciones alimento-medicamento pueden ser provocadas por alteraciones en los mecanismos de absorción, distribución, metabolismo o excreción de los fármacos. Sin embargo, la mayoría de problemas tienen lugar durante el proceso de la absorción del fármaco. Su resultado podría ser una variación en la biodisponibilidad: un aumento, una disminución o un retraso en el tiempo que se tarda en alcanzar una concentración adecuada del principio activo en sangre. Este aspecto de la terapia puede tener repercusiones clínicas importantes.
Pacientes de especial riesgo
Son pacientes de especial riesgo a la hora de sufrir posibles interacciones alimentos-medicamentos y, por tanto, digno de especial atención en la dispensación y la atención farmacéutica pacientes que toman fármacos anticoagulantes o trombolíticos, que son medicamentos de difícil control por una multiplicidad amplia de interacciones; pacientes pertenecientes a poblaciones especialmente sensibles como situaciones de embarazo, lactancia o malnutrición; población anciana, especialmente en lo que concierne a los fármacos que afectan al sistema cardiovascular; pacientes que toman medicamentos con un margen terapéutico reducido, o que requieren una concentración plasmática sostenida, como los siguientes:
Anticonvulsivantes (Tegretol).
Digoxina.
Teofilina (Theo Dur).
Vancomicina (Diatracin).
Aminoglucósidos.
Ciclosporina (Sandimnum).
Todos estos fármacos, si no se monitorizan adecuadamente, pueden causar intoxicaciones. Si existiera un problema en la absorción o en el metabolismo de estos fármacos podríamos tener problemas en las concentraciones plasmáticas y no se cubrirían las necesidades del paciente. En otros casos, como los antibióticos, a causa de su mecanismo de acción es necesario también que se mantengan las concentraciones plasmáticas adecuadas.
Interacciones más significativas
A continuación vamos a citar toda una serie de interacciones de ciertos fármacos que podrían tener relevancia clínica o que resulta frecuente su consulta en la oficina de farmacia. También destacaremos alimentos o grupos de alimentos especialmente significativos por sus interacciones.
Acenocumarol (Sintrom)
El acenocumarol representa un ejemplo de interacción farmacodinámica que podría causar un antagonismo del efecto del fármaco. Una dieta rica en vitamina K puede provocar una disminución en la eficacia del fármaco.
Distintas verduras, como espinacas, coles de Bruselas o brócoli, contienen cantidades apreciables de vitamina K. Existe una competición entre los anticoagulantes y la vitamina K contenida en estas verduras para reducir la síntesis de factores de coagulación por parte del hígado. De hecho, dietas con cantidades de verduras entre 300 y 600 g/día revierten el efecto de estos fármacos.
Se aconseja avisar al centro donde le realiza la monitorización de los niveles del anticoagulante en el caso de que la ingesta de estos alimentos sea significativa. Sin embargo, si la dieta de este paciente es muy rica en vitamina K no es conveniente realizar un cambio rápido en sus hábitos alimentarios.
Alendronato (Fosamax)
La absorción de este fármaco se ve disminuida en un 60% cuando se ingiere con café o zumo. No se absorbe en absoluto cuando se toma durante una comida. La absorción es óptima si se toma 2 horas antes de una comida.
Se aconseja administrar el fármaco en ayunas y mantenerse en posición vertical.
Alimentos ricos en vitamina C
La vitamina C mejora la tolerancia gástrica del ácido acetilsalicílico porque tiene la capacidad de neutralizar los radicales libres del oxígeno. Por otro lado, es de destacar la capacidad que tiene la vitamina C de aumentar la biodisponibilidad de los preparados que contengan hierro (Ferogradumet). Esto es así porque favorece el paso de Fe3+ a Fe2+, con mayor capacidad de absorción, y también es capaz de formar complejos con el hierro.
La vitamina C, como fármaco o contenida en ciertos alimentos como las naranjas o los zumos, puede favorecer la absorción del hierro y, en consecuencia, mejorar su biodisponibilidad. Es aconsejable, por tanto, la administración conjunta de preparados que contengan hierro, con vitamina C proveniente de alimentos o de medicamentos. La vitamina C, si acompaña al ácido acetilsalicílico, también favorece su tolerancia gástrica (Aspirina con vitamina C).
Es importante desaconsejar la administración conjunta de alcohol mientras dure el tratamiento, así como tener un mayor cuidado en el manejo de maquinaria o vehículos
Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
Los efectos adversos a nivel gastrointestinal pueden ocasionar problemas de mal cumplimiento en la administración de estos fármacos. No se conocen interacciones clínicamente significativas con la toma de AINE y alimentos: diclofenaco (Voltaren), ketorolaco (Tonum), ketoprofeno (Fastum, Orudis), ibuprofeno (Neobrufen), flurbiprofeno, naproxeno (Naprosyn), indometacina (Indoftol) y piroxicam (Feldene).
