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Vol. 30. Núm. 3.
Páginas 74-78 (Mayo 2011)
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Diarrea en el niño
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Patricia Suero Toledanoa, Santiago García-Tornel Florensaa
a Servicio de Pediatr??a. Hospital Sant Joan de D??u. Esplugues de Llobregat, Barcelona.
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TABLA 1. ESCALA CLÍNICA DE GORELIK
TABLA 2. SOLUCIONES DE REHIDRATACIÓN ORAL
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En este número, a partir de un nuevo caso clínico, presentamos las posibilidades de abordaje de un cuadro muy común en la población infantil, como es la la gastroenteritis aguda, desde la perspectiva de un servicio hospitalario de pediatría.

El paciente descrito en el caso clínico muestra un episodio muy frecuente en las consultas pediátricas, compuesto por un síndrome febril asociado a deposiciones diarreicas, vómitos y dolor abdominal, en el que en la exploración física destacan signos de deshidratación moderada (llanto sin lágrimas, mucosa oral seca, ojos hundidos y tiempo de recapilarización > 2 segundos), por lo que el diagnóstico es de deshidratación moderada por una gastroenteritis aguda (GEA) y el estudio analítico muestra una acidosis metabólica.

GASTROENTERITIS AGUDA

Existen numerosas definiciones de gastroenteritis aguda. Aquí adoptaremos la definición incluida en la ESPGHAN/ESPID que define la GEA como una reducción en la consistencia de las deposiciones (líquidas o semilíquidas) y/o un incremento en su frecuencia (por lo general ≥ 3 en 24 h), independientemente de la presencia de fiebre o vómitos. Se debe considerar que, si bien esta definición es la más completa que se ha publicado hasta estos momentos, no considera diferencias por grupos etarios, situaciones dietéticas o culturales que pueden producir cambios en los hábitos dietéticos. Su definición, es por lo general < 7 días y, por definición, no más de 14 días.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

La GEA sigue siendo un importante problema de salud en la población infantil europea. Tiene una incidencia de entre 0,5 y 1,9 episodios por niño y año en los menores de 3 años. Entre sus causas, las principales son las infecciones gastrointestinales por virus, parásitos o bacterias. Ocurre fundamentalmente entre los meses de octubre a mayo, con un pico de incidencia entre enero y marzo. En España, los principales agentes etiológicos en niños menores de 5 años son los virus; el más importante es el rotavirus, seguido de norovirus, astrovirus y adenovirus. Rotavirus es también la primera causa de gastroenteritis de origen nosocomial. Entre las bacterias, Campylobacter jejuni es en la actualidad el enteropatógeno más frecuente, seguido por Salmonella spp. Los parásitos (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum) son también una causa infrecuente de diarrea en niños sanos. La transmisión de estos microorganismos es vía fecal-oral.

En general, las infecciones que causan diarrea son altamente contagiosas. Se transmiten a través de manos sucias, agua o alimentos contaminados, algunos animales, contacto directo con materia fecal en pañales o en el inodoro. Todo aquello a lo que las bacterias tienen acceso puede ser contaminado. Esto incluye juguetes, cambiadores, las superficies de los cuartos de baño e incluso las manos de la persona que prepara la comida.

CASO CLÍNICO

Lactante de 9 meses, sin antecedentes patológicos ni alergias conocidas, presenta irritabilidad con vómitos y diarreas de 12 h de evolución, acompañados de fiebre de hasta 38,5 ºC. Ha realizado 10 deposiciones líquidas abundantes sin productos patológicos y 5 vómitos, el último en la sala de espera. Exploración física: triángulo de evaluación pediátrica alterado (aspecto); algo decaído, pálido, llora sin lágrimas, tiene la mucosa oral seca y los ojos hundidos. El tiempo de recapilarización cutánea es de 3 segundos. Aparato circulatorio: frecuencia cardíaca de 120 x', auscultación cardíaca normal, pulsos periféricos bilaterales presentes y simétricos. Aparato respiratorio: ritmo respiratorio y auscultación normales. Abdomen: algo distendido y doloroso de forma difusa, no se palpan masas ni visceromegalias, no presenta signos de irritación peritoneal y el peristaltismo está aumentado. Exploración neurológica: activo y reactivo, fontanela normotensa. Se realiza una analítica sanguínea que muestra los siguientes valores: Hemograma: Hemoglobina 11,2 g/dl. HTC 40%. Plaquetas 256.000/mmcc. Leucocitos 15.600 (60%l, 9%M, 20%n). PCR 36 mg/dl. Gasometría venosa: pH 7,19, PCo2 46 mmHg, Po2 50 mmHg, Bic 11,3 mEq, Exceso de base - 12,4. Ionograma: na 135 mmol/L, K 4,3 mmol/L, Ca 1,12 mmol/L, Cl 106 mmol/L. Bioquímica: urea 50 mg/dl, creatinina 0,42 mg/ dl, alT 66 UI/L, aST 45 UI/L. Glicemia 78 mg/dl y una radiografía abdominal en la que se observan imágenes compatibles con dilatación de asas intestinales y niveles hidroaéreos.

