Estilo de vida terapéutico
Las recomendaciones científicas sobre los valores normales de los principales factores de riesgo cardiovascular indican unos puntos de corte, por encima de los que el riesgo aumenta considerablemente. Pero además, hay unas franjas de valores que, sin superar estos límites, sobrepasan los valores óptimos y también muestran una elevación del riesgo cardiovascular, aunque no de tanta relevancia como la anterior.
Estos grupos de población, especialmente los comprendidos entre los valores óptimos y superiores a los puntos de corte (tabla 1), son de especial interés para el farmacéutico, pues las intervenciones realizadas sobre ellos con el fin de reducir su riesgo cardiovascular se traducen en una prevención o retraso de la aparición de las patologías a las que conduce posteriormente.
El estudio finlandés DPS1 puso de evidencia que los pacientes con tolerancia alterada a la glucosa, a los que se había sometido a una pérdida del 5% de su peso corporal, se había reducido la ingestión total de grasa a una cifra inferior al 30% de la energía consumida diariamente (en la que la fracción saturada era menor del 10% de la energía diaria), se había incrementado el consumo de fibra (que llegó al menos hasta los 15 g por cada 1.000 kcal ingeridas), y se había sometido diariamente a 30 min de ejercicio moderado, redujeron su riesgo relativo de incidencia de diabetes en el 58% y, por tanto, su riesgo cardiovascular.
A partir de todo ello, la intervención farmacéutica, dirigida a un cambio en el estilo de vida de los pacientes a los que atiende, estará focalizada en los siguientes puntos básicos:
* Mantenimiento y/o reducción del peso corporal.
* Realización de una actividad física de forma regular.
* Cesación del hábito tabáquico.
* Consumo moderado de alcohol.
La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) señala en su reciente informe sobre la relación entre este factor y el riesgo cardiovascular2, que el IMC entre 27,0 y 29,9 kg/m2, especialmente si se produce una distribución intraabdominal de la grasa (a partir de un perímetro de cintura de 95 y 82 cm en varón y mujer, respectivamente, se considera valor de riesgo), se acompaña de una mayor prevalencia de cardiopatía isquémica, en comparación con normopeso, de lo que se deduce que el nexo principal entre obesidad y arteriosclerosis es el síndrome plurimetabólico que se produce en el paciente con exceso de peso.
En esta franja de valores de IMC, que la SEEDO denomina como preobesidad2 (o sobrepeso grado II), se halla la quinta parte de la población. En estas condiciones si existe algún otro factor de riesgo asociado, el paciente debe ser instado para reducir su peso corporal en un 5 o 10%, y mantener posteriormente ese peso. Para ello, se deben instaurar medidas dietéticas y de aumento del ejercicio, así como de modificación de sus hábitos. Si el objetivo no se pudiera alcanzar en 6 meses, podría entonces estar justificado un tratamiento farmacológico. La actuación del farmacéutico en la detección, además de la evaluación y motivación del paciente a través de una adecuada educación sanitaria y un seguimiento estrecho, es esencial para la consecución del objetivo final.
El desarrollo de actividad física, especialmente en combinación con una pérdida de peso, reduce la concentración de cLDL y aumenta la de cHDL. La American Heart Association3 indica que existe una relación entre reducción de la incidencia de patología cardiovascular y aumento de la actividad física moderada. Además, se ha observado que una menor actividad física precede al desarrollo de esta patología, sin embargo, no hay datos suficientes para concluir que la supresión de la actividad física incremente el riesgo.
Por ello, el farmacéutico debe aconsejar a los pacientes, especialmente si presentan un riesgo elevado, la realización de un ejercicio físico moderado, de al menos 30 min durante un mínimo de 3 o 4 días a la semana. Ello presenta una importancia enorme en pacientes en prevención secundaria: Blair et al4, después de un seguimiento durante 5 años, observaron que, comparados con los que nunca habían realizado actividad física pero la iniciaron después de presentar un infarto de miocardio, los que permanecieron inactivos presentaron una mayor tasa de mortalidad (fig. 1).
Fig. 1. Efecto sobre la mortalidad del ejercicio físico en individuos postinfartados (S-S: sedentarismo inicial y final; S-A: sedentarismo «inicial y actividad final; A-S: actividad inicial y sedentarismo final, y A-A: actividad inicial y final).
El hábito tabáquico es, junto con la hipertensión arterial, uno de los factores principales5 de riesgo cardiovascular. La presencia de tabaquismo multiplica por 1,6 veces el riesgo coronario, pero lo hace por 4,5 si además hay hipertensión y hasta por 16 si existe también hipercolesterolemia5.
Respecto a este factor, la recomendación en el cambio del estilo de vida por parte del farmacéutico no puede ser otra que la que tenga como objetivo final la cesación tabáquica. El consejo sanitario es fundamental, pero alcanza su objetivo en sólo una pequeña proporción de los pacientes, ya que no llega más que al 15-20%. La mayoría precisa tratamiento farmacológico, y el asesoramiento sanitario en la farmacia es esencial6.
Finalmente, hay que recomendar un moderado consumo de alcohol. Ingestiones diarias superiores a 28 unidades de alcohol* en el varón, o de 17 en la mujer, definen al bebedor de riesgo, que se estima en un 20,2-22,8% de los varones y el 1,9-2,5% en las mujeres7. Ingestiones moderadas se han asociado con menores riesgos de cardiopatía isquémica que el observado en los abstemios. Anderson et al analizaron los estudios sobre el tema en los que se mostró en unos una asociación negativa, y una relación en U en otros. No obstante, la disminución de la cardiopatía isquémica viene acompañada por un aumento del riesgo de HTA, ictus hemorrágico, miocardiopatía o cirrosis hepática, motivo por el que no se puede aconsejar su consumo al abstemio.
*Un vaso pequeño de vino (100 ml), una cerveza (200 ml o un quinto), media copa de coñac o similar (25 ml), un jerez, cava o vermú (50 ml).
Por todo ello, la intervención en este factor consiste en la recomendación de no iniciar el consumo en los abstemios, y de un consumo moderado (máximo de 17 unidades en varón y 11 en mujer) en todos aquellos que consumen alcohol.
La modificación del estilo de vida de las personas, acorde con las pautas que se han comentado, es el primer paso en la intervención farmacéutica para la reducción del riesgo cardiovascular. La población diana para esta intervención comienza en aquellos que no poseen diagnóstico clínico alguno, pero se encuentran en estados previos, y la no actuación sobre estas personas conducirá, en un plazo de tiempo relativamente corto, a un incremento notable de su riesgo, con las consecuencias que conlleva. La acumulación de factores de riesgo, incluso en grado mínimo, marca el punto de arranque de la intervención. La progresión de éstos, asociada obviamente con la del riesgo cardiovascular, implica su intensificación.
La intervención se fundamenta en la motivación del paciente, así como en la predisposición de éste al cambio. La elaboración de un plan de actuación, consensuado con el propio paciente, es de una enorme ayuda. El seguimiento estrecho que se hará en estos pacientes indicará, ante la no consecución de los objetivos marcados, el momento en que la colaboración médica ha de ser más estrecha.