Se aconseja administrar conjuntamente con alimentos.
Azitromicina (Zitromax, Vinzam)
Los alimentos pueden disminuir la biodisponibilidad de la azitromicina.
Dado que puede disminuir su absorción en casi un 50%, se recomienda suministrar el fármaco en ayunas para una absorción óptima.
Benzodiazepinas
Los alimentos pueden retrasar la absorción del flunitrazepam (Rohipnol) y el loprazolam (Somnovit).
En caso de que se busque un efecto hipnótico, si se administra el fármaco después de la cena se puede retrasar la inducción del sueño y disminuir su efecto hipnótico. Es recomendable, a lo mejor, adelantar la cena para administrar el fármaco en ayunas.
Cefuroxima axetilo (Zinnat)
Los alimentos favorecen la absorción de la cefuroxima axetilo. Se desconoce a través de qué mecanismo.
Para aumentar la biodisponibilidad del antibiótico se recomienda administrarlo juntamente con alimentos.
Con o sin alimentos
Medicamentos que se recomienda tomar con alimentos con la finalidad de disminuir su capacidad irritativa gástrica. Recordemos que cuando hablamos de administrar un fármaco en ayunas significa aproximadamente media hora antes y dos horas después de las comidas. Es recomendable su administración conjuntamente con alimentos:
Acetohexamida (Uronefrex).
AAS (Aspirina).
Ácido etacrínico.
Ácido fusídico.
Alopurinol (Zyloric).
Aminofilina.
Amodiaquina.
Baclofen (Lioresal).
Bromocriptina (Parlodel).
Clorpropamida (Diabinese).
Cloruro potásico.
Fenilbutazona (Butazolidina).
Indometacina (Inacid).
Metformina (Dianben).
Metisergida.
Metoxaleno (Oxsoralen).
Metronidazol (Flagyl).
Nitrofurantoina (Furobactina).
Salzosulfapiridina.
Sulfinpirazona.
Teofilina (Theo Dur).
Tiabendazol (Triasox).
Tolbutamida (Rastinon)
Trimetoprim/Sulfametoxazol (Septrin).
Etanol
La ingesta continuada o puntual de alcohol, habitual durante las comidas de la cultura occidental, puede provocar también la inhibición o la inducción de ciertos fármacos, especialmente de la mayoría de los que actúan sobre el sistema nervioso central. De hecho, el alcohol interacciona con casi el 50% de los medicamentos más dispensados en la oficina de farmacia (psicofármacos, analgésicos, anticoagulantes, antihipertensivos, antihistamínicos). Muchos de estos fármacos son EFP (p. ej., los antigripales).
Es importante desaconsejar la administración conjunta de alcohol mientras dure el tratamiento, así como tener un mayor cuidado en el manejo de maquinaria o vehículos.
Fenilpropanolamina (presente en algunos preparados antigripales)
El efecto hipertensor de la fenilpropanolamina puede resultar potenciado por el efecto de la cafeína. La fenilpropanolamina puede también aumentar significativamente las concentraciones plasmáticas de la cafeína. Existe el peligro de crisis hipertensivas y hemorragias intracraneales.
Deben evitar el uso de este fármaco los pacientes vulnerables, como los hipertensos (atención a los antigripales EFP como Aspirina Complex y Vincigrip) y evitar la cafeína.
Furosemida (Seguril, Salidur)
No se conoce el mecanismo de acción, pero la administración de furosemida conjuntamente con alimentos disminuye su biodisponibilidad.
En caso de inicio del tratamiento, hay que recomendar la toma de furosemida en ayunas. Si no es así, no modificar la pauta de administración.
IMAO (Parnate, Nardelzine)
Cuando hay interacción de cierto grupo de alimentos con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se trata de una interacción farmacodinámica.
Los fármacos IMAO son un grupo de sustancias que tienen en común su capacidad de bloquear la desaminación oxidativa de aminas endógenas como la noradrenalina y la adrenalina y también la serotonina y la dopamina. También inhiben la metabolización de la tiramina, histamina, betafeniletilamina y triptamina tanto de origen endógeno como ingeridas a través de la alimentación. Podría ocasionarse una crisis hipertensiva a causa de la interacción entre aminas biógenas contenidas en ciertos alimentos (tabla 1) en el caso de una administración conjunta con alguno de estos fármacos.
Como consecuencia de la interacción pueden aparecer crisis hipertensivas que pueden ser graves e incluso provocar la muerte por hemorragias intracraneales. Otros posibles síntomas son midriasis, dolor de cabeza, diaforesis, palpitaciones, y nauseas.
La medida más adecuada es restringir la ingesta de ciertos alimentos que pueden aportar una concentración variable de estas aminas.
