Uso de fármacos potencialmente ototóxicos
Actualmente se dispone de una amplia gama de fármacos para tratar las enfermedades. Es bien conocido que los fármacos producen efectos adversos. Éstos pueden ser graves y alarmantes, como hepatotoxidad, nefrotoxicidad, shock anafiláctico... y otros leves como las alteraciones gastrointestinales. Un tipo de efecto adverso que no es alarmante pero que puede llegar a afectar la calidad de vida de un individuo es la ototoxicidad.
En la ototoxicidad se produce una afección de la parte interna del oído y de sus vías neuronales. Según la sintomatología se diferencian dos tipos de ototoxicidad: coclear y vestibular. El primer síntoma que aparece en la afección coclear es tinnitus (zumbido de los oídos), que puede ir o no acompañado de pérdida de audición. En la afección vestibular, los primeros síntomas, cuando el paciente está en movimiento, son dolores de cabeza, mareos, nistagmo, ataxia, vértigo, náuseas y vómitos.
Los factores de riesgo para que un fármaco ototóxico tenga mayor predisposición a producir dicho efecto son concentraciones elevadas, uso concomitante con otros fármacos ototóxicos, pérdida de la audición existente anteriormente, exposición previa a agentes ototóxicos, exposición a ruido, susceptibilidad hereditaria, deshidratación, fiebre, bacteriemia, infecciones óticas, alteración de la función renal, alteración de la función hepática, fallo multiorgánico y la edad.
A continuación se relaciona la alteración auditiva que producen los fármacos potencialmente ototóxicos:
Tinnitus. Aminofilina, antihistamínicos, cabamazepina, clindamicina, doxiciclina, haloperidol, inhibidores de la monoaminooxidasa, levodopa, lidocaína, metronidazol, penicilamina, pentazocina, propranolol, tetraciclinas, verapamilo.
Pérdida auditiva reversible. Ampicilina, cotrimoxazol, polimixina B, rifampicina.
Tinnitus y pérdida auditiva. Antidepresivos tricíclicos.
Tinnitus, pérdida auditiva y vértigo. Guinidina.
Otros fármacos ototóxicos. Aminoglucósidos, vancomicina, agentes antitumorales, deferoxamina (todos de uso hospitalario principalmente) y eritromicina, minocilina, antimaláricos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), diuréticos del asa que los trataremos detalladamente.
Los aminoglucósidos son muy ototóxicos por cualquier forma farmacéutica y vía de administración. La ototoxicidad es dosisdependiente.
La vancomicina se caracteriza por pérdida de audición para frecuencias altas con tinnitus, progresando a un problema auditivo permanente para todo tipo de frecuencias. Parece ser que ella por sí misma no es capaz de dar ototoxicidad pero sí si se administra con otros fármacos ototóxicos.
Un agente antineoplásico muy ototóxico es el cisplatino. La ototoxicidad es irreversible.
La deferoxamina es un agente alquilante que produce ototoxicidad dosisdependiente. La pérdida auditiva puede ser reversible o no.
La eritromicina por cualquier forma farmacéutica y vía de administración se asocia a ototoxicidad. Puede aparecer tinnitus e incluso toxicidad vestibular. Esta toxicidad se debe a las dosis diarias (> 4 g/día) y a las concentraciones séricas. En pacientes con insuficiencia renal o hepática aparece ototoxicidad a dosis diarias inferiores (> 2 g/día). Otros análogos a la eritromicina también son ototóxicos siempre que las dosis sean altas y por períodos prolongados.
La minociclina presenta efectos reversibles que desaparecen a las 48-72 horas tras finalizar el tratamiento.
Los antimaláricos como quinidina y cloroquina producen ototoxicidad reversible e irreversible.
Los AINE entre los que destacan los salicilatos a dosis superiores de 2,7 g/día (independientemente de la vía de administración) pueden producir ototoxicidad. Otros AINE presentan menor ototoxicidad.
Los diuréticos del asa como son el ácido etacrínico, furosemida y bumetanida en función de las dosis producen pérdida de audición rápida acompañada de tinnitus y síntomas de toxicidad vestibular. La finalización del tratamiento favorece la mejora de la audición.
El uso de estos fármacos durante el embarazo puede producir ototoxicidad en el feto por ello se debe usar con precaución durante el embarazo y en neonatos.
Es importante al prescribir un fármaco de este tipo tener en cuenta los factores de riesgo concomitantes, realizar controles audiométricos durante el tratamiento, ajustar la dosis según la función renal o hepática del paciente y valorar alternativas terapéuticas en pacientes de riesgo.
Bibliografía general
Boletín Informativo del Servicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Junio, 2000.
Montejo O. Fármacos que inducen ototoxicidad. En: Bonal J. Farmacia Clínica. Barcelona: Síntesis, 1999: p. 367-74.
Reevaluación de agentes flebotónicos
La Agencia Española del Medicamento (AEM) ha publicado una nota informativa relacionada con la reevaluación de la relación beneficio/riesgo de los agentes flebotónicos para administración oral. Una comisión ha revisado todos los datos disponibles sobre eficacia (evaluándolos con los criterios actuales demostrativos de eficacia) y seguridad.
Una vez realizada la evaluación se decide suspender la autorización de comercialización de aquellas especialidades farmacéuticas cuya relación beneficio/riesgo se ha considerado desfavorable debido a la falta de estudios adecuados que demuestren eficacia. Estos principios activos y sus respectivas marcas registradas son:
Cromocarbo (Activadone 200 mg).
Diosmina (Daflon 150 mg, Diosminil 300 mg, Insuven 300 mg).
Dobesilato de calcio (Doxium 250 mg).
Antocianósidos de Vaccinium myrtillus (Difrarel 100 mg, Largitor 80 mg).
Escina (Fepalitan 20 mg).
Flavodato disódico (Intercyton 100 mg).
Naftazona (Metorene 5 mg).
Rutósidos (Rutice fuerte).
Troxerrutina (Venoruton 300 mg).
Ácido ascórbico-ruscus aculeatus-ribes nigrum (Veinobiase).
Foledrina-nicotinato de inositol-troxerrutina (Venosan).
En otras especialidades farmacéuticas se ha restringido las indicaciones terapéuticas como ocurre en el caso de dobesilato cálcico en la especialidad Doxium fuerte que está indicado para la retinopatía diabética, porque el balance beneficio-riesgo se considera desfavorable en la indicación de insuficiencia venosa crónica.
Y en otras se ha limitado las indicaciones a la administración por vía oral para tratamientos cortos (2-3 meses) en caso de edema y síntomas relacionados con la insuficiencia venosa crónica. Estos principios activos y su respectivas marcas registradas son:
Aminaftona (Capilarema 75 mg).
Diosmina (Daflon 500 mg).
Troxerrutina-melilotus officinalis (Esveriven solución).
Castaño de Indias (Flebostatin retard 300 mg, Plantivenol, Provenen 50 mg).
Hidrosmina (Pentovena 200 mg, Venolep 200 mg, Venosmil 200 mg).
Troxerrutina (Venorurón 100 mg y Venorurón 500 mg).
Ácido ascórbico-hesperidina metilchacona-ruscusaculeatus (Fabrovén).
La AEM está procediendo a actualizar la información de las especialidades farmacéuticas que se mantienen autorizadas de forma que estos cambios se encuentren incluidos en la ficha técnica y el prospecto en el menor tiempo posible.
Bibliografía general
Comunicado de la Agencia Española del Medicamento. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Septiembre, 2002.
Avance Informativo del COF de Barcelona. Septiembre, 2002.