La influencia de los lípidos plasmáticos
Las lipoproteínas son macromoléculas complejas con contenido tanto lipídico como proteínico. Se diferencian entre sí por su contenido, tamaño y densidad:
* Quilomicrones. Son las partículas de menor densidad y mayor tamaño, muy ricas en triglicéridos.
* cVLDL. Poseen muy baja densidad, son ricas en triglicéridos y encargadas del transporte de triglicéridos endógenos.
* cLDL. Presentan baja densidad. Son un producto de las anteriores, muy ricas en colesterol y están encargadas de su transporte. También son muy aterogénicas.
* cHDL. Son las de mayor densidad y menor tamaño y están consideradas como antiaterogénicas.
Cuando existe una concentración elevada de cLDL, éste puede acumularse en la capa íntima del vaso. Al producirse una lesión del endotelio vascular, los macrófagos acuden hacia el foco lesionado, captan partículas de cLDL y se produce una proliferación de las células musculares lisas, tras lo cual, queda formada una placa ateromatosa. Posteriormente, las plaquetas se agregan sobre el endotelio.
Inicialmente se produce una disminución de la luz vascular que progresa paulatinamente, apareciendo más tarde, a partir de los 40-50 años, diversas manifestaciones clínicas: la placa ateroesclerótica produce fenómenos de angina estable y de claudicación intermitente; la rotura posterior de la placa origina angina inestable o infarto de miocardio, a nivel cardíaco coronario, ictus isquémico o ataque isquémico transitorio, en el lecho vascular cerebral, e isquemia, en las extremidades inferiores, principalmente.
Relación con el riesgo cardiovascular
El estudio MRFIT1(Multiple Risk Factor Intervention Trial) analizó la influencia combinada de presión arterial, valor de colesterol y tabaquismo sobre la mortalidad por enfermedad cardíaco coronaria, hallando una fuerte relación de ésta con una colesterolemia superior a 180 mg/dl (fig. 1). Si los pacientes presentaban valores altos de colesterol sérico y de presión sistólica, y eran además fumadores, el riesgo aumentaba hasta en 20 veces.
Fig. 1. Relación entre colesterol total (CT) y riesgo relativo (RR) de enfermedad coronaria.
No sólo el aumento de los valores de lípidos plasmáticos incrementa el riesgo relativo cardiovascular, sino que su descenso, mediante un tratamiento adecuado, reduce este riesgo. Gould et al2 habían demostrado mediante un metaanálisis que la reducción del colesterol sérico se traducía en una reducción lineal del riesgo de mortalidad total y cardíaco coronaria. Así, se ha evidenciado que la disminución en un 20% de la colesterolemia y en un 26% del cLDL con pravastatina produce una baja de la morbimortalidad por cardiopatía isquémica y cardiovascular en general3. Posteriormente, aquellos autores añaden los resultados de los estudios con estatinas4 y vuelven a confirmar la tesis propuesta, concluyendo que por cada descenso de 10 puntos en el valor de colesterol, se reduce un 15% el riesgo de mortalidad cardíaco coronaria y en un 11%, el de mortalidad total.
Una conclusión del nuevo estudio citado4 consiste en que el efecto de las estatinas sobre el riesgo de mortalidad es directamente proporcional al grado de reducción de los lípidos séricos. Muy recientemente, Cannon et al5 han analizado hasta qué punto es beneficioso reducir fuertemente la fracción cLDL en pacientes que han presentado recientemente un síndrome coronario agudo, hallando que en éstos una terapia intensiva producía una mayor protección, frente al riesgo de muerte o de episodios cardiovasculares, que la originada por un régimen estándar al reducir el valor de cLDL más que lo descrito en las recomendaciones actuales.
Concentraciones de lípidos en sangre
La hipercolesterolemia es un factor relevante en la progresión del riesgo cardiovascular. Está influida por dos tipos de condicionantes: genéticos y alimenticios. La elevación de la fracción LDL se relaciona también con la morbimortalidad cardiovascular. La hipertrigliceridemia presenta una asociación con la cardiopatía isquémica. Sin embargo, se produce una correlación negativa con las concentraciones elevadas de cHDL, de modo que los que presenten un valor reducido de cHDL tienen un riesgo similar a los que tengan elevado su cLDL.
Por lo expuesto, es necesario fijar unos puntos de corte que definan los umbrales de los valores adecuados e inadecuados para cada uno de los lípidos mencionados.
Las recomendaciones del Adult Treatment Panel III del National Cholesterol Education Program6, se exponen en la tabla 1.
Lípidos en sangre y otros factores de riesgo
El riesgo cardiovascular asociado a la elevación del colesterol sérico está modulado por la presencia o no de:
* Enfermedad cardíaco coronaria clínica, enfermedad sintomática de la carótida, arteriopatía periférica y aneurisma de la aorta abdominal, que confieren un alto riesgo.
* Otros factores mayores de riesgo, aparte de un elevado cLDL, como son presión arterial elevada, cHDL reducido, tabaquismo, historia familiar previa y edad superior a los 45 años en varones y 55 en mujeres.
La identificación simultánea, o su ausencia, de los factores mencionados junto con un valor elevado de cLDL identificarán diversas líneas de actuación, todas ellas focalizadas en la reducción del riesgo cardiovascular del individuo, marcando así el tipo de tratamiento y el momento idóneo de su inicio.
El riesgo cardiovascular, concepto prioritario en la atención al paciente, oscilará entre menos del 10% (según la nomenclatura de Framingham) para aquellos con 0 o 1 único factor, del 10 al 20% si coexisten 2 o más factores, y superior al 20% si hay enfermedad cardíaco coronaria previa, o se detecta un riesgo equivalente, siendo éste un concepto actual que engloba a personas que presentan diabetes mellitus o que poseen múltiples factores de riesgo y las equipara en riesgo con las que presentan una enfermedad cardíaco coronaria previa.
Control de las concentraciones de lípidos en sangre
El objetivo fundamental del control de los lípidos es la reducción del riesgo cardiovascular del individuo. Ello se consigue fundamentalmente mediante la reducción de los valores de cLDL. Otro aspecto fundamental del control radica en la elevación de los valores de cHDL cuando éstos se hallan excesivamente reducidos. Es preciso igualmente, si bien es un objetivo secundario del control, la reducción de las concentraciones de triglicéridos, en el caso de que éstas fueran elevadas.
La puesta en marcha de todas estas tareas, mediante adecuadas intervenciones farmacéuticas, conduce al paciente hacia un control exacto de su enfermedad y, por ende, hacia una disminución de su riesgo cardiovascular.
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Consultora cientÍfica