Seguridad de la sibutramina
La obesidad es entendida por muchas mujeres como un problema estético, pero lo importante es que se traduce en un serio problema de salud. Actualmente, los tratamientos farmacológicos no anfetamínicos disponibles para la obesidad son orlistat y sibutramina.
Es importante tener en cuenta que cuando se instaura un tratamiento farmacológico para tratar la obesidad debe acompañarse de un cambio de estilo de vida, realizar una dieta hipocalórica y aumentar el ejercicio físico. Otro factor que hay que tener en cuenta es que el médico especialista es quien debe diseñar el plan de adelgazamiento del individuo y quien debe prescribir el fármaco. Los pacientes, una vez finalizado el tratamiento con sibutramina, no deben modificar los hábitos adquiridos porque pueden recuperar peso. Por ello es necesaria una vigilancia constante del médico responsable.
A continuación haremos una revisión de la sibutramina debido a que la Agencia Española del Medicamento (AEM) ha tramitado una nota informativa sobre los tratamientos con sibutramina. El motivo por el cual la AEM ha adoptado esta medida es porque las autoridades sanitarias italianas han dictaminado la suspensión cautelar de este principio activo. En Italia se han comunicado dos casos de reacciones adversas fatales y, mientras se establece la relación de causalidad con el medicamento, han procedido a su retirada.
La sibutramina está indicada para el tratamiento del control del peso en los siguientes casos:
Personas obesas cuyo índice de masa corporal (IMC) es 30 kg/m2 o superior.
Personas con sobrepeso cuyo IMC es 27 kg/m2 o superior, y que presenten otros factores de riesgo asociados a la obesidad, como diabetes tipo 2 o dislipemias.
La sibutramina se metaboliza en dos metabolitos activos que son los responsables de inhibir la recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina. Esta inhibición conlleva a un aumento de la concentración de dichos neurotransmisores en el cerebro, aumentando la sensación de saciedad, por lo que se reduce la ingesta de alimentos y se incrementa el gasto energético (efecto termogénico).
La dosis inicial es de 10 mg/día, generalmente por la mañana. Debe ingerirse el comprimido entero, acompañado de líquidos (un vaso de agua), y puede ingerirse con o sin alimentos. A los pacientes tratados con 10 mg/día y que pierdan menos de 2 kg en 4 semanas se les deberá incrementar la dosis a 15 mg/día. Por otra parte, a los tratados con 15 mg/día, si pierden menos de 2 kg en 4 semanas, se les suspenderá el tratamiento.
Los pacientes que no responden al tratamiento con sibutramina tienen mayor riesgo de aparición de reacciones adversas. Los efectos adversos descritos son taquicardia, palpitaciones, hipertensión, sofocos, anorexia, estreñimiento, náuseas, sequedad de boca, insomnio, aturdimiento, parestesia, cefalea, ansiedad, sudoración y alteración del gusto. Otros efectos adversos descritos con mayor significación clínica, pero infrecuentes, son nefritis intersticial aguda, glomerulonefritis mesangio capilar y púrpura de Schönlein, crisis convulsivas, trompocitopenia, alteraciones hepáticas y ataque antipsicótico. Una vez comercializado el fármaco se han descrito casos de visión borrosa.
La presión arterial y el pulso deberán monitorizarse en los pacientes tratados con sibutramina 15 mg/día, ya que incrementa la presión sanguínea significativamente en algunos pacientes. Debería controlarse cada 2 semanas durante los primeros 3 meses de tratamiento; entre el cuarto y sexto mes de tratamiento se monitorizaría una vez al mes. Si se observa un aumento >= 10 latidos por minuto de la frecuencia cardíaca en reposo, o de >= 10 mmHg de la presión arterial sistólica o diastólica en dos controles seguidos, se recomienda suspender el tratamiento.
En el comunicado que emite la AEM señala que con la información disponible hasta ahora el balance beneficio/riesgo de sibutramina es favorable. Pero su utilización debe ajustarse estrictamente a lo descrito en la ficha técnica y la prescripción debe realizarla un médico especialista en el tratamiento de la obesidad.
El Sistema Español de Farmacovigilancia no tiene incidencias nuevas sobre la seguridad que presenta la sibutramina.
La AEM, ante cualquier nueva información o medida cautelar relacionada con la sibutramina, lo comunicará al personal sanitario y a los pacientes.
Bibliografía general
Avance Informativo del COF de Barcelona. Marzo de 2002.
