La fotoprotección es, sin lugar a dudas, uno de los campos en los que el papel del farmacéutico puede tener una importancia clave en la preservación de la salud. Conocer los riesgos que comporta la exposición solar y los parámetros que hacen que ésta pueda convertirse en un problema sanitario importante son las mejores armas para reforzar la dispensación de productos solares con un adecuado consejo profesional.
Lejos ya de los rigores invernales y a medida que la tibieza primaveral va dejando paso a un incipiente verano, se multiplican en las oficinas de farmacia las consultas relacionadas con la exposición solar. Afortunadamente, las diferentes campañas informativas han hecho que la población sea cada vez más consciente de que tomar el sol, si bien tiene innegables beneficios para la salud, es una práctica que no está exenta de riesgos (en la tabla 1 se resumen tanto los principales efectos positivos como negativos asociados a la exposición solar). Por esta razón, cada vez son más los que se acercan a la oficina de farmacia en busca del consejo y asesoramiento de un profesional que pueda ayudarles a evitar que el disfrute de una mañana en la playa o un día de campo les acaben pasando factura y puedan terminar ocasionándoles molestias y problemas de salud nada desdeñables.
Para que el farmacéutico pueda individualizar su consejo es preciso que tenga en cuenta dos factores clave: uno extrínseco --la naturaleza de la exposición-- y otro intrínseco --la constitución pigmentaria del individuo. En la presente revisión se pretende hacer un repaso de los conocimientos disponibles que deben ser tenidos en cuenta a la hora de proponer una pauta protectora eficiente y segura.
Radiaciones solares
Lo que conocemos normalmente como radiaciones solares son un espectro continuo de emisiones energéticas de longitudes de onda que van desde el infrarrojo al ultravioleta, pasando por la luz visible. Conviene saber que éstas no son las únicas integrantes de la carga energética emitida por el astro rey sino que dentro de ésta hay otros tipos de radiaciones que son retenidas a diferentes niveles en las capas atmosféricas que envuelven la Tierra.
Uno de estos estratos, sin duda el que juega un papel más importante en esta función filtrante y protectora, es la llamada capa de ozono. Su destrucción progresiva ha provocado que cada vez sea mayor la cantidad y variedad de radiaciones que, sobrepasando esta barrera de seguridad, acceden hasta la superficie terrestre. Una muestra de ello son las radiaciones UVC, que hasta hace poco eran consideradas inocuas por quedar allí retenidas, pero que actualmente se están considerando como uno de los factores a tener en cuenta en la formulación de los preparados antisolares.
De una forma general, dentro de la energía radiante que llega hasta la superficie terrestre, el mayor porcentaje lo constituyen las radiaciones infrarroja y visible, representando las radiaciones ultravioleta únicamente un 5% de la energía recibida. No obstante, a pesar de su baja presencia cuantitativa, los efectos sobre la salud susceptibles de ser provocados por estas últimas son los más devastadores.
La banda infrarroja la constituyen las radiaciones de longitudes de onda superiores. Se caracterizan por tener un escaso poder de penetración y los efectos asociados a su exposición son: sensación de calor, aumento de temperatura y enrojecimiento de la piel. Si la exposición a éstas es excesiva, pueden aparecer síntomas eritemáticos y deshidratación cutánea, además de contribuir a potenciar y acelerar los efectos negativos del resto de las radiaciones.
La luz visible, situada en la banda de longitudes de onda entre las infrarrojas y las ultravioleta, si bien no tiene efectos perniciosos sobre la piel, es la responsable de la aparición de reacciones fototóxicas y fotoalérgicas en presencia de ciertas sustancias. Igual que ocurría con las anteriores, una exposición excesiva puede potenciar los efectos adversos de las otras radiaciones.
