Buscar en
Offarm
Toda la web
Inicio Offarm Enfermedad de Alzheimer. Seguimiento y consejos farmacoterapéuticos
Información de la revista
Vol. 28. Núm. 4.
Páginas 65-79 (Abril 2009)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 28. Núm. 4.
Páginas 65-79 (Abril 2009)
Acceso a texto completo
Enfermedad de Alzheimer. Seguimiento y consejos farmacoterapéuticos
Visitas
17056
NOELI MUÑOZa, ELENA MORAb
a Doctora en Farmacia y farmacéutica comunitaria
b Farmacéutica
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (4)
Mostrar másMostrar menos
Texto completo
La demencia senil se caracteriza por una pérdida progresiva de las funciones cognitivas comoconsecuencia de unos trastornos o daños cerebrales, independientes de los propios del envejecimiento normal. Puede afectar a las áreas de la memoria, de la atención y de la resolución deproblemas, llegando a una pérdida de orientación espaciotemporal o de la propia identidad enlas etapas finales de la enfermedad. La enfermedad de Alzheimer es el tipo de demencia más prevalente y más conocido, con una gran repercusión económica sobre el sistema de salud.

Decálogo de consejos para los pacientes con EA en fase inicial
  • Practicar ejercicio físico a diario.
  • Ir a alguna asociación con el fin de coocer mejor su enfermedad y comentar con los demás sus miedos y temores ante la enfermedad. Será importante tratar de no aislarse y buscar ayuda en sus familiares y amigos.
  • Realizar juegos que estimulen la memoria, tales como puzles o crucigramas, en un ambiente tranquilo con el fin de facilitar la concentración.
  • Ver fotos y vídeos de los familiares.
  • No delegar en los demás lo que ellos puedan hacer. Para ello, pueden realizar pequeñas listas «recordatorias» sencillas y, preferiblemente, en mayúsculas, para aquello que tengan que realizar durante el día.
  • Llevar una dieta equilibrada.
  • Hacer un planning de los medicamentos que deben tomar.
  • No conducir.
  • Acudir a los servicios sociales de su ayuntamiento para informarse de los recursos disponibles, por ejemplo: • Ayudas económicas para la adaptación de su hogar.
    • Servicios de ayuda a domicilio.
    • Servicios de comidas a domicilio.
    • Teleasistencia.
    • Viviendas tuteladas.
    • Acogimiento de mayores en familias.
  • Cuando la discapacidad producida por la demencia no permita al paciente la realización de su actividad laboral habitual, sería recomendable iniciar los trámites de incapacidad laboral.
  • La enfermedad de Alzheimer (EA) es una demencia progresiva y degenerativa del cerebro en la que tiene lugar una alteración de las funciones intelectuales. Se caracteriza por la aparición de cambios psicológicos y de comportamiento, por el deterioro lento de las capacidades emotivas y por la pérdida del recuerdo. Estas alteraciones llegan a incapacitar al paciente tanto en el ámbito social como laboral. Todos estos déficits conducen a que la persona pueda perder toda la memoria y el funcionamiento mental en las etapas finales de la enfermedad1.

    En concreto, en lo que respecta al cerebro, se produce una pérdida específica de las neuronas de la corteza cerebral, del hipocampo y de la amígdala. Algunas estructuras subcorticales, que proyectan hacia el córtex, también aparecen dañadas. Toda esta atrofia celular da lugar a un gran deterioro funcional del cerebro. Los estigmas más característicos de la enfermedad son:

    • La formación de las placas seniles (depósitos extracelulares del péptido beta-amiloide) y una presencia abundante de ovillos neurofibrilares formados por la proteína tau hiperfosforilada.
    • Alteración notable en la producción de neurotransmisores: hipofunción colinérgica e hiperfunción glutaminérgica.
    Prevalencia y factores de riesgo

    En España hay alrededor de 700.000 enfermos de Alzheimer (A) y se cree que en torno al año 2025 pueden ser 1.200.000 los afectados. La incidencia media de esta enfermedad es de 12 casos nuevos/100.000 habitantes, pero aumenta sustancialmente con la edad y su incidencia alcanza el 7,2% en la población de más de 75 años. Su prevalencia global es del 10-15%2. La supervivencia media de un paciente con A es de 8 años.

    El coste anual por paciente aumenta exponencialmente con la gravedad de la enfermedad3, siendo la media anual por paciente de 21.102 euros. (Datos actualizados a IPC 2001– índice de precios de consumo).