Los episodios de diarrea son frecuentes y forman parte del crecimiento de los niños (la mayoría de ellos se infecta por Rotavirus al menos una vez antes de los cinco años de edad) y tienden a desaparecen con la maduración inmunológica. Sin embargo, también pueden representar un síntoma añadido de varias enfermedades y condiciones que no son infecciosas, especialmente cuando duran varias semanas o más, como en las alergias a los alimentos, intolerancia a la lactosa o enfermedades del tracto gastrointestinal como la enfermedad celíaca y la enfermedad inflamatoria intestinal.

CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y COMPLICACIONES

La mayoría de las GEA en la edad pediátrica son autolimitadas y cursan con aumento en el número de deposiciones que suelen ser de consistencia más blanda y en alguna ocasión con restos de sangre o moco. El diagnóstico es clínico y por ello en la mayoría de casos no son necesarias pruebas complementarias. Requieren, eso sí, la valoración de una serie de aspectos:

?? Edad de paciente.

?? Características de las deposiciones.

?? Presencia de fiebre/vómitos.

?? Existencia de historia familiar de gastroenteritis o contactos con población afectada.

?? Antecedentes de ingesta de alimentos posiblemente contaminados (huevo, pollo).

?? Antecedentes de introducción de alimentos nuevos.

?? Historia previa de ingestión de medicamentos (laxantes, antibióticos).

?? La época del año, que nos puede orientar sobre la etiología (Rotavirus en invierno y bacterias en verano).

Dado que su principal mecanismo patogénico, independientemente de su causa, es la alteración en la absorción y secreción de agua y electrolitos a través de la mucosa intestinal, la complicación principal y casi exclusiva a tener en cuenta, sobre todo en el lactante, es la deshidratación aguda (DH). Esta situación clínica o el riesgo de desarrollarla debe ser el principal objetivo a la hora de valorar clínicamente a un paciente con una GEA.

El término deshidratación aguda (DA) se emplea para designar el estado clínico consecutivo a la pérdida de agua y solutos. Es más frecuente en los ambientes más desfavorecidos, en los que se dan factores como una alimentación inadecuada, escasa higiene y falta de acceso a servicios sanitarios. El riesgo se incrementa también en lactantes y en los casos en que la diarrea es muy abundante y líquida. Los siguientes factores condicionan el tipo de deshidratación:

?? Isotónicas o isonatrémicas, como consecuencia de la pérdida de agua y electrolitos en la misma proporción (Na = 130-150 mEq/l, osmolaridad 200-300m Os/l). Son las más frecuentes.

?? Hipotónicas o hiponatrémicas (Na < 130 mEq/l, osmolaridad < 280 mOs/l), en las que el riesgo de shock es más importante.

?? Hipertónicas o hipernatrémicas (Na >150 mEq/l, osmolaridad > 300 mOs/l), que si son graves a menudo dan lugar a síntomas neurológicos.

Fig. 1.Salmonella Spp.

Está establecido que la mejor forma de evaluar la presencia de deshidratación es calculando el porcentaje de pérdida de peso en relación con el peso del niño previo al cuadro de GEA. Sin embargo, en la mayoría de los casos se desconoce este peso previo, por ello, en la práctica clínica el grado de deshidratación se establece mediante la valoración de una serie de datos clínicos. En la actualidad, una de las escalas más utilizadas es la establecida por Gorelik et al. Utilizan 10 parámetros clínicos que se muestran en la tabla 1 y concluyen que la presencia de menos de 3 hallazgos corresponde a una deshidratación leve, 3 o más hallazgos corresponden a una deshidratación moderada y al menos 6 o 7 deben estar presentes para diagnosticar una deshidratación grave. Los 3 signos clínicos mejores para evaluar una deshidratación son el relleno capilar enlentecido, la disminución de la turgencia de la piel (signo del pliegue cutáneo) y una respiración anormal.

Como se ha señalado, el diagnóstico de GEA es clínico. La analítica sanguínea estará sólo indicada cuando existen signos de deshidratación moderada o grave, cuando existe sospecha clínica de hipernatremia (predominio de la clínica neurológica frente a la hemodinámica), o cuando el cuadro explicado por la familia no concuerde con el estado del paciente. Realizar una radiografía abdominal no está indicado en la mayoría de los casos. El coprocultivo no debe realizarse de forma sistemática en urgencias; se realizará de forma diferida en casos seleccionados (diarrea muco-sanguinolenta, inmunodeficiencia, diarrea prolongada).

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

La rehidratacion oral, el tratamiento farmacológico y las estrategias preventivas de vacunacion son los principales enfoques terapéuticos de este problema de salud pediátrica tan común.

Fig. 1.Campylobacter jejuni.

REHIDRATACIÓN

La pieza angular del tratamiento es la rehidratación oral con soluciones de rehidratación oral (SRO) en los niños no deshidratados o que presenten una deshidratación leve o moderada y debe iniciarse tan pronto sea posible. Hay evidencia que señala que la administración temprana de SRO puede reducir el número de complicaciones asociadas a la GEA y el número de visitas al consultorio médico.

Las SRO se han convertido en la manera más eficaz, segura y económica de corregir los estados de deshidratación que pueden poner en peligro la vida del niño. Las SRO no detienen por sí mismas la diarrea, ya que no están destinadas a eliminar el agente etiológico que la causa, sino que reponen el agua y las sales minerales, permitiendo al organismo recuperarse. Su empleo a nivel mundial ha disminuido drásticamente la mortalidad infantil. Tras varios intentos, la OMS y UNICEF en 1975 promovieron una fórmula básica para corregir la deshidratación por vía oral, con una osmolaridad de 330 mOsm/l. Más tarde y dadas las diferencias de electrolitos existentes en las heces de la diarrea acuosa aguda producida por el cólera (pérdidas de Na: 95- 140 mmol/L) respecto de la diarrea no colérica (pérdidas de Na: 40-60 mmol/L), la Sociedad Europea de Gastroenterología y Hepatología Pediátricas (ESPGHAN), en 1992, propuso una fórmula de rehidratación oral dirigida a los niños europeos, entre los cuales la incidencia de cólera es escasa (tabla 2). De este modo, se recomendó una osmolaridad de 200-250 mOsm/l, ya que se había observado que las SRO con una osmolaridad reducida producen una reabsorción óptima de agua, asegurando un adecuado reemplazo de sodio, potasio y bicarbonato. Esto motivó que la OMS en el año 2002 recomendara una SRO de baja osmolaridad con una relación 1:1 entre sodio y glucosa y una osmolaridad total de 245 mOsm/l. A partir de estas formulaciones base, surgen en el mercado preparados comerciales destinados a corregir o prevenir la deshidratación causada por cuadros diarreicos.

Existen varios tipos estándar de SRO, que se diferencian fundamentalmente en la concentración de sodio y la osmolaridad (tabla 2). Estas SRO son válidas para cualquier tipo de deshidratación, germen, edad y estado nutritivo. Las ventajas de la rehidratación oral sobre la intravenosa son varias: es más económica, más fisiológica, menos agresiva y requiere menor tiempo de hospitalización. Además favorece la alimentación temprana. La vía endovenosa se utilizará en las situaciones en que la oral esté contraindicada (signos de shock, sepsis o íleo paralítico, alteración del nivel de conciencia, vómitos incoercibles a pesar de una correcta técnica por vía oral) y en casos de alteraciones hidroelectrolíticas importantes.

Nunca se deben utilizar preparados caseros debido al riesgo de desequilibrio en sus componentes, y las bebidas con alto contenido en azúcar como zumos, refrescos, infusiones o bebidas energéticas no deben administrarse dado que se ha observado que incrementan el número de deposiciones.

Cantidades de rehidratación oral aconsejadas

?? Paciente no deshidratado: ofrecer SRO a demanda sin calcular cantidades, para compensar pérdidas mantenidas. De forma orientativa 10 ml/kg por cada deposición abundante y 2 ml/kg por cada vómito.

?? Deshidratación leve: administrar 30-50 ml/kg en 4 h (si hay deshidratación hipernatrémica en 12 h).

?? Deshidratación moderada: 75-100 ml/kg en 4 h (si hay deshidratación hipernatrémica en 12 h).

?? Deshidratación grave: teóricamente podrían administrarse 100-150 ml/kg vía oral en 4 h, aunque lo habitual es utilizar la vía endovenosa. Como alternativa puede utilizarse la rehidratación por sonda nasogástrica con las mismas cantidades, sobre todo en lactantes.

Forma de administración de la rehidratación oral

?? Paciente que tolera y no está deshidratado: se ofrece SRO a demanda sin pautar cantidades ni tiempo. Habitualmente se remite a domicilio con las recomendaciones, sin comenzar en urgencias.

?? Paciente deshidratado que tolera por boca: el médico pauta la cantidad de SRO que debe tomar según el grado de deshidratación. Deberá administrarse en el tiempo correspondiente por vía oral de forma más o menos fraccionada según la presencia de vómitos. Se administrará en pequeñas cantidades (5 ml cada 5-10 min) en cuchara o jeringuilla. Esto permite la administración de 150-300 cc/h. Antes de remitir al paciente a su domicilio, el servicio médico se cerciorará de la correcta tolerancia.

?? Paciente deshidratado que no tolera por boca (vómitos incoercibles) o que es incapaz de tomar la cantidad adecuada en el tiempo adecuado: se le colocará una sonda nasogástrica (SNG) y se le administrará a débito continuo la cantidad pautada en el tiempo pautado.

?? Paciente con deshidratación grave o en el que la rehidratación por SNG ha fracasado o se considera no indicada: aplicar la pauta de rehidratación endovenosa.

ALIMENTACIÓN

En cuanto al tipo de alimentación, ésta debe también reintroducirse pronto (inmediatamente tras terminar la fase de rehidratación de 4 h) ya que esto favorece la recuperación de la mucosa intestinal (disminuye el aumento de su permeabilidad, reduce la gravedad y duración del cuadro diarreico y reduce el riesgo de malnutrición). Esta alimentación debe hacerse con una dieta normal (líquidos y sólidos) pero de fácil digestión, manteniendo la administración de SRO de mantenimiento si persisten las pérdidas diarreicas. No está indicado el uso de fórmulas lácteas especiales como las leches sin lactosa ni de leche diluida y si el niño tomaba leche materna, ésta no debe suspenderse en ningún momento. Por tanto, no se recomienda la alimentación del niño con GEA con dietas altamente restrictivas como aquellas a base de arroz, manzana o a base exclusivamente de alimentos altamente astringentes (arroz, pollo, zanahoria...) sino que se recomienda la dieta habitual.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

La terapia farmacológica de la GEA infantil contempla los siguientes medicamentos:

ANTIEMÉTICOS

A pesar de que los vómitos son un síntoma habitual en los niños con gastroenteritis, su tratamiento con antieméticos es controvertido y no se recomienda su uso debido a los efectos adversos potenciales (por ejemplo, sedación y efectos extra-piramidales). Sin embargo, el uso de ondansetrón en pacientes deshidratados en riesgo de fallo terapéutico a SRO puede ser considerado en los servicios de urgencias.

ANTISECRECTORES

Racecadotrilo tiene un efecto antisecretor intestinal selectivo: disminuye la secreción de agua y electrolitos mediante la inhibición específica de la encefalinasa intestinal. Su uso podría considerase en niños menores de 5 años en los casos de GEA con mecanismo fundamentalmente secretor y no inflamatorio.

OLIGOELEMENTOS

El cinc es un ión metálico que interviene en la fisiología de la absorción que se produce en las microvellosidades intestinales. Su déficit es habitual en los niños en los países en vías de desarrollo. Dificulta la absorción de agua y electrolitos impidiendo la inmunidad celular y humoral. Dado que su pérdida es importante durante la diarrea aguda, hay ensayos clínicos que han evaluado los efectos de la suplementación en las enfermedades diarreicas. La UNICEF y la OMS recomiendan la suplementación con cinc (10 mg en niños menores de 6 meses de edad y 20 mg en mayores de 6 meses durante 10-14 días) para los niños con diarrea en los países en vías de desarrollo. El papel de la suplementación con cinc en niños bien nutridos o en países desarrollados requiere una evaluación más profunda.

PROBIÓTICOS

Los probióticos orales son microorganismos vivos. Se cree que modifican la composición de la flora intestinal actuando contra los enteropatógenos. No obstante, el mecanismo a través del cual ejercen su función permanece desconocido. Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii han demostrado beneficios como adyuvantes en el tratamiento de la GEA en niños. No existe evidencia suficiente ni seguridad para el resto de probióticos. Los microorganismos utilizados para la producción de yogur, Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgaricus, no se consideran probióticos debido a que no sobreviven la acidez del estómago para poder colonizar el intestino.

ANTIBIÓTICOS

A una gran mayoría de niños no es necesario tratarlos con antiinfecciosos, ya que son individuos sanos, independientemente de la GEA, y ésta suele ser de origen viral. Incluso el tratamiento antibiótico para la GEA bacteriana no es necesario de forma rutinaria. Se reserva a patógenos específicos o situaciones clínicas

definidas. Así, por ejemplo, no se recomienda el uso de antibióticos en la GEA por Salmonella porque puede inducir un estado de portador sano (sólo en casos específicos). Sí se recomienda el uso de antibióticos en la forma disentérica de la gastroenteritis por Campylobacter para reducir su contagio y porque puede reducir los síntomas en los 3 primeros días de la aparición de la enfermedad y también se recomienda para la shigelosis cuando existe un alto grado de sospecha o se ha comprobado por cultivo.

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN

Dado que la vía de contagio principal es la fecal-oral, es primordial reforzar la higiene ambiental en el medio familiar, con una limpieza adecuada de las manos y los objetos empleados en la manipulación de niños con cuadros de diarrea. Evitar el contacto con personas infectadas reduce al mínimo el riesgo de desarrollar una GEA. Entre los niños hospitalizados, es esencial establecer medidas rigurosas de aislamiento de contacto. El Rotavirus puede sobrevivir en las manos por lo menos 4 h, en tejidos y materiales como la ropa o instrumentos médicos durante varios días y hasta 10 días en superficies no porosas en un ambiente seco de baja humedad.

VACUNACIÓN FRENTE A ROTAVIRUS

Cabe recordar que la principal causa de diarrea en la infancia es viral y que el microorganismo más frecuentemente involucrado es el Rotavirus.

En la actualidad disponemos de dos vacunas:

?? Rotarix (GlaxoSmithKline) es una vacuna monovalente de virus humanos atenuados (cepa RIX4414).

?? RotaTeq (Sanofi Pasteur MSD), pentavalente, a base de virus humanos y bovinos reagrupados. Ambas vacunas se han sometido a rigurosos ensayos clínicos, que garantizan su seguridad y la total ausencia de relación con el desarrollo de invaginación intestinal (previamente se habían relacionado).

Hay varias razones de peso para la adopción de la vacunación frente a Rotavirus en los niños sanos en países de toda Europa. En primer lugar, la infección por Rotavirus afecta de manera universal a los niños pequeños, y no hay factores de riesgo conocidos que permitan predecir con la suficiente sensibilidad y especificidad la gravedad potencial de la infección, lo que impide establecer un programa de inmunización selectiva. En segundo lugar, las mejoras en las prácticas higiénicas generales y especialmente de las manos comportan beneficios limitados para la prevención de la enfermedad, y el cumplimiento a largo plazo con estos regímenes puede ser problemático.

En tercer lugar, aunque en Europa está generalizado el uso de soluciones de rehidratación como tratamiento médico de los niños con GEA, el Rotavirus todavía causa considerable morbilidad, con al menos 87.000 niños de corta edad hospitalizados cada año como consecuencia de una GEA por Rotavirus con deshidratación.

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