ACTUALIZACIÓN
La hipertensión arterial es un importante reto para la salud pública a nivel mundial, tanto por su elevada prevalencia, como por el incremento concomitante que entraña del riesgo de desarrollar cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular cerebral e insuficiencia renal. Este riesgo es especialmente elevado en los pacientes con hipertensión arterial refractaria. En el presente trabajo se abordan las principales características de este tipo de hipertensión.
Actualmente, la hipertensión arterial (HTA) es el principal motivo de consulta médica y si bien este tipo de hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular de primera magnitud, numerosos estudios convenientemente diseñados han indicado que la instauración de un adecuado tratamiento farmacológico reduce notablemente este riesgo.
Por otra parte, a pesar de la puesta en marcha de numerosas campañas de educación sanitaria sobre el tema, buena parte de los pacientes hipertensos en tratamiento no consiguen que sus cifras de HTA alcancen los valores recomendados. Factores como una farmacoterapia inapropiada y una escasa adherencia terapéutica, tanto al tratamiento farmacológico como a las medidas no farmacológicas, son las principales causas de este mal control, aunque el control deficiente de los valores tensionales también se observa en pacientes que siguen escrupulosamente las recomendaciones terapéuticas.
CONCEPTO DE HTA REFRACTARIA
La HTA resistente o refractaria es aquella en la que no se consigue el objetivo de control tensional a pesar de la prescripción de los cambios en el estilo de vida adecuados y de un tratamiento farmacológico que incluya tres fármacos antihipertensivos, uno de ellos diurético, a dosis adecuada.
Aunque los criterios para definir la HTA refractaria han variado con el paso de los años y éstos difieren en función del tipo de servicio sanitario que los publique, el país y la procedencia de los datos tensionales (centros de salud o unidades especializadas), el sexto informe del Joint National Committee estadounidense para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial la define como aquella situación en la que los valores de presión arterial no disminuyen por debajo de 140/90 mmHg, en pacientes que reciben tratamiento antihipertensivo con las características mencionadas anteriormente. Según dicho informe, también se habla de hipertensión arterial refractaria cuando la cifra de presión arterial sistólica no baja de 140 mmHg en pacientes con hipertensión sistólica asilada.
Los pacientes con hipertensión arterial de reciente comienzo o de reciente diagnóstico o que todavía no hayan recibido tratamiento no deben ser considerados como sujetos con hipertensión arterial refractaria.
Según las sociedades médicas europeas de hipertensión y cardiología y el sexto informe del Joint National Committee, los pacientes con hipertensión arterial refractaria deben derivarse a atención especializada, ya que este tipo de hipertensión arterial se asocia a lesión de un órgano diana: corazón (hipertrofia ventricular izquierda, angina o infarto de miocardio primario, revascularización coronaria primaria, insuficiencia cardíaca), cerebro (accidente isquémico transitorio, enfermedad cerebrovascular), enfermedad renal crónica, enfermedad arterial periférica y retinopatía.
LOS PACIENTES CON HTA DE RECIENTE COMIENZO, RECIENTE DIAGNÓSTICO O QUE TODAVÍA NO HAYAN RECIBIDO TRATAMIENTO NO DEBEN SER CONSIDERADOS COMO SUJETOS CON HTA
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia real de la hipertensión arterial refractaria es difícil de determinar. Diferentes estudios establecen prevalencias entre el 3% y el 29%, cifra esta última que procede de estudios realizados en unidades de hipertensión.
Actualmente se admite que los objetivos marcados para el control de la HTA son difíciles de alcanzar, aproximadamente, en el 40% de los pacientes. La hipertensión sistólica refractaria es más común en pacientes mayores de 60 años en comparación con sujetos más jóvenes.
ETIOLOGÍA
La etiología de la HTA refractaria es muy diversa, aunque como principales causas pueden citarse las siguientes:
Falsa refractariedad, que puede ser debida a hipertensión clínica aislada por reacción de alerta, pseudohipertensión y defectos en la medida de la presión arterial (manguito pequeño, toma única, etc.).
Incumplimiento terapéutico, cuyo origen puede ser bastante diverso: complejidad del esquema terapéutico, dosificación y frecuencia inadecuada, falta de educación sanitaria del paciente, déficit de memoria o demencia, intolerancia subjetiva a algún fármaco y coste de la medicación.
Tratamiento antihipertensivo inadecuado, por dosis bajas, combinaciones no sinérgicas, intolerancia objetiva a algún fármaco (efectos secundarios) o tratamiento diurético inapropiado.