Quinolonas más derivados lácteos
Ciprofloxacina (Baycip) y norfloxacina (Noroxin) forman quelatos con el calcio si se administran conjuntamente con lácteos. Se interfiere en su absorción y la biodisponibilidad será también mucho menor.
Se recomienda no administrar estas quinolonas con derivados lácteos ni ingerir lácteos hasta 2 horas después de la administración del medicamento. Con ello se respetará la eficacia antibacteriana de los fármacos.
Tetraciclinas
La administración conjunta de tetraciclinas (Bristaciclina dental) con leche o derivados lácteos es una interacción ampliamente conocida. A causa de la formación de quelatos con el calcio la absorción del fármaco es mucho menor con estos alimentos. Dicha interacción se produce también con otros alimentos que contengan calcio. La doxiciclina (Vibracina) y la minociclina (Minocin), mucho más actuales, interaccionan mucho menos con estos alimentos (se reduce su biodisponibidad en tan sólo un 25-30%).
Se deben evitar los lácteos al administrar tetraciclinas. Las tetraciclinas de acción prolonagada (minociclina y doxiciclina) son, además, de elección por ser tratamientos largos. Es preferible la administración del fármaco en ayunas, ya que la quelación puede ser también con otros cationes divalentes distintos del calcio y que se hallen presentes en la comida.
Zumo de pomelo más fármacos
La administración conjunta de ciertos fármacos con zumo de pomelo provoca un incremento significativo en la concentración plasmática de muchos de ellos. Ello es debido a la supresión de la enzima CYP3A4 del citocromo P450 en la pared del intestino delgado, lo que provoca una disminución del metabolismo de primer paso. Ello implica un aumento en la biodisponibilidad y concentraciones plasmáticas más elevadas de los sustratos de esta enzima. En algunos fármacos se pueden encontrar incrementos en el área bajo la curva y la concentración máxima de más del 70%. Hay que añadir a esto que la administración a largo plazo del zumo de pomelo no disminuye la magnitud de la interacción ni se desarrolla tolerancia.
Los componentes que tienen una mayor probabilidad de ser los responsables de la interacción son los flavonoides y los derivados cumarínicos.
Son muchos los fármacos que interaccionan con el zumo de pomelo y pertenecen a distintas estructuras farmacológicas.
Los primeros fármacos que se estudiaron fueron antagonistas de los canales del calcio como felodipina (Perfudal), nifedipina, nitrendipina (Tensogradal), nisoldipina (Syscor) y amlodipina (Norvas); también en otros como diltiazem (Masdil) y verapamilo (Manidon).
En el caso de la ciclosporina (Sandimnum), con un metabolismo similar y un margen terapéutico estrecho, también es significativa la alteración.
La terfenadina (Triludan) es otro fármaco afectado. La administración conjunta provoca un aumento en el intervalo QT, siendo susceptible de provocar arritmia ventricular.
Algunas benzodiazepinas como el midazolam y el triazolam (Halcion) se metabolizan mediante el CYP3A4. Varios estudios demuestran que para estos dos fármacos el zumo de pomelo incrementa significativamente la biodisponibilidad, observándose un aumento del efecto farmacológico y, en algunos pacientes, sobredosificación con somnolencia.
En el caso del saquinavir (Invirase) existe un aumento importante de la biodisponibilidad (del 50 al 220%). La administración conjunta podría ser ventajosa dada la baja biodisponibilidad del fármaco (4%). En el caso del indinavir (Crixivan), la biodisponibildad disminuye si se toma conjuntamente con zumo de pomelo. La cafeína y la teofilina (Theo-Dur) también ven afectadas su biodisponibilidad.
Los inhibidores de la HMG Co a reductasa como la atorvastatina (Cardyl) también se ven afectados por el pomelo y se aumenta en gran manera sus niveles en sangre.
En algunos casos, al aumentar la concentración del principio activo en sangre se puede aumentar la frecuencia de ciertos efectos secundarios que son dosisdependientes como, por ejemplo, un antiarrítmico como la amiodarona (Trangorex).
El incremento de las concentraciones plasmáticas tras la administración conjunta de un fármaco con zumo de pomelo puede ser una ventaja o un inconveniente. Sería una ventaja en fármacos en los que es difícil alcanzar la biodisponibilidad deseada, que son caros y que la pauta posológica requiere mucha frecuencia. Pero, por otro lado, no todos los pacientes reaccionan igual (amplia variabilidad interindividual). La administración conjunta con zumo de pomelo demandaría una complicada monitorización del fármaco o efectos adversos importantes en alguno de los fármacos. Por ello, se recomienda evitar tanto el pomelo como su zumo si se está llevando a cabo un tratamiento con algún fármaco de los antes mencionados. Con otros principios activos que sean extensamente metabolizados hay que evitar esta fruta, a menos que se haya demostrado para los fármacos una ausencia total de interacciones con el pomelo. *
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