    No se han encontrado claras diferencias de prevalencia en diferentes áreas geográficas, siendo las cifras muy comparables en Europa, y éstas con las de Estados Unidos, si se corrigen los datos por edad y sexo.

    Según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), en el año 2001 la EA causó en España la muerte de 6.280 personas, pasando a ser la décima causa de muerte.

    Inicialmente, la enfermedad se caracteriza por olvidos frecuentes, desorientación en el espacio y en el tiempo, dificultades con el cálculo y la denominación, reducción de la iniciativa y ausencia de conciencia de la enfermedad

    En la tabla 1 se resumen los factores de riesgo asociados a dicha enfermedad.

    TABLA1. FaFactores de riesgo de la EA4, 5, 6

    Síntomas

    La EA es un síndrome con una serie de síntomas esenciales y de alteraciones psicológicas y del comportamiento. Estos síntomas se reflejan en la tabla 2.

    TABLA2. Síntomas de la EA7, 8

    Los síntomas psicológicos y conductuales contribuyen, en gran medida, a la sobrecarga de los cuidadores y al ingreso precoz del paciente en residencias. En el 80% de los casos aparecen de manera concomitante, oscilante, múltiple y diversa10.

    Diagnóstico y evolución de la enfermedad

    Diagnosticar la EA con seguridad sólo es posible mediante un estudio anatomopatológico. Como es imposible realizarlo en vida, el diagnóstico es siempre de probabilidad por exclusión de otros tipos de demencia. Se puede realizar una serie de analíticas como un perfil tiroideo, de vitamina B12 y ácido fólico, junto a pruebas de neuroimagen, como la tomografía computerizada (TC) craneal o la resonancia magnética (RM) craneal para completar el estudio.

    Uno de los puntos clave para el diagnóstico de la enfermedad es la anamnesis. Es importante realizarla al paciente, siempre que sea posible, o bien a la familia, o en su caso al cuidador. La entrevista permite obtener información sobre la existencia de antecedentes familiares de la enfermedad y de la situación actual del paciente, así como de los déficits cognitivos que pudiese presentar y de la existencia de trastornos de conducta o personalidad o de otros síntomas neurológicos. La familia y los cuidadores aportan la información necesaria para poder realizar una adecuada evaluación y seguimiento de la enfermedad, por lo que es importante realizarla periódicamente.

    Inicialmente, la enfermedad se caracteriza por olvidos frecuentes, desorientación en el espacio y en el tiempo, dificultades con el cálculo y la denominación, reducción de la iniciativa y ausencia de conciencia de la enfermedad. Posteriormente y de manera progresiva, aumenta la pérdida de memoria a corto plazo. Empeora el estado del lenguaje, apareciendo afasia (dificultad para encontrar las palabras) y agrafia (falta de reconocimiento de los signos gráficos), que pueden afectar a la comprensión. Además, se añaden a la sintomatología apraxia (olvidos del uso de los objetos habituales) y agnosia (no reconocimiento de los objetos). También pueden aparecer alteraciones en el comportamiento como hiperactividad, agresividad y alucinaciones.

    A medida que progresa la enfermedad, las funciones ejecutivas empeoran, el paciente es por completo dependiente y pueden aparecer alteraciones en la memoria remota.

    Junto a la anamnesis, también se puede realizar el test de la Escala Minimental (MMSE)11, 12 con el fin de determinar la existencia o no de demencia senil. Es un análisis breve y estandarizado del estado mental que detecta el trastorno cognitivo asociado a trastornos neurodegenerativos.

    Para determinar el grado de demencia y realizar el seguimiento del paciente, se recomienda la utilización de otro tipo de test como la Escala de Deterioro Global (GDS), la Escala Breve de Puntuación Cognitiva (BCRS) o la Evaluación Funcional por Estadios (FAST)13, 14, 15.

    Terapia de la enfermedad de Alzheimer

    La terapia del A no sólo consiste en tratar al enfermo, sino también en lograr la implicación de la familia y los cuidadores, en la medida de lo posible, en el tratamiento de la enfermedad.

    El principal objetivo de la terapia16 es frenar el deterioro de las funciones afectadas y así preservar las funciones cognitivas existentes con el fin de mejorar y mantener la calidad de vida del paciente y de su entorno más inmediato. También pretende detectar de forma precoz los trastornos emocionales y de la conducta, y tratarlos farmacológicamente.