De las radiaciones solares que llegan a la superficie terrestre, las ultravioleta son las que poseen menores longitudes de onda, distinguiéndose dentro de esta banda tres tipos: A, B y C. Los UVA son los mayoritarios de los tres y los que presentan mayores longitudes de onda. Su intensidad no depende de la hora del día. A ellos se atribuye la pigmentación inmediata y, además, por su capacidad de alterar las fibras elásticas de la piel, los queratinocitos, los lípidos epidérmicos y el contenido hídrico cutáneo, se les considera responsables del envejecimiento actínico o fotoenvejecimiento. Sus efectos sobre la piel son acumulativos (a largo plazo), provocando alteraciones de la epidermis que participan en la génesis de los cánceres cutáneos.
Los filtros solares son los compuestos que tienen la propiedad de reflejar, absorber o difractar los rayos solares, protegiendo así la piel de los efectos nocivos del sol
Los UVB, de menor longitud de onda que los anteriores, tienen también menor poder de penetración. Contrariamente a lo comentado sobre los UVA, la intensidad de los UVB varía considerablemente con la hora del día y la estación del año, alcanzando su punto álgido en verano y entre las 10 y las 14 horas. Entre los efectos asociados a una exposición de radiación ultravioleta B está la disminución de la capacidad del sistema inmunológico y su implicación en la aparición de cánceres cutáneos. Las radiaciones UVC han sido menos estudiadas, pero poseen un intenso potencial carcinogénico.
La explicación de por qué la exposición a las radiaciones ultravioleta en general tiene efectos tan graves sobre la piel hay que buscarla en los principios de la fisicoquímica. Ciertas moléculas en las células cutáneas poseen una estructura química que las hace susceptibles de absorber fotones ultravioleta de una determinada longitud de onda. A partir de la absorción de fotones se inicia una cadena de reacciones fotobiológicas que se traduce en alteraciones celulares, alguna de las cuales puede llegar a ser grave.
Así, por un lado es conocida la absorción preferencial de los UVB por parte del ADN, dando lugar a mutaciones. Si éstas son detectadas por los sistemas de defensa propios del organismo, pueden llegar a corregirse. Sin embargo, cuando la mutación es muy importante o los mecanismos inmunológicos se sobrepasan, aparece el riesgo potencial de desarrollo de cáncer. Otra de las reacciones fotoinducidas por la exposición a la radiación ultravioleta es la formación de radicales libres en el epitelio cutáneo. La absorción de un fotón por parte de las moléculas epiteliales provoca la aparición de radicales libres: moléculas con un electrón libre en su orbital externo, muy inestables y reactivas, y con una tendencia muy importante a iniciar reacciones en cadena con otras moléculas vitales (proteínas, lípidos de membrana e incluso el propio ADN).
Desarrollo de procesos carcinogénicos, fotoenvejecimiento cutáneo, fenómenos de fototoxicidad y fotoalergia son el resultado clínicamente visible de estas interacciones fisicoquímicas.
Desiguales frente al sol
Que todas las pieles no son iguales frente a los efectos de las radiaciones solares es una afirmación incuestionable. El número de horas posibles de exposición y la reacción y el grado de tolerancia de una piel a las radiaciones solares variará enormemente en función del perfil pigmentario propio de cada persona. Para poder estandarizar este parámetro y poder agrupar los distintos tipos de piel según su susceptibilidad al sol se han definido 6 patrones o fototipos.
Las características de pigmentación de la piel, los ojos, el cabello, la cantidad de pecas y la habilidad para adquirir el bronceado protector son algunos de los trazos definitorios de estos grupos. Así, en función de estas características, se aceptan 6 fototipos.
Fototipo 1
Individuos con ojos claros (azules o verdes), piel lechosa y frecuentemente con pecas, pelirrojos o rubios. Tienen un tipo de piel muy sensible que no se broncea nunca y que se quema con mucha facilidad (10 minutos de exposición suelen ser suficiente).
Fototipo 2
Incluye individuos rubios con ojos claros (azules, verdes oscuros o pardos claros). Tienen una piel clara, que aunque se quema con relativa facilidad (tras 15-20 minutos de exposición) tiene tendencia a broncearse ligeramente.
Fototipo 3
Son personas de pelo castaño a moreno, con los ojos castaños. Tienen una piel blanca que puede quemarse ligeramente al principio de la exposición solar (resiste unos 30 minutos sin quemarse) pero que se broncea de forma moderada y gradual.
Fototipo 4
Pelo y ojos castaño oscuro o negro. Su piel se quema muy raramente (el tiempo de exposición antes de la aparición de los síntomas de eritema es de 30 a 45 minutos) y se broncean fácil e intensamente.
Fototipo 5
Personas de raza hindú, asiática e indostánica. Su piel es amarronada y los ojos y cabello oscuros. Se queman muy raramente (resisten perfectamente tiempos superiores a 60 minutos sin quemarse) y en ellos el bronceado es muy intenso y persistente.
Fototipo 6
A él pertenecen las personas de raza negra, con los ojos y piel negros. Es una piel que no se quema nunca y que ni tan siquiera se oscurece con el sol.
Además del fototipo, otro factor a tener en cuenta, ya que marca desigualdades frente a la acción de los rayos del sol, es la edad. La piel, como toda parte del organismo, va sufriendo con el paso de los años una serie de cambios que hacen que se comporte de forma diferente frente a los agentes externos, las radiaciones solares entre ellos. Desde el punto de vista del riesgo frente a la exposición solar, hay dos etapas de la vida en que la piel se encuentra en un estado especialmente delicado: la infancia y la edad madura.
Algunas de las características de estas pieles que las hacen más vulnerables a los rayos del sol las pasamos a comentar a continuación.
Bebés y niños
La piel de los más pequeños es mucho más delicada que la de los adultos debido básicamente a la inmadurez de las funciones cutáneas normales: ni las glándulas sudoríparas ni las sebáceas, encargadas respectivamente de la producción de sudor (y por tanto de la regulación de la temperatura) y de la producción de grasa, actúan correctamente. Esto hace que el manto hidrolipídico protector natural de la piel no exista o sea muy escaso y poco resistente. Otra característica que la hace más vulnerable es su menor cornificación: es más fina, tiene una gran capacidad de absorción y presenta más permeabilidad que la de los adultos; todo ello hace que sea una piel muy sensible a la deshidratación y que presente fácilmente irritaciones cutáneas e infecciones. Una pobre capacidad de producción de melanina, un inmaduro sistema inmunitario, un pH neutro (que la hace muy vulnerable a las infecciones) y una superficie corporal proporcionalmente tres veces superior a la de un adulto (debido a la gran cantidad de pliegues) son otras de las características que hacen que se deban tener en cuenta una serie de precauciones muy especiales cuando se pretende exponer a un niño a las radiaciones solares.
El número de horas posibles de exposición y la reacción y el grado de tolerancia de una piel a las radiaciones solares variará enormemente en función del perfil pigmentario propio de cada persona
Personas maduras
Una de las características que presentan invariablemente las pieles seniles es un menor grado de hidratación, una menor elasticidad y una disminuida capacidad de regeneración ante un daño. Las células y funciones biológicas van degenerando y, así, se calcula que la inmunidad celular de la piel se puede llegar a perder hasta un 50% con la edad y la producción de melanina se encuentra no sólo disminuida sino que además está irregularmente repartida, lo que provoca ese aspecto blanquecino y manchado tan característico de la piel senil. Merecen especial atención en estas edades las zonas alrededor de boca y ojos, que son áreas en las que la aparición de arrugas se ve aumentada con el paso de los años, tendencia que se acentúa si al envejecimiento normal se le suma la acción perjudicial de las radiaciones solares.
Aconsejar correctamente un protector
Se conoce como fotoprotección al conjunto de medidas que permiten disminuir el daño cutáneo provocado por la radiación solar a todos los niveles. La piel tiene sus propios mecanismos fisiológicos de protección frente a las agresiones lumínicas (espesamiento de la capa córnea o hiperqueratosis, pigmentación o melanogénesis, activación de moléculas antioxidantes, sistemas de reparación de ADN); no obstante, éstos suelen ser insuficientes y se debe recurrir entonces a fotoprotectores artificiales, productos cosméticos que contienen los filtros que protegen de los efectos nocivos de las radiaciones solares.
La manera de reflejar el grado de protección que ofrece, valga la redundancia, un fotoprotector es el factor de protección solar (FPS). Existen diferentes métodos aceptados para el cálculo de dicho factor: unos in vitro y otros in vivo. El inconveniente de los primeros es que ignoran aspectos como la sustantividad de la crema, la transpiración y la interacción entre la piel y el filtro solar. Entre las diferentes técnicas in vivo, la más generalmente aceptada en Europa es la propuesta por la Asociación Europea de Fabricantes de Cosméticos y Perfumistas (COLIPA), creada con la finalidad de mejorar las existentes anteriormente y de obtener un etiquetado homogéneo en los diferentes cosméticos fotoprotectores entre los fabricantes europeos. El inconveniente de esta opción es que no es del todo válida para evaluar los efectos provocados por las radiaciones UVA, para las que desgraciadamente no existe aún un método estandarizado y universalmente aceptado de evaluación.
El FPS es un dato numérico de laboratorio que indica el múltiplo de tiempo que se puede tomar el sol sin peligro de provocar un eritema, en comparación con el tiempo de exposición sin protector; es decir, para un individuo cuya piel sea capaz de soportar sin quemarse una exposición de 20 minutos, la aplicación de un producto solar con FPS 2 le protegerá del sol sin riesgo de eritema durante 40 minutos. Así, contra mayor sea el FPS, mayor será la protección ofrecida.
Frente a la necesidad de aconsejar una pauta protectora determinada, algunas consideraciones que se deben tener en cuenta son:
Las formulaciones en cuyo envase figura la indicación «espectro total», indican que el producto ha sido testado y es efectivo frente a todos los tipos de radiación, tanto UVA como UVB o UVC.
Cuando se sospeche que la utilización de los protectores va hacerse en una playa o en un entorno acuático en que se va a alternar su uso con baños frecuentes, es conveniente optar por alguna formulación waterproof o water resistant (esto significa que después de 80 minutos dentro del agua para los primeros o 40 minutos para los del segundo tipo, queda al menos un 70% del valor del factor de protección original).
La potencia del fotoprotector está condicionada por los parámetros intrínsecos y extrínsecos definidos previamente. No obstante, también hay que tener en cuenta el nivel de bronceado que tenga el individuo y su evolución durante la temporada. Así, lo normal es recomendar una opción con un FPS elevado al principio e ir cambiando gradualmente a otros de potencia más moderada a medida que el cuerpo aparece más bronceado.
Filtros solares
Los filtros solares son los compuestos que tienen la propiedad de reflejar, absorber o difractar los rayos solares, protegiendo así la piel de los efectos nocivos del sol. Estableciendo un paralelismo con un medicamento, podría decirse que los filtros son los principios activos de los preparados fotoprotectores.
Desde un punto de vista meramente galénico, las características exigibles a un filtro para poder ser utilizado dentro de un preparado fotoprotector son: ser compatible con los demás componentes de la formulación, ser estable frente al calor, la humedad, la luz intensa y el pH de la piel, carente de toxicidad aguda o crónica y, finalmente, no ser susceptibles de producir ni irritación ni ninguna otra reacción sensibilizante. El uso de filtros solares así como sus concentraciones están claramente definidos en la legislación vigente.
