Introducción
Principalmente, la mujer posmenopáusica, si bien no de forma exclusiva, tiene un riesgo incrementado de sufrir fracturas óseas debido a la existencia de osteoporosis. La fractura osteoporótica, en especial la de cadera, reduce considerablemente la calidad de vida de la mujer, además de conllevar un importante coste. Un adecuado conocimiento del problema es la base para la implementación de cualquier estrategia dirigida hacia la prevención de estas fracturas.
La osteoporosis es el desorden metabólico óseo más común. Como su propio nombre indica, es una patología en la que el hueso se vuelve más poroso, debido a que se incrementa el número y la amplitud de las celdillas existentes interiormente. Por ello, el hueso se vuelve más frágil, rompiéndose con mayor facilidad: uno de cada ocho europeos mayores de 50 años sufre una fractura de columna a consecuencia de esta enfermedad; a partir de los 80 años, una mujer de cada tres y un hombre de cada nueve sufren una fractura de cadera por el mismo motivo.
Así pues, la osteoporosis es un problema sanitario y económico muy importante en la actualidad, ya que el deterioro de la calidad de vida originado por las fracturas debidas a la osteoporosis (que en la Unión Europea se ha estimado en más de 400.000 casos actualmente) se traduce en una carga socioeconómica de primera magnitud.
Concepto actual
Se define internacionalmente la osteoporosis como una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una reducción de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el incremento consecuente de fragilidad del hueso y susceptibilidad para la fractura. Un grado inferior es la osteopenia, por lo que se efectúa una cuantificación de la densidad mineral ósea (DMO): la presencia de osteoporosis implica una DMO de al menos 2,5 desviaciones estándar por debajo del valor medio del adulto joven (T-score < -2,5 SD), mientras que osteopenia presenta un valor sólo de 1-2,5 desviaciones estándar inferior (T-score: -1 a -2,5 SD) (tabla 1). Si además de presentar un T-score superior a 2,5 SD, existe una o más fracturas por fragilidad, usualmente en la muñeca, columna o cadera, se considerará osteoporosis grave o establecida. La OMS2 considera fractura por fragilidad a la causada por una herida que sería insuficiente para fracturar un hueso normal3.
La pérdida de masa ósea produce pocos síntomas per se; las manifestaciones clínicas de la osteoporosis se refieren casi en exclusiva a las fracturas óseas: Éstas se producen principalmente en fémur proximal (cadera), vértebras (columna) y antebrazo distal (muñeca), aunque puede observarse cualquier tipo de fractura, como de fémur distal, costillas, pelvis, húmero o dedos. Melton et al estimaron la proporción de fracturas atribuibles a osteoporosis y encontraron que esta patología es responsable de la mayor parte de las fracturas de cadera, columna y muñeca, aumentando la probabilidad con la edad (tabla 2).
Por último, hay que hacer una distinción entre dos tipos de fracturas: las producidas en la osteoporosis y aquellas que se originan en la osteoporosis establecida, es decir, posteriores a una fractura por fragilidad. En las primeras, el riesgo es superior al que presentan las mujeres con una DMO normal. En el último caso el riesgo es mayor que el estimado sobre la base de la edad y la DMO para mujeres osteoporóticas.
Epidemiología de las fracturas
Con la definición indicada, se estima que el 0,6% de las mujeres jóvenes tienen osteoporosis, y sobre el 16% presentan una masa ósea baja. Dado que esta masa se reduce con la edad, la prevalencia de osteoporosis a los 75 años alcanza el 38%, y la de masa ósea baja, el 94%.
La repercusión más directa de la osteoporosis es la fractura ósea, que tiene una notable presencia en la población. Así, una mujer presenta una probabilidad del 9% de desarrollar un cáncer de mama durante toda su vida, mientras que la posibilidad de presentar una fractura en ese mismo período alcanza casi hasta el 30%, variando ésta ampliamente en función del país estudiado,, (tabla 3).
Las mujeres presentan una probabilidad del 9% de desarrollar un cáncer de mama durante toda su vida, mientras que la posibilidad de presentar una fractura en ese mismo período alcanza casi hasta el 30%
Además, casi la mitad de las mujeres han sufrido alguna fractura osteoporótica al llegar a los 70 años. La mayor probabilidad de sufrir una fractura osteoporótica se halla inicialmente en las muñecas, seguida de las vértebras, pero en las últimas décadas de la vida el riesgo se incrementa muy notablemente en todas las áreas, siendo entonces más frecuente es la de cadera6 (tabla 4).
Analizando el porcentaje de cada tipo de fractura osteoporótica (tabla 5), se observa que las fracturas de muñeca se presentan principalmente en los 5 años posteriores a la menopausia (39%), de modo que un 20% de las mujeres las ha sufrido al llegar a los 70 años. Respecto de las fracturas vertebrales, un 25% de las mujeres de 70 años han tenido una fractura de este tipo, y casi todas, a los 80 años, han tenido una fractura por aplastamiento. Se presenta con mucha mayor proporción (7:1) en la mujer que en el hombre. La fractura de cadera se produce en gran proporción a partir de los 50 años, fundamentalmente en la mujer (casi el 80% del total) y aumenta de forma extraordinaria con la edad: a los 85 años representan más de la tercera parte de todas las fracturas osteoporóticas (36%), y un 12% de las mujeres y un 5% de los hombres habrán padecido esta fractura, recuperando la movilidad anterior sólo el 2030% y presentando una mortalidad por esta causa del 5-25% de estas personas.
En el caso de osteoporosis establecida se observa un mayor riesgo de fractura que el teóricamente previsto. Klotzbuecher et al han analizado el incremento del riesgo de nueva fractura en función de la localización de la fractura previa; han apreciado que, además de aumentar obviamente el riesgo de nueva fractura en la misma ubicación, se aumentan los riesgos en otras localizaciones (tabla 6).
La fractura osteoporótica presenta una tasa de mortalidad significativa, debido a lo cual se ha asociado con una reducción de la supervivencia del 12-20%
En el caso de osteoporosis establecida, se observa un mayor riesgo de fractura que el teóricamente previsto
La tendencia es un incremento en el número de fracturas osteoporóticas de ambos sexos, estimándose que en 2025 habrá tantas fracturas en hombres como hay en la actualidad en mujeres. Esta tendencia actual al alza es debido fundamentalmente al aumento en la esperanza de vida: la masa ósea aumenta desde el nacimiento hasta alcanzar un valor máximo alrededor de los 30-35 años (pico de masa ósea); a partir de ese momento comienza lentamente a reducirse, principalmente en la mujer, en la que el máximo es hasta un 30-50% inferior al del hombre, y se agrava posteriormente a partir de la menopausia11 (fig. 1).
Fig. 1. Evolución de la masa ósea en función del sexo y la edad.
La fractura osteoporótica presenta una tasa de mortalidad significativa, debido a lo cual se ha asociado con una reducción de la supervivencia del 12-20%, aunque muchas muertes son debidas a patologías asociadas. En el caso de la fractura de cadera, se ha estimado en un 5% la probabilidad de muerte durante el primer año de las mujeres que la han sufrido. En función de la edad, el riesgo de mortalidad al cabo de un año en mujeres varía entre el 2 y más del 10% (tabla 7).
La fractura de vértebras produce igualmente un incremento en la mortalidad. Kado et al hallaron que las mujeres con una o más fracturas vertebrales tenían una tasa de mortalidad 1,23 superior.