    Con el objetivo de que la persona se mantenga activa durante el mayor tiempo posible, la terapia de la EA consistirá en la combinación17 de tratamiento farmacológico y no farmacológico.

    Tratamiento no farmacológico

    Las medidas no farmacológicas irán dirigidas a dar soporte médico, social y afectivo tanto al paciente, como a la familia y a los cuidadores. Con ello, se pretende evitar la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones en la medida de lo posible.

    En el caso de un paciente sin demencia senil, se pretende disminuir el riesgo de desarrollala. Se ha observado que el aprendizaje estimula la aparición de más sinapsis neuronales. Será recomendable que realicen actividades de ocio que impliquen una actividad mental, como pueden ser la lectura o la realización de crucigramas o similares. Pero también se recomienda la práctica de ejercicio y una correcta nutrición18, 19, ya que pueden ayudar a controlar factores de riesgo vascular que se han visto implicados en el desarrollo de la demencia.

    En el caso del paciente con demencia senil ya instaurada, hay una serie de programas desarrollados que permitirán estimular las áreas que todavía están preservadas y enlentecer el declive cognitivo20:

    • Terapia de Orientación de la Realidad (OR).
    • Terapia de Reminiscencia (TR).
    • Las nuevas tecnologías como instrumentos para el entrenamiento cognitivo.
    • Rehabilitación de la memoria.
    • Ayudas de memoria no electrónicas.
    • Ayudas de memoria electrónicas.
    Tratamiento farmacológico

    Hay una serie de hipótesis que afirman que sería útil el uso del Ginkgo biloba, los estrógenos, las estatinas, los antiinflamatorios no esteroideos o las sustancias antioxidantes como medida preventiva de esta enfermedad. No existen suficientes evidencias científicas que apoyen firmemente dicha afirmación. Sería necesario realizar estudios más concluyentes.

    En la actualidad, se siguen las siguientes pautas para el tratamiento sintomático de la enfermedad:

    • Fármacos destinados a mantener funciones cognitivas21: inhibidores de la acetilcolinesterasa y bloqueadores de los canales del calcio asociados al receptor NMDA (n-metil-d-aspartato).
    • Fármacos para el control de los síntomas neuropsiquiátricos, afectivos y conductuales: antidepresivos y antipsicóticos.
    Inhibidores de la acetilcolinesterasa

    El tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa es una terapia sintomática, ya que palía el déficit colinérgico. La utilización de los inhibidores de la acetilcolinesterasa nace de las investigaciones clinicopatológicas realizadas en la década de los setenta del pasado siglo, en las que se observó un intenso déficit colinérgico al inicio de esta enfermedad, más concretamente de acetilcolina21,22. Estos medicamentos actúan sobre la acetilcolinesterasa de manera inespecífica, consiguiendo aumentar la cantidad de acetilcolina disponible para la neurotransmisión.

    Actualmente, hay cuatro inhibidores de acetilcolinesterasa aprobados para el tratamiento de la EA: tacrina, donepezilo, rivastigmina y galantamina. Aunque la tacrina fue el primero que mostró resultados positivos, su uso se ha restringido debido a la hepatotoxicidad y a las interacciones medicamentosas significativas que produce (por ello no se incluye en las tablas). Los estudios realizados con donepezilo (10 mg/día), rivastigmina (6 mg/12 h) y galantamina (12 mg/12 h) han demostrado que mejoran ligeramente distintos aspectos de la EA, como el conocimiento y la conducta.

    La galantamina es el único inhibidor de la acetilcolinesterasa que además es un modulador alostérico del receptor nicotínico y potencia el efecto de la acetilcolina sobre el receptor nicotínico. Pero sólo puede utilizarse en la demencia tipo A de acuerdo con las condiciones establecidas por la ficha técnica de la especialidad (referencia: NOTA 20005008 de la AGEMED sobre «el incremento de mortalidad en pacientes con deterioro cognitivo leve tratados con galantamina», de 26 enero 2005).

    En la tabla 3 se especifican características farmacocinéticas y farmacodinámicas diferenciales entre los inhibidores de la acetilcolinesterasa.