Algunas de estas causas merecen un comentario más detallado, que se realiza seguidamente.
PSEUDORRESISTENCIA O FALSA REFRACTARIEDAD
Cuando se evalúa a cualquier paciente hipertenso, es fundamental establecer una técnica de medición adecuada (fig. 1), lo que supone tener en cuenta las siguientes premisas:
Fig. 1. Condiciones de medida de la presión arterial
Uso de esfigmomanómetro calibrado, con un manguito de tamaño adecuado para el brazo del paciente.
Ambiente tranquilo, tras un período de reposo del paciente comprendido entre 5 y 15 minutos, al menos 30 minutos después de haber consumido estimulantes (café o tabaco).
Uno de los factores que contribuye muy especialmente a la pseudorresistencia es la reacción de alerta que se genera cuando al paciente se le toma la tensión en consulta, fenómeno más conocido como «hipertensión de bata blanca». Este problema puede solventarse recurriendo a la monitorización ambulatoria de la presión arterial o mediante la automedida de la presión arterial en el propio domicilio del paciente, obviamente utilizando una técnica correcta y un dispositivo digital validado convenientemente y calibrado.
Otra causa de pseudohipertensión se caracteriza por la presencia de unas cifras de presión arterial, medidas por esfigmomanómetro, elevadas en comparación con las obtenidas en una determinación intraarterial. Esta situación es típica de pacientes con marcada afectación ateromatosa y/o hiperplasia de la íntima de todo el sistema arterial.
Los principales signos de sospecha de pseudo-HTA incluyen:
Hipertensión sistólica aislada grave.
Evidencias radiológicas de calcificación de la arteria braquial.
Valores de presión arterial más elevada en arteria braquial que en extremidades inferiores.
Síntomas de hipotensión atribuibles a la medicación antihipertensiva (mareos, astenia) en ausencia de una excesiva reducción de la presión arterial.
REFRACTARIEDAD POR FALTA DE CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
El escaso cumplimiento del tratamiento antihipertensivo, tanto en su vertiente farmacológica como en lo referente a las medidas no farmacológicas, es uno de los principales determinantes del exceso de morbimortalidad observado en pacientes hipertensos, así como de la refractariedad de la HTA. Esta falta de cumplimiento ha sido observada en un 50% de los pacientes, incluso en aquellos que estaban incluidos en ensayos clínicos.
Entre las razones que justifican esta falta de adherencia terapéutica se incluyen las siguientes:
Cronicidad de la hipertensión, que puede generar aburrimiento por parte del paciente.
Bajo nivel educativo y analfabetismo, lo que dificulta el conocimiento de la enfermedad y origina una escasa concienciación al respecto.
Escaso nivel económico, que puede hacerse patente incluso en pacientes que son tratados exclusivamente con fármacos de aportación reducida a la Seguridad Social.
Intervalo muy prolongado de las citas médicas.
Falta de objetivos a corto plazo en el control de los distintos factores de riesgo: reducción de peso, del consumo de sal, alcohol y tabaco, práctica de ejercicio físico, etc.
Regímenes terapéuticos complicados.
Efectos secundarios de la propia farmacoterapia antihipertensiva.
El incumplimiento terapéutico se confirma principalmente mediante el interrogatorio directo del paciente. Entre las formas de corregirlo se incluye el establecimiento, junto al paciente, de unos objetivos a corto plazo para controlar diferentes factores de riesgo: peso, ingesta de sal, alcoholismo y tabaquismo, ejercicio físico y toma de medicación en dosis única diaria.
UNA POSIBLE CAUSA DE REFRACTARIEDAD ESTÁ ÍNTIMAMENTE RELACIONADA CON LA INADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIHIPERTENSIVO PRESCRITO
REFRACTARIEDAD POR INADECUACIÓN DE LA FARMACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
Otra de las posibles causas de refractariedad está íntimamente relacionada con la inadecuación del tratamiento farmacológico antihipertensivo prescrito: dosis demasiado bajas, combinaciones de fármacos inapropiadas, incorrecto uso de los diuréticos, efectos secundarios intolerables para el paciente...
En general, se admite que todos los fármacos antihipertensivos deben disminuir la presión arterial 10-20/5-10 mmHg en el 70% de los pacientes hipertensos a dosis moderadas. En la mayoría de los enfermos un solo fármaco no es suficiente para conseguir los objetivos terapéuticos. Habitualmente se prescriben dos o más fármacos para conseguir dichos objetivos, tal y como demuestran los estudios ALLHAT y ASCOT.
