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Vol. 21. Núm. 2.
Páginas 112-117 (Febrero 2002)
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Deshabituación de opiáceos (II)
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Mª Carmen Vidal Caseroa
a Profesora titular de Historia de la Farmacia y Legislaci??n Farmac??utica. Facultad de Farmacia. Universidad de Valencia.
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En la primera parte de este trabajo, la autora abordó la deshabituación de opiáceos a base de tratamientos con metadona, haciendo hincapié en las características de los programas desarrollados en nuestro país. En esta segunda parte se analizan otros tratamientos utilizados en la deshabituación de drogodependientes a opiáceos.
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Una vez analizada la función de la metadona en la deshabituación de opiáceos, así como los programas desarrollados en España con este fármaco, abordamos los tratamientos basados en otro tipo de fármacos, así como otros tratamientos experimentales desarrollados a nivel internacional.

El dextropropoxifeno es eficaz para controlar la sintomatología física que conforma el síndrome de abstinencia, pero se comporta menos eficazmente a la hora de controlar los aspectos psicológicos, en especial la ansiedad

Tratamiento con naloxona

En 1976, Blancaly1 observó por primera vez que la administración intravenosa continua de naloxona, al tiempo que precipitaba el SAO e incrementaba su sintomatología, era capaz de reducir la duración del mismo. Se inició aquí el camino hacia las llamadas «desintoxicaciones rápidas».

En 1980, Riordan y Kleber2 fueron los primeros en combinar naloxona y clonidina en medio hospitalario consiguiendo desintoxicar con éxito 4 pacientes, provocando el síndrome de abstinencia a opiáceos (SAO) con naloxona y tratando la hiperactividad adrenérgica con clonidina.

A partir de este inicio de estrategia fueron ensayando protocolos con naloxona, pero se llegó a la conclusión de que su semivida era corta (1 hora) e inadecuada para mantenimiento.

Tratamiento con naltrexona

La naltrexona fue sintetizada en 1965 por Bulmberg y Dayton3. Desde los primeros estudios realizados en Estados Unidos, la naltrexona ha mostrado ventajas muy interesantes para el tratamiento del síndrome de dependencia a opiáceos4. A la vez, tiene escasos problemas de toxicidad y efectos secundarios5.

El clorhidrato de naltrexona es un producto de semisíntesis derivado de la tebaína, sintetizada en 1965 por Blumberg y Dyton. Posee una actividad antagonista prácticamente pura sobre los receptores opiáceos al unirse competitivamente a ellos, y por tanto, bloquea los efectos psicotrópicos que producen los opioides. Es un antagonista de larga duración. Su utilidad clínica viene dada básicamente porque:

 

­ Facilita la extinción de la conducta de autoadministración de la heroína (elimina el refuerzo contingente a la conducta al anular la gratificación consecuente).

­ Disminuye el deseo o ansia de droga (craving), sobre todo al inicio del tratamiento.

­ Disminuye la abstinencia condicionada a los estímulos relacionados con el consumo anterior, así como el cuadro de abstinencia retardado.

 

El primer contacto con el drogadicto se realiza a través de centros informativos, para después pasar a centros de convivencia donde se pone en marcha el programa terapéutico consultivo

Desde el punto de vista farmacológico algunas características de la naltrexona favorecen su uso y otras lo limitan. Entre las cualidades que propician su uso como antagonista en programas de mantenimiento se puede destacar que no produce tolerancia ni dependencia incluso en tratamientos largos; se absorbe bien por vía oral y alcanza niveles máximos en una hora; extingue los peligros del síndrome de abstinencia condicionado y bloquea la euforia en respuesta al uso de opiáceos6; y, por último, produce escasos efectos secundarios.

Las características que limitan su utilidad hacen referencia a que se metaboliza en un 95% por el hígado y no es inicio en hepatopatías severas, bloquea rápida y competitivamente los receptores opiáceos tras su ingesta, por ello podría desencadenar un SAO si previamente no se ha hecho una desintoxicación o se ha mantenido la abstinencia a ellos durante un período mínimo de 7 a 14 días. Esta última propiedad ha resultado beneficiosa, en cambio, para permitir que pueda usarse la naltrexona combinada con agonista alfa 2-adrenérgicos en desintoxicaciones rápidas; y por último el riesgo de presentar sobredosis si se intenta superar el bloqueo de los antagonistas con dosis elevadas de narcóticos. Esta eventualidad aunque no es frecuente, obliga a advertir a los pacientes. La dosis total recomendada es de 350 mg/semana, según varios esquemas posológicos, de los cuales los más recomendados son:

 

­ 1 comprimido de 50 mg de naltrexona cada día.