    TABLA 3. Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los inhibidores de la acetilcolinesterasa

    Estudios recientes sugieren que con este tratamiento se puede mejorar la función cognitiva a largo plazo debido a su acción sobre el sistema nervioso central. Sin embargo, estos medicamentos también actúan a nivel periférico, y pueden producir efectos adversos relacionados con la hiperestimulación muscarínica periférica. Estas reacciones adversas se reflejan en la tabla 4. Aparecen especialmente al inicio del tratamiento, por lo que se recomienda iniciarlo a bajas dosis e incrementarlas de manera gradual, según la tolerabilidad. En la tabla 5 se especifican las contraindicaciones y precauciones a tener en cuenta.

    TABLA 4. Reacciones adversas

    TABLA 5. Contraindicaciones y precauciones de los inhibidores de la acetilcolinesterasa

    Bloqueador de los canales del calcio al receptor NMDA23

    Cada día existen más datos para aceptar que el trastorno en la neurotransmisión glutaminérgica contribuye a la patogénesis de la EA. Cuando se produce una hiperfunción glutaminérgica, la existencia de niveles altos de glutamato (principal neurotransmisor excitatorio del cerebro) hace que aumente la sensibilidad de sus receptores. Por tanto, una sobreestimulación glutaminérgica conduce a una degeneración de la neurona debida a la sobrecarga de calcio en su interior. Este fenómeno se conoce como excitotoxicidad. El glutamato estimula diversos receptores postsinápticos, entre ellos los del tipo n-metil-d-aspartato (NMDA), que intervienen en los procesos de formación de la memoria y en la patogénesis de las demencias.

    Existe un principio activo que lleva 20 años utilizándose en Alemania para ciertas alteraciones del sistema nervioso central entre las que destacan las demencias. Este compuesto es la memantina24 (Axura, Ebixa), un antagonista no competitivo, dependiente del voltaje y de afinidad moderada para el receptor NMDA. Es decir, se ubica sobre este receptor y en situaciones de formación de memoria, se produce una alta despolarización de la neurona y la desaloja del receptor. En cambio, en despolarizaciones patológicas, la memantina permanece sobre el receptor NMDA, lo bloquea e impide la entrada continua de calcio, evitando así la muerte neuronal. Por tanto, la memantina mantiene la neurotransmisión glutaminérgica necesaria para la memoria, pero evita la excitotoxicidad glutaminérgica. Esta última, junto con la hipofunción colinérgica, es uno de los hechos principales de los procesos neuroquímicos de la EA.

    La memantina se suele tolerar bien, aunque se recomienda un inicio gradual hasta alcanzar la dosis máxima (20 mg/día). Se deberá tener precaución en los pacientes con enfermedad cardíaca, epilepsia e insuficiencia renal moderada (aclaramiento: 40-60 ml/min) y administrar una dosis máxima de 10 mg/día en este caso. Pero está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal grave y en aquellos pacientes tratados con ketamina, amantadina y dextrometorfano, porque actúan sobre el mismo receptor. La memantina presenta interacciones con agonistas dopaminérgicos, anticolinérgicos, diuréticos (hidroclorotiazida), protectores gástricos (ranitidina y cimetidina), agentes antiespasmódicos, barbitúricos, neurolépticos y anticoagulantes orales. Entre los efectos secundarios podemos encontrar alucinaciones, confusión, vértigo, cefalea, fatiga, estreñimiento, hipertensión arterial y cistitis, entre otros.

    Medicamentos para la depresión y los trastornos del comportamiento

    Para aliviar la depresión asociada con la EA, pueden ser útiles los inhibidores de recaptación de la serotonina, como el escitalopram (hasta 20 mg/día) o el citalopram (hasta 40 mg/día).

    En caso de síntomas más graves, como el comportamiento verbal o físicamente agresivo y la deambulación, se han tratado con medicamentos antipsicóticos clásicos como el haloperidol o la trazodona. No obstante, los más recientes, como la risperidona, son eficaces para tratar estos síntomas y presentan menos efectos secundarios extrapiramidales (como parkinsonismo o discinesias). En cuanto a la risperidona, se recomienda comenzar con una dosis de 0,25 mg/12 h y aumentarla hasta una dosis óptima de 0,5 mg/12 h. Pero una vez que los pacientes alcanzan la dosis terapéutica, se debería evaluar la posibilidad de administrar esta medicación una vez al día.

    La utilización de los diferentes medicamentos para el A se pautará en función de los valores que se obtienen en las diferentes escalas utilizadas para el diagnóstico. Esto se refleja en la tabla 6.

