Nevirapina: alteraciones hepáticas y cutáneas graves
La nevirapina es un inhibidor de la transcriptasa inversa comercializado en España en 1998 para el tratamiento de la infección por VIH-1 en combinación con otros fármacos antirretrovirales.
El principal efecto adverso descrito en los ensayos clínicos con nevirapina fue la aparición de erupciones cutáneas, observándose aparición de exantema en el 17% de los pacientes tratados, normalmente de forma leve y autolimitada. En dichos ensayos, también se puso de manifiesto que un 10% de los pacientes sufrió una elevación de enzimas hepáticas (fundamentalmente, GGT) en ausencia de otras disfunciones hepáticas, lo que parece debido a la inducción que se produce sobre el citocromo P450.
Desde su comercialización en Europa en 1998, se han notificado una serie de reacciones cutáneas y hepáticas graves en diferentes organismos, como la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos o la Agencia Francesa de Productos de la Salud. También han aparecido en publicaciones médicas diversas cartas haciendo referencia a estos episodios.
En Francia, desde noviembre de 1997 hasta noviembre de 1999, se detectaron 16 casos de síndrome de Stevens-Jonhson y 14 de necrólisis epidérmica tóxica o síndrome de Lyell, de las cuales cinco resultaron mortales. Con ello, la nevirapina puede desplazar a las sulfonamidas como los medicamentos con mayor incidencia de reacciones cutáneas graves en pacientes con VIH.
En el mismo período de tiempo se han notificado 44 alteraciones hepáticas, entre las que destacan hepatitis y fallo hepático grave, ocasionalmente mortales. Estas reacciones hepáticas a menudo se acompañaron de reacciones de hipersensibilidad del tipo fiebre, daño cutáneo, artralgias, mialgias, aumento de eosinófilos o fallo renal.
Con estos datos en la mano encontramos que existe un alto riesgo de aparición de efectos graves en pacientes tratados con nevirapina, especialmente si se tiene en cuenta el tamaño relativamente pequeño de la población expuesta a nevirapina y el número alto de casos, todo ello en un corto período de tiempo.
Al igual que la mayoría de efectos adversos asociados a la nevirapina, las alteraciones hepáticas y cutáneas graves se suelen presentar en las primeras 8 semanas de tratamiento. Son más susceptibles de presentarse en pacientes que no respetaron la posología inicial de tratamiento con nevirapina, consistente en iniciar el tratamiento con una dosis de 200 mg al día durante 2 semanas, para luego pasar a la dosis de mantenimiento de 200 mg dos veces al día. Asimismo, son más susceptibles aquellos pacientes que, en general, no comunican los efectos adversos inmediatamente.
Debido a este patrón de aparición de efectos adversos graves asociados a nevirapina, se deben tomar una serie de precauciones con aquellos pacientes que comiencen tratamiento, y no se debe reiniciar tratamientos en aquellos que ya presentaron algún evento de este tipo.
Entre las precauciones a tomar, en primer lugar se ha de comenzar el tratamiento con nevirapina respetando la dosis inicial, para pasar a la dosis de mantenimiento pasadas 2 semanas. Asimismo, los dos primeros meses de tratamiento se ha de someter al paciente a una estrecha vigilancia, realizando sistemáticamente un análisis de las pruebas hepáticas dos veces al mes. Un aumento de las transaminasas de mas de dos veces del límite superior de normalidad asociada a síntomas generales, o un aumento asintomático de mas de cinco veces de dicho limite, implicará una retirada de la medicación.
Por último, también se debe tener la precaución de retirar el tratamiento con nevirapina ante la aparición de cualquier trastorno cutáneo asociados con signos mucosos o generales.
Bibliografía general
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Interacciones medicamentosas con Hypericum perforatum
El Hypericum perforatum, también conocido como corazoncillo o hierba de San Juan, es una planta de cuyos brotes florales se obtiene un extracto comercializado en diferentes especialidades, preparados de parafarmacia y productos de herboristería para el tratamiento de la depresión. Contiene diversos principios activos, entre los que destacan las hipericinas y la hiperforina, las cuales parecen responsables de los efectos de la misma sobre el sistema nervioso central. No se ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos.
Recientemente se han descrito interacciones significativas del extracto de hipérico con diferentes fármacos. De este modo, se ha puesto de manifiesto la disminución de los valores plasmáticos de ciclosporina, contribuyendo a algunos episodios de rechazo de transplante, así como una disminución del INR en pacientes tratados con warfarina. En mujeres tratadas con anticonceptivos orales y que tomaban extracto de hipérico, se han observado sangrados de abstinencia, pero no embarazos inesperados.
Dada esta capacidad del hipérico de producir interacciones, también se han llevado a cabo ensayos con el extracto de hipérico. Así, se ha observado en un estudio llevado a cabo con 8 voluntarios sanos que tomaron extracto de hipérico, una disminución de un 57% del área bajo la curva de indinavir. En otro ensayo se apreció una disminución en un 25% de las concentraciones séricas de digoxina en pacientes tratados durante 10 días con extracto de hipérico.
Por último, también se han descrito concentraciones inferiores de teofilina y amitriptilina en pacientes que tomaron dicho extracto.
Por todas estas interacciones con el extracto de hipérico, la Agencia Española del Medicamento ha modificado la información del prospecto en los medicamentos que lo contienen, y ha dado las siguientes recomendaciones:
En los pacientes que no estén tomando extracto de hipérico, se recomienda que, en caso de estar tomando algún medicamento, consulten con su médico o farmacéutico antes de comenzar a utilizar estos productos. Asimismo, se recomiendan que los pacientes tratados con antirretrovirales o con anticonceptivos orales, no tomen Hypericum perforatum por la posible pérdida del efecto terapéutico o anticonceptivo respectivamente.
En pacientes que ya se encuentren tomando el extracto de forma concomitante con otros medicamentos, no se debe retirar el hipérico sin antes consultar a su médico, puesto que se podría producir un aumento de las concentraciones plasmáticas del medicamento, con el consiguiente riesgo de toxicidad, especialmente en los casos de medicamentos con estrecho margen terapéutico como ciclosporina, digoxina, teofilina, warfarina o acenocumarol. *
Bibliografía general
Anónimo. Interacciones farmacológicas con hipérico. Med Lett Drugs Ther (edición española) 2000; 22: 73-74.
Anónimo. Riesgo de interacciones medicamentosas con Hipericum Perforatum (hierba de San Juan). Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 24: 80.
Base de datos del medicamento. Consejo General de COF. Disponible en www.cof.es.
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Modificación de la Información de la ficha técnica y orospecto en los medicamentos que contienen Hypericum perforatum (hipérico). Agencia Española del Medicamento. Circular 2000/6.