Comunicado sobre la sibutramina. Agencia Española del Medicamento. Madrid: marzo de 2002.
Ficha técnica de las marcas comerciales de sibutramina. Noviembre de 2000.
Inf Ter Sist Nac Salud 2001;25:143-4.
Intoxicación digitálica por macrólidos
La digoxina es un cardiotónico y antiarrítmico indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica y para el tratamiento de las arritmias cardíacas supraventriculares.
Dicho principio activo presenta un estrecho margen terapéutico; por tanto, el riesgo de intoxicación digitálica es elevado. Es por esto que el personal facultativo monitoriza a los pacientes tratados y, de una forma más exhaustiva, a los más ancianos, ya que éstos presentan un deterioro renal propio de la edad. Este hecho favorece que la digoxina se acumule en el organismo, siendo la causa de una intoxicación digitálica. También es frecuente que estos pacientes tratados con digoxina presentan procesos infecciosos y se les prescriba un antibacteriano.
Últimamente se han comunicado algunas intoxicaciones digitálicas en pacientes tratados con digoxina a dosis habituales (0,25 mg/día) junto con un antibiótico macrólido (claritromicina, roxitromicina, eritromicina, josamicina). Estos casos descritos han sido motivo para realizar una búsqueda bibliográfica en la que se han encontrado muchos artículos en los que se describe la interacción de los macrólidos en pacientes ancianos tratados con digoxina.
La digoxina actúa en la insuficiencia cardíaca, inhibiendo la bomba ATPasa dependiente Na+/K+ mediante el incremento de la contractibilidad del músculo cardíaco. La actividad que presenta es inotrópica positiva. Por otra parte, como antiarrítmico actúa inhibiendo la conducción del nódulo auriculoventricular, incrementando el período refractario y disminuyendo la velocidad de conducción.
La digoxina se hidroliza en el estómago y el anillo de lactona que contiene en su estructura es hidrolizado por bacterias intestinales. En un 10% de la población, las bacterias intestinales metabolizan hasta el 40% de la dosis de digoxina en metabolitos inactivos. La digoxina se metaboliza en el hígado entre un 10% y un 20%, y como resultado del metabolismo aparecen metabolitos activos que pueden contribuir a la eficacia terapéutica de la digoxina, pero también a su toxicidad. El metabolismo está disminuido en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Se elimina mayoritariamente por orina (50-70%). La vida media de eliminación es muy larga (38-48 horas), y en caso de insuficiencia renal puede alargarse hasta 4-6 días.
Los macrólidos son antibióticos que se utilizan para el tratamiento de infecciones bacterianas. Este grupo farmacológico actúa inhibiendo síntesis proteica. Se metabolizan en el hígado a través del sistema enzimático del citocromo p-450, y se excretan mayoritariamente por heces. Hasta el momento se barajan dos hipótesis de cómo se puede dar dicha interacción:
Eubacterium lentum es una bacteria anaerobia grampositiva que se encuentra habitualmente en la flora intestinal, y es la responsable de la inactivación de la digoxina. El uso de macrólidos reduce la presencia de E. lentum e incrementa la absorción de digoxina y sus niveles plasmáticos. En especial, la claritromicina es muy activa frente a diversas especies de Eubacterium.
La P-glucoproteína actúa como bomba transportadora de digoxina en el intestino, riñón y otros órganos. La glucoproteína vierte en el intestino la digoxina, dentro de la luz intestinal; pero si la bomba es inhibida por macrólidos, la respuesta se traduce en un incremento de la concentración de digoxina en sangre. En el riñón disminuye la excreción renal de digoxina.
El personal facultativo debe tener presente esta interacción y monitorizar al paciente. De forma general, se puede recomendar, en pacientes ancianos en tratamiento farmacológico con digoxina y ante una infección bacteriana tratada con macrólidos, disminuir la dosis de digoxina mientras se administren conjuntamente ambos fármacos, o buscar una alternativa antibiótica que no interaccione con la digoxina.
Bibliografía general
Laberge P, Martineau P. Clarithromycin-induced digoxin intoxication. Ann Pharmacother 1997; 31(9):999-1002.
Lacy CF, Armstrong LL, Ingrim NB, Lance LL. Drug information handbook. 6th ed. Hudson (Cleveland): Lexi-Comp Inc, 1998-1999.
Micromedex. Englewood: Micromedex Healthcare Series. Vol. 112. PAM 2001;25(249):1046-47.