Los costes asociados al tratamiento del asma pueden cambiar notablemente en función de diversas variables. La aparición de exacerbaciones puede hasta triplicar el coste total. Los fármacos utilizados en esta patología son un componente importante del montante final, motivo por el que su uso adecuado, así como su correcta administración, evitará un exceso de coste, en lo que el farmacéutico tiene un importante papel.
En la primera parte de este trabajo abordamos la mortalidad, morbilidad y los costes que produce el asma. En esta segunda parte abordaremos la influencia de las exacerbaciones en la evolución de los costes generados por el asma, así como la correlación positiva entre costes sanitarios directos y otros factores. Finalmente, revisaremos las características de los principales fármacos antiasmáticos.
Exacerbaciones
La existencia de exacerbaciones del asma influye decisivamente en sus costes. Schwenkglenks et al1 analizan la asociación entre exacerbaciones y gravedad del asma y hallan que la proporción de pacientes que experimentó al menos un episodio de exacerbación fue constante en los valores de gravedad media intermitente (31,8%) y moderada persistente (31,1%), mínima en el nivel medio persistente (28,2%) y máxima en el grave persistente (54,1%).
La presencia de tales episodios influye notablemente en el consumo de recursos y hay un mayor número de consultas médicas generales y especializadas, así como de hospitalizaciones, de esta forma, los costes fueron superiores. En los pacientes sin exacerbaciones se halló una asociación entre costes médicos y de adquisición de fármacos con el valor de gravedad, pero no con los costes de hospitalización1. Sin embargo, en aquellos que evidenciaron algún episodio de exacerbación hubo una relación directa entre la gravedad del asma y todos los tipos de costes (tabla 1). Por este motivo, cuando no hubo exacerbación alguna, la distribución porcentual (sobre el total de costes sanitarios directos) de los diferentes componentes fue: 20,1% de consultas médicas, 70,4% para los fármacos y sólo 9,6% para hospitalizaciones, mientras que cuando las exacerbaciones hicieron presencia, los porcentajes fueron de 8,4% para consultas médicas, 28,1% para los fármacos y 63,4% para hospitalizaciones.
Otras relaciones
Los test de significancia estadística de Mann-Whitney o de Kruskal-Wallis han demostrado que existe una correlación positiva entre costes sanitarios directos y otros factores1, como:
Terapia controladora frente a terapia de rápido alivio; la primera rebaja hasta en el 80% el coste total directo.
Manejo por un médico especialista frente a uno generalista; el primero encarece el coste total hasta en un 30%.
No empleo al principio de un período de referencia, en pacientes menores de 65 años.
Presencia de procesos comórbidos asociados con el asma, que aumentan el coste total en un 80%.
Edad, si bien tiene un efecto medio, no lineal y menos pronunciado en los grupos mayores.
Fármacos antiasmáticos
Los medicamentos utilizados en el asma se pueden clasificar, desde el punto de vista de su uso en la patología, en dos grandes grupos:
Medicamentos preventivos a largo plazo.
Medicamentos para un alivio rápido.
Los primeros evitan la aparición de síntomas y ataques, mientras que los segundos actúan rápidamente en el ataque para aliviar los síntomas.
Independientemente del grupo al que pertenezcan, se utilizan preferentemente los medicamentos inhalados debido a que pasan directamente a las vías respiratorias y producen potentes efectos respiratorios con mínimos efectos adversos sistémicos. Para su aplicación se precisa de ciertos dispositivos2, para los que es imprescindible que el paciente conozca su adecuado funcionamiento. Los principales sistemas de inhalación son:
Cartucho presurizado. Son los denominados inhaladores presurizados de dosis fija que producen partículas de diversos tamaños (entre 2 y 4 micras). Constan del cartucho (donde se halla el medicamento), la válvula dosificadora (que libera una dosis con cada pulsación) y el envase externo de plástico (donde se encaja el cartucho).
Los nebulizadores son aparatos que generan partículas de aerosol de diverso tamaño mediante sistemas neumáticos o ultrasónicos
Sistema Autohaler. Dispositivo de inhalación con dosificador activado por la inspiración, similar al anterior, pero con la diferencia de que la válvula permite que la emisión del aerosol se active de forma simultánea a la inspiración, minimizando los problemas derivados de la coordinación disparo/inspiración.
Inhaladores de polvo seco. Proporcionan partículas entre 1 y 2 micras a partir de una inspiración forzada (entre 30 y 60 l/min de flujo inspiratorio). Puede ser monodosis o multidosis (Turbuhaler, Accuhaler).
Nebulizadores. Son aparatos que generan partículas de aerosol de diverso tamaño mediante sistemas neumáticos o ultrasónicos.
Existen, además, unos dispositivos que facilitan la autoadministración de los cartuchos presurizados, son las llamadas cámaras de inhalación. Éstos, al aumentar la distancia entre el cartucho y la boca, reducen la velocidad del flujo del aerosol y disminuyen la impactación en la orofaringe, circunstancia que dificulta frecuentemente el uso del cartucho.
El adecuado control del asma contribuye decisivamente a una contención de costes totales en su tratamiento, especialmente los derivados de las visitas a urgencias e ingresos hospitalarios
Medicamentos preventivos a largo plazo
Los principales son los corticoides (beclometasona, budesonida, fluticasona) (tabla 2) y los agonistas ß-2 adrenérgicos de acción prolongada (formoterol, salmeterol) (tabla 3), si bien se dispone además de cromonas cromoglicato, nedacromil), bases xánticas de acción retardada (aminofilina, teofilina) y antileucotrienos (montelukast, zafirlukast), aunque la posición de estos últimos en la terapéutica no está completamente establecida en la terapéutica, según las últimas recomendaciones del informe del Global Initiative for Asthma3 (GINA).
Medicamentos para un alivio rápido
En este apartado se hallan los agonistas ß-2 adrenérgicos de acción corta y rápida (fenoterol, procaterol, salbutamol y terbutalina), los anticolinérgicos (ipratropio), teofilina de acción rápida (aminofilina) y adrenalina parenteral.
De los 900-1.200 millones de euros en que se estima el coste anual del asma en España (costes directos más indirectos), los fármacos antiasmáticos suponen un apartado significativo en el tratamiento, ya que alcanzan entre el 17 y el 53% del total de costes directos1, observándose una tendencia al incremento de los agonistas ß-2 adrenérgicos y corticoides inhalados, que suponen actualmente más de las dos terceras partes del total de los fármacos prescritos y una reducción de la inmunoterapia, si bien la OMS se ha pronunciado positivamente respecto de ello4,5.
Conclusión
El adecuado control del asma contribuye decisivamente a una contención de costes totales en su tratamiento, especialmente los derivados de las visitas a urgencias e ingresos hospitalarios. El farmacéutico, mediante la implementación de programas de atención farmacéutica dirigidos al paciente asmático, puede contribuir significativamente a aumentar la calidad de vida de estos pacientes, así como a promover una reducción de sus costes.