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Vol. 22. Núm. 5.
Páginas 90-98 (Mayo 2003)
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Diagnóstico y tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata
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José Antonio Lozanoa
a M??ster en Informaci??n y Consejo Sanitario en la Oficina de Farmacia.
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Tablas (9)
Fig. 1. Modelo de Hald: a) aumento de tamaño y síntomas sin obstrucción; b) síntomas y obstrucción sin aumento de tamaño; c) aumento de tamaño y obstrucción sin síntomas; d) aumento de tamaño, síntomas y obstrucción.
Tabla 1. Sintomatología de la HBP
Tabla 2. Escala Internacional de Síntomas Prostáticos I-PSS (cuestionario)
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la HBP
Tabla 4. Pruebas diagnósticas
Fig. 2. Estrategia de tratamiento en la HBP (Fuente: Bobé F, et al. Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata).
Tabla 5. Tratamiento farmacológico de la HBP
Tabla 6. Cirugía mínimamente invasiva
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El concepto de hiperplasia benigna de próstata (HBP) ha sido introducido en nuestro medio recientemente, dejando apartados otros términos como el ampliamente utilizado adenoma de próstata. No se trata sólo de un cambio de nomenclatura, sino que esconde un concepto integrador de las tres vertientes desde las que puede ser contemplada la enfermedad prostática más común (40% de los varones mayores de 50 años). El autor aborda el diagnóstico y tratamiento de la HBP, por ser los dos aspectos que pueden interesar más al farmacéutico comunitario.

La próstata es un órgano impar y extraperitoneal localizado en el espacio pélvico. Su nombre deriva del griego y significa «el que está colocado debajo», ya que se sitúa justo por debajo del cuello vesical abrazando la uretra. Fue bautizada con este nombre por Herófilo en el año 300 a.C. Se desarrolla con la edad y alcanza la maduración en la pubertad. Su función es básicamente sexual, participando en la formación de líquido seminal y la contracción en el momento de la eyaculación.

La próstata normal es un órgano musculoglandular: el 30% es masa muscular, situada en la parte anterior, y el resto es glándula, localizada en la parte posterior y lateral.

La HBP es el resultado del crecimiento no canceroso del tejido que forma la próstata. No se conocen sus causas, pero parece estar relacionado con los cambios hormonales que se producen con el envejecimiento. A la edad de 60 años, la mitad de la población masculina tiene ya signos microscópicos de HBP y a la edad de 70 años, más del 40% tiene un aumento del tamaño de la próstata que se puede detectar con la exploración. El tamaño normal de la próstata es similar al de una castaña. Hacia los 40 años puede tener el tamaño de un albaricoque, y hacia los 60 años, el de un limón.

El aumento del tamaño prostático va unido al concepto histológico de la enfermedad, sin embargo, existen próstatas muy aumentadas de tamaño que cursan sin obstrucción y sin síntomas (y viceversa). Los síntomas de esta enfermedad son inespecíficos y pueden producirse en otras muchas afecciones urológicas. De todo esto se deduce que puede haber pacientes con síntomas y con agrandamiento prostático o con agrandamiento prostático sin síntomas o también, en los que coincidan ambas circunstancias y en cada caso puede existir, o no, obstrucción al flujo urinario (fig. 1).

Fig. 1. Modelo de Hald: a) aumento de tamaño y síntomas sin obstrucción; b) síntomas y obstrucción sin aumento de tamaño; c) aumento de tamaño y obstrucción sin síntomas; d) aumento de tamaño, síntomas y obstrucción.

La HBP es una de las enfermedades más frecuentes que presenta el varón de edad avanzada. Normalmente no afecta a la función sexual, pero el aumento de tamaño de la glándula produce presión sobre la vejiga urinaria y la uretra que dificulta el flujo de orina. La micción se inicia con dificultad, en forma de pequeñas gotas. También suele ser necesario orinar más frecuentemente y puede haber una necesidad imperiosa y urgente de orinar. Muchos varones necesitan levantarse varias veces durante la noche para orinar, otros tienen una sensación molesta producida porque la vejiga nunca se vacía completamente. Forzar el vaciado de la vejiga puede empeorar más las cosas: la vejiga se contrae, las paredes de la vejiga se engrosan y pierden elasticidad y sus músculos se vuelven menos eficientes. La acumulación de orina en la vejiga puede predisponer a las infecciones del tracto urinario e intentar forzar el chorro de orina sólo producirá presión hacia arriba, que puede acabar lesionando los riñones.

El bloqueo completo de la uretra es una emergencia médica que requiere la inmediata cateterización. Otras posibles complicaciones de la HBP son los cálculos y la hemorragia vesical.

Diagnóstico

A pesar del desconocimiento de la historia natural y la patogenia de la HBP, está claro que cada vez son más numerosas las consultas médicas referidas a problemas derivados del crecimiento tumoral de la próstata.

En los últimos años han aparecido nuevas modalidades terapéuticas, hecho que ha determinado un cambio en el tratamiento estándar de la HBP sintomática, relegando a la cirugía a un segundo término. Por consiguiente, es muy importante el diagnóstico de esta patología y el establecimiento de unos parámetros que permitirán realizar una correcta valoración del paciente para, posteriormente, establecer las indicaciones terapéuticas de la HBP.

Tradicionalmente, la sintomatología de la HBP se ha dividido en dos clases, síntomas obstructivos y síntomas irritativos (tabla 1). Los primeros derivan de la presencia de obstrucción infravesical y los segundos se producen en la mayoría de casos por la inestabilidad del detrusor. Casi tres cuartas partes de los varones con HBP presentan síntomas mixtos.

La aparición de sintomatología en las encuestas de población general está relacionada con la edad y la antigüedad de los síntomas en el momento de la primera visita que varía según los estudios. En cambio, la importancia de la clínica no parece estar relacionada con el tamaño real de la próstata. Los pacientes con síntomas graves de obstrucción vesical pueden tener próstatas pequeñas y otros individuos sin clínica pueden tener próstatas grandes. Por ello, y dado que es difícil cuantificar la clínica miccional del prostatismo, es necesario utilizar una serie de sistemas de puntuación que permitan evaluar la gravedad de los síntomas. Existen diferentes cuestionarios, pero el más comúnmente aceptado es la escala de valoración de síntomas con 7 preguntas, denominado por el comité de consenso sobre la HBP y patrocinado por la OMS (París, 1991) con el nombre de Valoración Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). A este cuestionario se le ha añadido una pregunta que concierne a la calidad de vida (tabla 2).

Como en cualquier patología, la anamnesis es básica para establecer el diagnóstico de sospecha. A partir de los datos obtenidos con la anamnesis se pueden descartar otras patologías con clínica semejante a la HBP (tabla 3). A continuación se realizará una exploración física general y local para evaluar la próstata y la existencia de posibles complicaciones. Es fundamental que se realice una palpación abdominal para detectar importantes volúmenes residuales de orina y, como no, un tacto rectal. Mediante el tacto rectal se valora la morfología y consistencia de la próstata y a la vez se evalúa el tono del esfínter anal, para apreciar alteraciones neurológicas, siendo necesario por el mismo motivo observar el reflejo bulbocavernoso. Ahora bien, el tacto de forma exclusiva no permite una valoración exacta del tamaño, peso ni grado de obstrucción causado por la próstata. Por ello, se proseguirá el estudio mediante la práctica de una serie de exploraciones complementarias que incluyen un análisis de orina (mediante tira reactiva o cultivo) para descartar una posible infección urinaria, la determinación del PSA, la valoración de la función renal y un estudio ecográfico (transrectal y abdominal). La realización de una ecografía renovesical permitirá descartar posibles complicaciones (litiasis urinaria, divertículos vesicales, dilatación de vías urinarias, tumores renales o vesicales) y cuantificar el residuo posmiccional. La ecografía suprapúbica es un método sencillo que no tiene contraindicaciones ni riesgos y que permite estimar el volumen y la morfología prostática con bastante precisión. No obstante, la ecografía transrectal es mucho más exacta, por lo que se recomienda para este fin.

El PSA es una glucoproteína con peso molecular entre 33.000-34.000 Da producida en el epitelio de las células prostáticas. Se halla a elevadas concentraciones en el plasma seminal, donde interviene en la licuefacción del coágulo seminal producido tras la eyaculación. La concentración sérica normal de PSA en el varón sano joven es muy baja y se incrementa con la edad. Tradicionalmente, se aceptan como normales los valores de PSA entre 0 y 4 ng/ml. Su presencia en el suero a valores superiores a los normales pone de manifiesto la existencia de patología prostática. Sin embargo, el PSA está lejos de ser el marcador tumoral «perfecto», ya que también se ha detectado (aunque a concentraciones bajas) en otros tejidos no prostáticos. Además, tampoco se puede considerar un marcador específico de cáncer, dado que también aumenta en la HBP. En estos pacientes se ha visto que los valores son superiores cuando mayor es el volumen de la próstata o en presencia de complicaciones secundarias a la HBP. Se ha propuesto como dintel para diferenciar la HBP del cáncer de próstata los 10 ng/ml, pero un 10% de los individuos con HBP presentan valores de PSA superiores. Por ello, se han llevado a cabo diferentes estudios con el fin de detectar formas de PSA que permitan aumentar la especificidad de esta prueba.

Actualmente, la American Cancer Society y la American Urological Association recomiendan la realización anual de determinación del PSA y la práctica del tacto rectal en varones mayores de 50 años como métodos de cribado del cáncer prostático. Algunos autores consideran que en menores de 50 años sólo es aconsejable el cribado en individuos con elevado riesgo de presentarlo por la existencia de antecedentes familiares de cáncer. En este caso, inician el estudio a partir de los 40 años. Tampoco consideran justificable el cribado en varones de más de 70 años, exceptuando a aquellos en los que se prevé una expectativa de vida superior a los 10 años.

Con todos los datos obtenidos en las distintas pruebas (tabla 4), podemos establecer un diagnóstico correcto y determinar el tratamiento más adecuado para cada caso.

Terapéutica

El principal objetivo terapéutico, como en todo tratamiento, es aquel que obtiene una relación beneficio/efectos secundarios favorable. Para ello se divide a los enfermos con HBP en tres grupos: leve, moderado y grave.

En el grupo leve se engloba a aquellos pacientes con sintomatología cuantificada por el cuestionario IPSS inferior a 8, con poca repercusión sobre la calidad de vida y sin signos obstructivos; el subgrupo de HBP moderada corresponde a los pacientes con IPSS 8-10, acompañado o no de un cierto grado de obstrucción, pudiendo tener repercusión sobre la calidad de vida. El grupo de HBP grave es aquel que presenta un IPSS superior a 19 y/o signos de obstrucción, con gran repercusión en la calidad de vida.

La estrategia de tratamiento, pues, dependerá de la gravedad de la sintomatología y del grado de obstrucción. Así, los pacientes con síntomas graves (IPSS > 20) y/o complicaciones derivadas de la obstrucción (insuficiencia renal, retención urinaria, litiasis vesical, infecciones urinarias recurrentes, hematuria, residuo posmiccional superior a 300 ml o divertículos vesicales) serán tributarios de tratamiento quirúrgico. Los pacientes que tengan una sintomatología leve y escasas molestias asociadas pueden seguir una conducta expectante, mientras que los pacientes que presenten síntomas moderados o toleran mal una sintomatología leve serán tributarios de tratamiento médico.

En la figura 2 se muestra un esquema de la estrategia de tratamiento de la HBP.

Fig. 2. Estrategia de tratamiento en la HBP (Fuente: Bobé F, et al. Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata).

Tratamiento farmacológico

Actualmente se dispone de tres grupos de fármacos para el tratamiento de la HBP: los bloqueadores alfa (doxazosina, terazosina, alfuzosina, tamsulosina), inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride) y fitoterapia (tabla 5).

Bloqueadores alfa

Actúan bloqueando los receptores alfa-1 en las fibras musculares del cuello vesical y el tejido prostático con su consiguiente relajación, lo que lleva a un descenso de la resistencia al flujo urinario sin afectar negativamente a la contractilidad del detrusor. Su función se basa, pues, en disminuir el componente dinámico de la obstrucción prostática. Los bloqueadores alfa reducen el tono simpático de la musculatura del cuello vesical y de la próstata, mejoran la sintomatología y el flujo urinario máximo sin modificar el tamaño prostático.

Los bloqueadores alfa selectivos son capaces de conseguir un incremento del flujo urinario y mejorar la sintomatología en 2-3 semanas, por lo que constituyen un tratamiento de primera elección. Entre ellos están los bloqueadores selectivos de los receptores alfa-1, siendo menores los efectos indeseables que provocan al no bloquear los receptores del músculo liso en otras localizaciones. En este grupo figuran la prazosina, alfuzosina, terazosina y doxazosina. Un bloqueador alfa más reciente es la tamsulosina que presenta menos cantidad de efectos secundarios.

Los principales bloquadores alfa utilizados para el tratamiento de la HBP son:

­ Prazosina. Inicialmente utilizado para el tratamiento de la hipertensión arterial, en la actualidad no se usa en el tratamiento de la HBP por tener mayores efectos secundarios que los otros fármacos dentro de este grupo.

­ Terazosina. Es uno de los bloqueadores con más estudios realizados. La dosis recomendada es de 5 mg/día y requiere ser instaurado en dosis progresiva desde 1 mg/día durante 4 semanas para minimizar el riesgo de hipotensión ortostática. Con respecto a la presión arterial produce cambios clínicamente insignificantes en pacientes normotensos y efectos hipotensores en hipertensos, siendo una buena opción terapéutica en pacientes con ambas enfermedades.

­ Doxazosina. También utilizado en pacientes hipertensos. Inicialmente debía ser instaurado de forma progresiva, pero actualmente existe una nueva fórmula de 4 mg de liberación sostenida con el principio activo en un comprimido no absorbible gástricamente. Esto permite la dosificación única diaria de 4 mg desde la primera toma. Estudios con dosis de 8 mg/día han logrado objetivar una mejoría sintomática significativamente adicional.

&# 173; Tamsulosina. Es un bloqueador selectivo alfa-1 y constituye, por tanto, el primer preparado «uroselectivo» dentro de su grupo. La menor afinidad por los receptores alfa-1B, situados en los vasos sanguíneos, le confiere una mayor seguridad cardiovascular. La posología es fija, 0,4 mg/día sin necesidad de incrementos progresivos, y parece que la mejoría de la sintomatología se puede alcanzar antes.

Aunque la respuesta terapéutica de los bloqueadores alfa como grupo es rápida y dependiente de la dosis, no hay estudios que demuestren la prevención de la progresión de la enfermedad, el desarrollo de complicaciones derivadas ni que reduzcan la necesidad de tratamiento quirúrgico definitivo.

Los efectos secundarios que presenta este grupo farmacológico son cefaleas, astenia, somnolencia, náuseas, congestión nasal, sensación vertiginosa e hipotensión ortostática, que constituye el peor tolerado, aunque se puede disminuir la percepción indeseable iniciando la posología en toma creciente vespertina.

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa

Es el caso de finasteride, que induce una regresión del aumento del tamaño prostático y aumenta la velocidad del flujo urinario máximo, mejorando así la sintomatología del paciente. Como efectos secundarios, finasteride tienen una repercusión a largo plazo (mínimo 6 meses), provocando trastornos de la función sexual (disminución de la libido, disfunción eyaculatoria e impotencia y otros como ginecomastia, aumento de la sensibilidad mamaria y erupciones cutáneas) y disminuyendo los valores séricos de PSA (50%) sin modificar el porcentaje de PSA libre.

Los resultados de ensayos clínicos demuestran, a los 2 años, una mejoría clínica con diferencias significativas respecto a placebo y una menor incidencia de retenciones urinarias y cirugía prostática en el grupo tratado con finasteride. Los resultados obtenidos en otro estudio permiten afirmar que la repuesta se mantiene en el tiempo. Así, a los 4 años no sólo hay una disminución de los índices sintomáticos y del volumen prostático y un aumento del flujo máximo (con diferencias estadísticamente significativas en todos los casos), sino también un menor porcentaje de cirugía prostática (el 10 frente al 5%) y retenciones urinarias (el 7 frente al 3%), lo que supone una reducción del riesgo de cirugía con finasteride del 55 y el 57%, respectivamente (estudio PLESS). Globalmente, un 13% de los pacientes con placebo y un 7% de los tratados con finasteride precisará cirugía o sondaje vesical por retención aguda de orina, con un beneficio real en el 6% de los pacientes.

Las próstatas de mayor tamaño responden de forma más favorable a un tratamiento dirigido a reducir su tamaño, tal como confirman los resultados de un metaanálisis de 6 estudios clínicos. El volumen prostático inicial, por consiguiente, es un factor predictivo en la respuesta al tratamiento, siendo finasteride particularmente eficaz en próstatas grandes (mayores de 40 ml). Por el contrario, se tiene que considerar malos candidatos inicialmente al tratamiento con este fármaco a los pacientes con próstatas pequeñas. La variación de la respuesta al tratamiento con finasteride no se puede justificar exclusivamente por el tamaño prostático y tal vez sea el fiel reflejo de la naturaleza heterogénea de la enfermedad. Por otro lado, y de manera independiente, el clínico recomienda el tratamiento con finasteride como el de elección en pacientes con hematuria macroscópica recidivante secundaria a HBP.

Fitoterapia

El tratamiento fitoterapéutico consiste en la aplicación de extractos de plantas (Pygeum africanum, Serenoa repens). No se conoce su mecanismo de acción, pero algunos estudios postulan que tienen efecto superior al placebo e incluso obtienen mejoras urodinámicas. S. repens parece actuar sobre el metabolismo de las prostaglandinas en cultivos de células prostáticas, y además modula la 5-alfa-reductasa humana, por lo que ha sido valorada en un estudio aleatorizado frente a finasteride en 1.098 pacientes, presentando una eficacia similar y una falta de correlación entre la intensidad de los síntomas y el tamaño de la próstata.

Tienen pocos efectos secundarios y representan un coste económico bajo.

Tratamiento quirúrgico

La resección transuretral de la próstata es el tratamiento quirúrgico más común de la HBP. Es un tratamiento eficaz, pero no perfecto. Aproximadamente un 20% de los pacientes intervenidos no se encuentran satisfechos con el resultado a largo plazo de la intervención. Las complicaciones incluyen un 70% de eyaculantes retrógrados, impotencia en un 5%, infecciones urinarias postoperatorias en un 5% y un grado variable de incontinencia en un 3% de los pacientes, así como persistencia de la sintomatología en un porcentaje variable de enfermos según los criterios de selección.

Por todo ello, es preciso que se establezca la indicación quirúrgica en aquellos enfermos en los que realmente se va a mejorar la sintomatología. No se deben realizar intervenciones prematuras, pero por otra parte, no se deben retrasar en enfermos con una obstrucción grave en los cuales la progresión del deterioro del detrusor va a condicionar la persistencia de la sintomatología irritativa a pesar de haber solucionado la obstrucción prostática.

Existen una serie de indicaciones quirúrgicas absolutas como la retención urinaria recurrente, la presencia de infecciones urinarias de repetición, el desarrollo de uropatía obstructiva del tracto urinario superior y la hematuria grave.

Las terapias mínimamente invasivas (tabla 6) consiguen mejorar el flujo urinario hasta valores de desobstrucción, aunque siempre por debajo de la obtenida mediante resección transuretral o adenomectomía abierta. No obstante, constituyen una opción válida de tratamiento en aquellos pacientes con grave deterioro de su estado general, a los que se intenta ofrecer una alternativa al sondaje permanente y en los que la cirugía convencional supondría un importante riesgo quirúrgico.


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