Por otra parte, en una revisión sobre casos de HTA refractaria en una unidad especializada en hipertensión, se observó que el 43% de los pacientes aquejados de HTA refractaria tenían como origen la instauración de un esquema terapéutico inapropiado. La introducción de los diuréticos en dicho esquema terapéutico permitió controlar al 74% de los pacientes afectados; el papel de los diuréticos en la farmacoterapia de la hipertensión arterial resulta fundamental, ya que estos compuestos son los que regulan la volemia (fig. 2). Cuando se instaura un esquema terapéutico basado en el empleo de antagonistas simpáticos y vasodilatadores directos, sin ningún diurético, los dos primeros tipos de compuestos facilitan la retención de sodio y agua, lo que obviamente dificulta el control de la hipertensión arterial.
Fig. 2. Mecanismo de acción de los diuréticos
La importancia del exceso de volumen en la etiología de la hipertensión arterial refractaria es bien conocida, habiéndose comunicado resultados alentadores, tanto en pacientes con niveles elevados de renina plasmática, como en aquellos en los que se ha introducido o incrementado la dosis de diuréticos tiazídicos, diuréticos de asa, bloqueantes de los canales epiteliales de sodio y bloqueantes de los receptores de aldosterona.
El exceso de volumen puede verse favorecido por diversos mecanismos tales como retención de volumen secundaria al tratamiento con vasodilatadores, retención de sodio secundaria a una relación presión-natriuresis alterada en forma subyacente y elevados niveles de aldosterona (fig. 3).
Fig. 3. Regulación de la presión arterial por el sistema renina-angiotensina-aldosterona
Buena parte de los modernos antihipertensivos se han diseñado para ser administrados una sola vez al día y su efecto dura, en general, más de 24 horas. Cuando el fármaco pautado no tiene una duración de acción suficientemente larga, es frecuente que la presión arterial no esté adecuadamente controlada, lo que en apariencia puede parecer un caso de resistencia al tratamiento.
Se admite que cuando se instaura una combinación adecuada de fármacos, con efectos sinérgicos e incluso utilizando combinaciones a dosis fijas, el control de las cifras tensionales mejora notablemente si se compara con los resultados obtenidos al administrar cada fármaco por separado.
En otras ocasiones, el escaso control de las cifras tensionales está íntimamente ligado a los efectos secundarios del antihipertensivo pautado, que puede favorecer la falta de adherencia terapéutica por parte del paciente. También puede darse el caso de que el paciente esté muy informado sobre los posibles efectos secundarios que provoca el medicamento prescrito, lo que reduce su objetividad a la hora de evaluar sus síntomas y relacionarlos con el fármaco. Una exhaustiva historia clínica sobre el consumo de medicamentos similares, dosis y síntomas aparecidos, puede ayudar a solventar esta situación. En algunos casos se puede reintroducir nuevamente el fármaco prescrito, aunque comenzando con dosis más bajas.
CAUSAS SECUNDARIAS DE HTA REFRACTARIA
Tras descartar como causa de hipertensión arterial refractaria las mencionadas en el epígrafe anterior (pseudorresistencia, falta de adherencia terapéutica y tratamiento antihipertensivo inadecuado), debe pensarse en una HTA de causa secundaria, que puede ser debida a una de las siguientes afecciones:
Enfermedades renales: glomerulonefritis, nefropatía diabética, nefritis intersticial, enfermedad poliquística del adulto, vasculitis, nefropatía crónica del injerto renal, enfermedad renovascular ateromatosa, nefropatía obstructiva, traumatismo renal...
Enfermedades endocrinas: hiperaldosteronismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, deficiencia o inhibición de la 11-β-deshidrogenasa, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia y tumor carcinoide.
Coartación de aorta.
Hipertensión inducida por el embarazo.
Enfermedades neurológicas.
Hipertensión intracraneal.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Tetraplejia.
Síndrome de Guillain-Barré.
Porfiria aguda.
Saturnismo (envenenamiento por plomo).
Disautonomía familiar.
Estrés agudo.
Uso de determinados medicamentos: anticonceptivos orales, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides (incluidos los tópicos), eritropoyetina, tacrolimus, estrógenos, ciclosporina...
Tóxicos: alcohol, cocaína, nicotina y anfetaminas.
Enfermedades con aumento del gasto cardíaco.
ABORDAJE TERAPÉUTICO
El abordaje terapéutico de la HTA refractaria incluye medidas no farmacológicas y farmacoterapia propiamente dicha. Seguidamente se desarrollan ambos tipos de medidas.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
El tratamiento no farmacológico de la HTA refractaria tiene como objetivo reducir la presión arterial y facilitar el control de otros factores de riesgo que puedan coexistir en el paciente: obesidad, hiperglucemia o hipercolesterolemia. Este tratamiento incluye las siguientes medidas:
Abandono del hábito tabáquico, medida esta de especial importancia para lograr la reducción del riesgo cardiovascular (ictus, infarto de miocardio).
Pérdida de peso, que por sí sola puede reducir las cifras tensionales y mejorar otros factores de riesgo asociados a la HTA.
Reducción del consumo excesivo de alcohol.
Práctica regular de ejercicio físico. La actividad física ayuda a perder peso e incrementa los niveles de colesterol HDL, todos ellos factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial.
Reducción de la ingesta de sodio hasta valores de 4,7-6 g/ día. Esta medida permite reducir en unos 4-6 mmHg las cifras tensionales.
Incremento del consumo de frutas y verduras, al tiempo que se reduce la ingesta de grasas poliinsaturadas. En definitiva, se trata de seguir las recomendaciones nutricionales esquematizadas en la pirámide nutricional.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La farmacoterapia de la HTA refractaria no sólo incluye los compuestos necesarios para controlar las cifras tensionales, sino que también debe contener fármacos hipolipemiantes y antiagregantes para controlar otros factores de riesgo íntimamente ligados a la hipertensión arterial.
LA ASPIRINA A BAJA DOSIS REDUCE LA INCIDENCIA DE INFARTO DE MIOCARDIO EN PACIENTES QUE SIMULTÁNEAMENTE RECIBEN FARMACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
Tratamiento hipolipemiante
La evidencia disponible actualmente aconseja administrar estatinas en las siguientes situaciones:
Pacientes hasta 80 años de edad con enfermedad coronaria, historia de isquemia transitoria o ictus, arteriopatía periférica o diabetes tipo 2 de larga evolución y colesterol total superior a 135 mg/dl; con las estatinas en este caso se pretende reducir el colesterol en un 30%.
Pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida, no diabéticos, con un riesgo cardiovascular estimado para los siguientes 10 años igual o superior al 20% y colesterol total superior a 135 mg/dl; con las estatinas se pretende reducir los niveles de colesterol de forma análoga al caso anterior.
Tratamiento antiagregante
Actualmente se dispone de evidencias de que la aspirina a baja dosis reduce la incidencia de infarto de miocardio en pacientes que simultáneamente reciben farmacoterapia antihipertensiva. Es fundamental, en pacientes hipertensos, controlar estrictamente las cifras tensionales antes de administrar antiagregantes, dado el riesgo de hemorragia cerebral.
Tratamiento antihipertensivo
Tras confirmar que el paciente padece HTA refractaria, el médico reconsiderará el tratamiento antihipertensivo teniendo en cuenta lo siguiente:
Cabe instaurar un tratamiento con tres o más fármacos antihipertensivos, de los cuales uno de ellos debe ser un diurético.
Ante la sospecha de resistencia vascular periférica, pautar IECA, ARA II o antagonistas del calcio dihidropiridínicos, hidralazina o minoxidilo.
Si hay aumento del gasto cardíaco, instaurar tratamiento con bloqueadores beta o antagonistas del calcio no hidropiridínicos.
En caso de hiperaldosteronismo o retención de sodio secundaria, usar espironolactona o amiloride como segundo diurético asociado a tiazida.
Si aumenta la actividad de la renina plasmática, instaurar tratamiento con IECA o ARA II más bloqueador.
En caso de obesidad severa o aumento de catecolaminas, pautar clonidina o minoxidina.
CONCLUSIÓN
De todo lo expuesto hasta aquí, se deduce que la HTA verdaderamente refractaria, entendida ésta como aquella en la que pueden excluirse todas las causas conocidas de refractariedad, es un fenómeno auténticamente raro.
Es fundamental insistir en la realización de un correcto diagnóstico, enfatizando en la necesidad de medir adecuadamente la presión, instaurar tratamientos farmacológicos adecuados, comprobar el cumplimiento terapéutico y descartar formas secundarias de HTA.
Si finalmente se comprueba que se trata de una hipertensión verdaderamente refractaria, el médico de atención primaria valorará la conveniencia de derivar el paciente a un especialista, quien valorará la conveniencia de administrar cuatro o más fármacos antihipertensivos, así como de realizar otras pruebas exploratorias.
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