­ 2 comprimidos de 50 mg de naltrexona lunes y miércoles y 3 el viernes7.

A veces la naltrexona se da junto con la sulfoadenosil-L-metionina (SAME), la cual es útil principalmente en aquellos pacientes que presentan previamente al inicio del tratamiento cifras patológicas en transaminasas.

Menlús Moreno y Gutiérrez Rosado8, en un estudio de seguimiento un año después de finalizar el tratamiento ambulatorio de mantenimiento con naltrexona y la valoración del programa llevado a cabo durante 2 años, observan una disminución significativa del consumo de heroína a partir de los 3 meses de permanencia en el tratamiento, disminución de la demanda de tratamiento y aumento de los meses de trabajo en el período postratamiento.

Landabaso et al9 en un estudio de la evolución (1990-1993) de 90 adictos a la heroína que iniciaron un programa ambulatorio de antagonistas (naltrexona), destacan que el 75,47% de los pacientes permanecían en tratamiento en algún sistema sanitario al final de la evaluación. Asimismo, resaltan que los pacientes que realizaron un programa de naltrexona de duración mayor de 6 meses permanecieron un mayor número de meses de abstinencia siendo muy escasas las recaídas. La utilización de naltrexona en programas largos no aumenta los efectos secundarios del fármaco.

Julián Sanz10 ha resaltado que la naltrexona es un fármaco útil y eficaz dentro de un programa amplio para internos adictos a opiáceos en centros penitenciarios, que aborde las esferas médicas, educativas, psicosociales y laborales, posibilitando la rehabilitación.

 

Inconvenientes de la naltrexona

Los inconvenientes que se producen, con una incidencia superior al 10% son: insomnio, ansiedad, nerviosismo, espasmos o dolores musculares, náuseas, vómitos, astenia, dolor muscular, articular y cefaleas; y con una incidencia inferior al 10%: anorexia, diarrea, estreñimiento, sed, irritabilidad, escalofrío, lagrimeo, dolor torácico y sudación.

Tratamiento con dextropropoxifeno

El dextropropoxifeno es eficaz para controlar la sintomatología física que conforma el síndrome de abstinencia, pero se comporta menos eficazmente a la hora de controlar los aspectos psicológicos, en especial la ansiedad, particularmente en aquellos pacientes que hacen uso concomitante de ansiolíticos no precisamente de forma terapéutica. De aquí que se utiliza el dextropropoxifeno y como ansiolíticos el cloracepato o ketazolam.

La terminación del proceso de desintoxicación significa el comienzo de un período de deshabituación, estructurándose un programa de mantenimiento con naltrexona11.

Tratamiento con buprenorfina

La buprenorfina es un derivado semisintético, con propiedades agonistas y antagonistas opiáceos. La capacidad agonista opiácea es de tipo mu y parece que de tipo kappa. Esto podría explicar la capacidad de presentar muy leve dependencia en animales y en el hombre. La buprenorfina presenta los típicos fenómenos subjetivos, euforiza antes de tipo opiáceo, con 0,8-1,2 mg, es similar al producido por 20-30 mg de morfina y con 8 mg a 120 de morfina y 40-60 de metadona12.

Tratamiento con heroína

En diciembre de 1997 se inició en Andalucía un programa piloto mediante el cual se han suministrado dos tomas diarias de heroína a drogadictos. Este programa de «suministro controlado» de heroína está destinado a personas mayores de 21 años que hayan fracasado en otros programas de desintoxicación13, 14.

Agonistas alfa-2-adrenérgicos

Son fármacos de especificidad de acción a nivel de receptores alfa-2-adrenérgicos centrales. La estimulación de estos receptores disminuye la actividad simpática implicada en la sintomatología producida por la abstinencia.

Los agonistas alfa-2-adrenérgicos más utilizados para el tratamiento del SAO es la clonidina que tiene mayor efectividad cuando es utilizada en el control de síntomas de un síndrome de abstinencia agudo que en la producida en la deshabituación gradual de metadona. Se utiliza también la lofexidina que presenta menos efectos sedantes e hipotensores que la clonidina.

Benzodiacepinas

Las benzodiazepinas las utilizan los heroinómanos durante el SAO, ya que existen unos síntomas que hay que tratar como irritabilidad, inquietud, ansiedad o insomnio que pueden ser contrarrestados por la acción sedante, miorrelajante, ansiolítica e hipnótica de las benzodiazepinas.

Tratamientos experimentales

Experiencia mundial en desintoxicación de drogodependientes

Con el nombre de Operación Belén, el Centro de Investigación y Tratamiento de la Adicción (CITA), en colaboración con Cáritas y otros organismos internacionales, ha patrocinado en Belén una experiencia pionera en el mundo: el tratamiento simultáneo de 600 toxicómanos con el método Urod de desintoxicación ultrarrápida.

La terapia de Urod fue ideada por el psicólogo vasco Juan José Legarda. El tratamiento comienza con el ingreso del toxicómano en una Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI), donde se le administra, por vía intravenosa, un sedante que le mantendrá dormido durante 5 horas. La desintoxicación consiste en actuar sobre lo que provoca la adicción en lugar de atacar los síntomas; es decir, mientras duerme se le introduce una medicación compuesta por los antagonistas de los opiáceos que aceleran la retirada de dichas sustancias de todos los rincones de su cuerpo. Una vez que termina este proceso, se traslada al individuo a una habitación, en la que pasa la noche dormido. A la mañana siguiente se le practica otro examen médico y psicológico. A partir de este momento se le puede dar de alta. En líneas generales, el 90% de los pacientes regresa a sus casas al día siguiente de su ingreso.

El tratamiento está acompañado de 9 meses de seguimiento, en los que el paciente comienza a tomar una dosis diaria de hasta 50 mg de naltrexona, una sustancia que no es sustituta de la heroína, no crea dependencia alguna y que actúa bloqueando los receptores de opiáceos en el sistema nervioso central permitiendo así su reparación y regeneración. Este tratamiento, a su vez, disminuye el ansia de opiáceos y optimiza los resultados de la rehabilitación posterior a la desintoxicación. Así, si el paciente consumiera de nuevo la droga no se vería recompensado con una sensación de euforia15.

Hay que tener en cuenta que en Italia se ordenó en 1995 la suspensión temporal de la experimentación del método Urod, a la espera de una definitiva experimentación, ya que se necesita contar con mayores garantías sobre el Urod para que las condiciones clínicas y funcionales sean totalmente respetadas16.

El primer contacto con el drogadicto se realiza a través de centros informativos, para después pasar a centros de convivencia donde se pone en marcha el programa terapéutico consultivo

Terapias naturales

La total ausencia de medicamentos y un programa basado en productos y terapias totalmente naturales es la base sobre la que trabajan los nuevos centros de rehabilitación de toxicómanos SER, algunos puestos en marcha en la Comunidad Valenciana similares a los que funcionan en diversas ciudades de América y Europa.

Se trata de un programa basado en aire puro, nutrición equilibrada, ejercicio físico, superación constante, autoconocimiento y realización personal, gracias al cual se consigue desengancharse de las drogas en un período aproximado de 8 meses, aunque el tiempo depende en gran medida de cada persona. El primer contacto con el drogadicto se realiza a través de centros informativos, para después pasar a centros de convivencia donde se pone en marcha el programa terapéutico consultivo compuesto por médicos, psicólogos y psiquiatras, así como monitores formados en psicoterapia afectiva y terapia aplicada.

El equipo médico trabaja en el aspecto físico de la desintoxicación, ayudando a pasar el síndrome de abstinencia, mientras que un equipo de psicólogos y psiquiatras ayuda a superar los trastornos provocados por la droga.

De la misma forma, en la terapia se trabaja en la reinserción del drogadicto tanto laboral como socialmente17.

Un experimento científico de distribución gratuita de heroína a toxicómanos desde los Ayuntamientos comenzó en junio de 1998 en Amsterdam y Rotterdam. Solamente participan adictos que tengan una dependencia prolongada, al menos de 3 años18.

Vacuna contra el efecto psicoactivo de la cocaína

Científicos de Estados Unidos lograron una vacuna contra el efecto psicoactivo de la cocaína. Una posible estrategia es considerar a esta droga como un patógeno invasor y vacunar al organismo humano contra ella, al igual que se inmuniza al organismo contra otras enfermedades patógenas19.

Bibliografía
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Blancaly PH..
Naloxone in opiate addiction..
Current Psychiatric Therapies, 16 (1976), pp. 209-13
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Adicciones, 8 (1996), pp. 5-18
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Landabaso MA, et al..
Estudio de la evolución (1990-1993) de adictos a opiáceos en programa de antagonistas..
Adicciones, 8 (1996), pp. 67-74
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Desintoxicación ambulatoria de opiáceos desde Atención Primaria..
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Cient??ficos de EE.UU. logran una vacuna contra el efecto psicoactivo de la coca??na. ABC 14-12-1995;68.
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