    TABLA 6. Pautas en función de los valores obtenidos de las escalas de diagnóstico

    La terapia del Alzheimer no sólo consiste en tratar al enfermo, sino también en lograr la implicación de la familia y los cuidadores, en la medida de lo posible, en el tratamiento de la enfermedad
    Bibliografía
    [1]
    Demencias: concepto y clasificación. En: Martínez Lage JM, Robles Bayon A, editores. Alzheimer 2001: Teoría y práctica. Madrid: Aula Médica Ediciones; 2001. p. 1-15.
    [2]
    El estado del proyecto EURODEM; Epidemiología de las demencias en Europa. En: Martínez Lage JM, Pasqual Millán LF , editores. Alzheimer 2003. ¿Qué hay de nuevo? Madrid: Aula Médica Ediciones; 2003. p. 13-20.
    [3]
    Boada M, Peña-Casanova J, Bermejo F..
    Coste de los recursos sanitarios de los pacientes en régimen ambulatorio diagnosticados de enfermedad de Alzheimer en España..
    Med Clin, 113 (1999), pp. 690-5
    [4]
    L auner LJ, Hofman A..
    Frequency and impact of neurologic diseases in the elderly of Europe: a collaborative study of populationbased cohorts..
    Neurology, 54 (2000), pp. S1-S3
    [5]
    Fratiglioni L, Launer LJ, Andersen K..
    Inicidence of dementia and major subtypes in Europe; a collaborative study of population based cohorts..
    Neurology, 54 (2000), pp. S10-S15
    [6]
    Factores de riesgo en la enfermedad de Alzheimer pp: 33-58. En: Martínez Lage JM, Pasqual Millán LF, editores. Alzheimer 2003. ¿Qué hay de nuevo? Madrid: Aula Médica Ediciones; 2003.
    [7]
    1982;139:1136-9.
    [8]
    Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders. 4 edition. Washington DC: APA; 1994.
    [9]
    Tratamientos psicofarmacológicos y conductuales de las demencias. Boletín de información terapéutica de Navarra. 2002;10(1).
    [10]
    Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT..
    Mental and behavioural disturbances in dementia: Findings from the county study on memory in aging..
    AM J Psychiatr, 157 (2000), pp. 708-14
    [11]
    F olstein MF, Folstein SE, McHugh PR..
    «Mini Mental State». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician..
    J Psychiatr Res, 12 (1975), pp. 189-98
    [12]
    L obo A, Ezquerra J..
    El «Mini Examen cognoscitivo», un test sencillo y práctico para detectar alteraciones intelectivas en pacientes psiquiátricos..
    Rev Psiq Psicol Med, (1980), pp. 539-75
    [13]
    Reisberg B, Ferris SH, De Leon MJ, Crook T..
    The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia..
    Am J Psychiatry, 139 (1982), pp. 1136-9
    [14]
    Reisberg B, Ferris SH..
    Brief Cognitive Rating Scale (BCRS)..
    Psycopharmacol Bull, 24 (1988), pp. 629-36
    [15]
    Reisberg B..
    Functional Assessment Staging Fast..
    Psycopharmacol Bull, 24 (1988), pp. 653-9
    [16]
    Protocol per al tractamen de la malatia de L’Alzheimer. Societat Catalana de Neurologia. 2004.
    [17]
    Rayner AV, O’Brien JG, Shoenbachler B..
    Behavior disoders of dementia: recognition and treatment..
    Am Fam Physician, 73 (2006), pp. 647-52
    [18]
    Abraham IL..
    Dementia and Alzheimer’s disease: a practical orientation..
    Nurs Clin North Am, 41 (2006), pp. 119-27
    [19]
    Christensen MD, White HK..
    Dementia asessment and management..
    J Am Med Dir Assoc, 7 (2006), pp. 109-18
    [20]
    Estimulación psicocogitiva en las demencias. An Sist Sanit Navar. 2003;26(3).
    [21]
    Flicker L..
    Acetylcholinesterase inhibition for Alzheimer disease (editorial)..
    BMJ, 318 (1999), pp. 615-6
    [22]
    Bartus RT, Dean RI, Beer B, Lippa AS..
    The cholinergic hypothesis of geriatric memory function..
    Science, 217 (1982), pp. 408-14
    [23]
    G arcía AG..
    Memantina para la demencia..
    Noticias Médicas, 38 (2003), pp. 13-4
    [24]
    Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2006:cd003154.
    Opciones de artículo
    Herramientas
    es en pt

    ¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

    Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

    Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos