La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que afecta a un considerable grupo de población. En España, se calcula que 2 millones de personas padecen esta enfermedad, alcanzando una prevalencia superior al 10% en los mayores de 65 años. Aproximadamente el 10% sufren una diabetes mellitus tipo 1 o insulinodependiente (DMID), y el 90% restante la padecen del tipo 2 o no insulinodependiente (DMIND).
Anualmente se diagnostican en España unos 4.800 nuevos casos de DMID y sobre 60.000 de DMIND1. El incremento de la obesidad, de la vida sedentaria y de la esperanza de vida han hecho que esta patología presente una morbilidad en ascenso.
La diabetes mellitus se considera una patología altamente costosa debido a su prevalencia y a las complicaciones que produce a medio y largo plazo. En 1993, el número de personas que se quedaron ciegas a causa de esta patología fue superior a 6.000. El gran problema es que al menos un 50% se podría haber evitado si se hubiera realizado un diagnóstico precoz así como un adecuado control. En la provincia de Ontario (Canadá), se estima que la diabetes es la responsable del 25% de todas las muertes por problemas cardíacos, del 40% de todas las patologías renales en estado terminal y del 50% de todas las amputaciones no debidas a accidente, así como de la mayor causa de ceguera en el adulto2. Igualmente, se ha establecido que es la causa más frecuente de consultas médicas y hospitalizaciones.
Los farmacéuticos juegan, pues, un papel vital en la provisión de cuidado farmacéutico a sus pacientes, con el fin de prevenir y/o reducir las serias complicaciones así como los costes asociados con su patología. Tengamos en cuenta que en un país como Estados Unidos los costes asociados a la diabetes fueron de 98.000 millones de dólares en 1997, de los cuales 44.000 fueron en costes directos y 54.000, en indirectos.
Complicaciones diabéticas
La diabetes mellitus produce complicaciones crónicas de tipo microvascular en ojo (retinopatía) y riñón (nefropatía), neuropatías y alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular agudo y enfermedad vascular periférica). La falta de control de la glucemia favorece extraordinariamente la aparición de dichas complicaciones.
Ojos, riñones y nervios son muy permeables a la glucosa, por lo que altas concentraciones de la misma les afectan notablemente, debido a que se inicia una vía alternativa de metabolismo de glucosa que la transforma en sorbitol y fructosa, los cuales disminuyen la formación de mioinositol, que es esencial en el desarrollo celular.
En el ojo se produce retinopatía no proliferativa, como resultado de microaneurismas en los vasos retinianos. Esta complicación se produce más en la DMID (40%) que en la DMIND (20%). Igualmente, se aumenta el riesgo de desarrollo de cataratas y glaucoma.
La nefropatía, que se observa en un 30% en DMID y en un 20% en la DMIND, se produce a los 5-10 años después del diagnóstico inicial de diabetes, comenzando con una pequeña excreción de albúmina (microalbuminuria) para continuar, al cabo de los años, con una mayor eliminación renal (albuminuria). Cuando se produce una proteinuria manifiesta, la progresión al estadio renal final es irreversible, por lo que los pacientes precisan diálisis. La neuropatía es la complicación más común. Cuando ésta avanza se pierde sensibilidad en las áreas afectadas (pantorrillas, tobillos y pies). La aterosclerosis de la zona puede complicar la neuropatía disminuyendo el flujo sanguíneo y predisponiendo a la infección y gangrena.
Las alteraciones macrovasculares ocurren en una temprana etapa. Las complicaciones cardiovasculares son la causa principal de mortalidad precoz en pacientes con DMIND (tabla 1). La glucosa se combina con proteínas, formando complejos altamente reactivos que originan unos productos finales glucosilados, los cuales están implicados en la ateroesclerosis y enfermedad renal debido al daño que producen en la pared arterial.
Si no se realiza documentación adecuada de las actuaciones realizadas, no se podrá analizar su impacto final
Mejora del control de la glucemia
Se han realizado cuatro ensayos clínicos importantes que estudian la repercusión de la mejora del control de la glucemia. En la DMID (tipo 1), el Diabetes Control & Complications Trial3 (DCCT) y el Stockholm Diabetes Intervention Study4 (SDIS); en la DMIND (tipo 2), el Kumamoto Study5 (KS) y el United Kingdom Prospective Diabetes Study6 (UKPDS) comparan pacientes diabéticos tratados con terapia convencional frente a terapia intensiva para obtener un mayor control de la glucemia. Los resultados muestran una disminución de las complicaciones microvasculares en el último grupo, y también de las macrovasculares, aunque esta última reducción no fue estadísticamente significativa (tabla 2).
Se han realizado estudios farmacoeconómicos de algunos de estos ensayos clínicos, como en el caso del estudio Kumamoto7, realizado desde la perspectiva del organismo pagador, habiéndose detectado una reducción de costes, desde 31.525 dólares para el grupo control, hasta 30.310 dólares en el grupo de terapia intensiva, debido fundamentalmente a la disminución del cuidado de complicaciones de la enfermedad.
Muy recientemente, se ha analizado la potencial reducción de costes8 en pacientes diabéticos en los que se había intensificado la terapia con el fin de conseguir mejorías en sus niveles de hemoglobina A1c (HbA1c). Los costes totales medios fueron entre 685 y 950 dólares menos en el grupo mejorado, si bien el ahorro de costes sólo fue estadísticamente significativo en aquellos que tenían un nivel más alto de HbA1c (> 10%) (tabla 3). En este caso, la menor utilización de cuidados médicos en atención primaria así como en especializada, fueron los mayores componentes de la reducción de costes, si bien en este caso no hubo diferencia significativa en las tasas de hospitalización.
Actuación farmacéutica
Se han realizado diversos programas de atención farmacéutica dirigidos al mayor control de los pacientes diabéticos. Del 10 al 30% de los pacientes con DMIND abandonan el tratamiento al cabo de un año del diagnóstico de la enfermedad; del resto, casi el 20% se administra insuficiente medicación para obtener un control adecuado. De esta forma, habrá que focalizar los programas en hacer comprender al diabético la importancia de su enfermedad en cuanto al control de la misma, así como a los problemas derivados de ella.
Por estos motivos, la estrategia de actuación farmacéutica irá dirigida a:
Identificar pacientes con riesgo de desarrollar diabetes, mediante la educación sanitaria al paciente e inducción en el cambio de estilo de vida.
Identificar pacientes con diabetes, con el fin de prevenir y tratar las complicaciones de la misma, mediante programas de educación sanitaria, en lo relativo al cuidado de su enfermedad, de la importancia de la monitorización de su glucemia, de las consecuencias de las complicaciones, de la repercusión del estilo de vida, y en la identificación de los medicamentos que pueden producir hipo o hiperglucemia.
Se ha demostrado que la intensificación de las acciones farmacéuticas repercute directamente en los resultados obtenidos. Los pacientes de un estudio9, que recibieron, además de cuidados farmacéuticos estándar, unos recordatorios de la continuación del tratamiento y/o unas cajas de dispensación en dosis unitarias, alcanzaron mejores tasas en la adquisición del tratamiento, lo que hace pensar que la intensificación de los programas de atención farmacéutica repercutirán en el patient compliance (acatamiento por parte del paciente) y, por tanto, en los resultados clínicos. Se ha estimado en 8.114 marcos alemanes el ahorro de costes que se podría obtener por cada paciente, como resultado de la reducción en la morbilidad y mortalidad por la intensificación del tratamiento. Esta cifra supondría, en Alemania, sólo en la diabetes tipo 1, un potencial ahorro de costes de unos 1.620 millones de marcos10 (unos 138.000 millones de pesetas), lo que da idea de la magnitud de los resultados que se podría alcanzar.
Un programa de atención farmacéutica llevado a cabo en Richmond (Virginia, Estados Unidos)11 consiguió una adherencia al tratamiento próxima al 90%, además de disminuir la glucemia basal en ayunas de 179 mg/ml a 149 mg/ml, al cabo de 12 meses de seguimiento. Estos resultados deben traducirse inexorablemente en ahorros de costes para el organismo proveedor de salud, debido a una reducción de las complicaciones clínicas de la diabetes a medio y largo plazo, por lo que los programas de atención farmacéutica dirigidos hacia este objetivo obtendrán unos buenos resultados farmacoeconómicos, para lo cual deben estar basados en un programa bien diseñado y ejecutado siguiendo las directrices de un protocolo. Si no se realiza una documentación adecuada de las actuaciones realizadas, no se podrá analizar su impacto final. *