Existen diversos criterios a la hora de clasificar los filtros solares. Así, por ejemplo, en función de su naturaleza, se pueden dividir en orgánicos o inorgánicos; en función de su origen en químicos, minerales o biológicos y en función de su mecanismo de acción en físicos, químicos y biológicos. Se repasarán en la presente revisión atendiendo a este último criterio de clasificación.
Fotoprotección ocular
En una revisión sobre los riesgos de la exposición solar no debe olvidarse la protección de la que es, sin lugar a dudas, una de las partes más sensibles e importantes del cuerpo: los ojos. La fotoprotección ocular no sólo debe ser tenida en cuenta por ser los ojos una parte del cuerpo especialmente sensibles a las radiaciones, sino porque además la exposición estival suele hacerse en un entorno que podríamos considerar de alto riesgo: la playa, el mar, la montaña. En estos entornos, el sol es susceptible de provocar importantes complicaciones visuales si no se toman las precauciones adecuadas.
Unas gafas de sol no son ni un artículo de moda ni un objeto banal, sino un elemento de importancia sanitaria que, por tanto, debe formar parte del consejo óptico-farmacéutico. Una buena gafa de sol debe ser capaz de absorber todas las radiaciones nocivas (tanto la luz azul como las radiaciones ultravioleta A y B), pero manteniendo la absorción de luz visible dentro de unos límites que no comprometan una correcta agudeza visual. Las gafas pensadas para las actividades estivales deben pesar poco, siendo preferibles aquellas monturas de materiales hipoalergénicos, resistentes y con una buena resistencia química y a los rayos ultravioleta (p. ej., acetato de celulosa). Se cuidará que sean resistentes, confortables y envolventes, intentando evitar aquellas monturas metálicas que en caso de rotura pudiesen comportar riesgos para el usuario (especialmente importante si se piensa que a menudo dicha protección ocular va a utilizarse durante alguna práctica deportiva).
Respecto a las lentes, comentar que éstas pueden ser básicamente de dos tipos: orgánico (también llamadas de plástico óptico) o mineral. Las primeras presentan la ventaja de ser más ligeras y resistentes a la rotura (importante en las gafas de sol destinadas a la población infantil); no obstante, se rayan con facilidad y se deforman más fácilmente con el calor. Las segundas son más estables y presentan una mayor uniformidad en el coloreado, pero se rompen más fácilmente en caso de impacto (para evitar esto pueden ser sometidas a un proceso de endurecimiento), por lo que son menos aconsejables para ser utilizadas en actividades que comporten un riesgo de caída o de impacto. Los colores más utilizados como «filtros de protección» son el marrón, el gris y el verde, reservándose el amarillo para las gafas a utilizar en condiciones de visibilidad escasa (niebla, atardecer), ya que aumentan el contraste.
La adquisición de las gafas de sol en farmacias y centros de óptica legalmente establecidos, bajo la supervisión y consejo de un óptico, es la mejor garantía de que se va a obtener una protección responsable y con el filtro de protección solar más adecuado para cada caso.
Filtros químicos
Se incluyen en este apartado un grupo de moléculas, normalmente compuestos orgánicos aromáticos de estructura conjugada, que por su estructura química son capaces de absorber radiaciones energéticas con longitudes de onda propias del espectro ultravioleta, impidiendo la transmisión de la radiación hacia los tejidos subyacentes y evitando así los efectos perjudiciales sobre ellos. La capacidad protectora de estos filtros está condicionada por la longitud de onda que la molécula sea capaz de absorber, por lo que es lógico que se utilicen combinaciones para conseguir un espectro de absorción lo más amplio posible.
Filtros físicos
Dentro de este apartado encontramos micropigmentos ultrafinos de tamaño de partícula inferior a 200 nm, que se presentan formando suspensiones opacas que tienen un doble efecto, por una parte reflejan la luz y por otra la absorben. Dentro de esta familia, los dos pigmentos más comúnmente utilizados son el óxido de cinc y el dióxido de titanio. Diseñar una formulación utilizando sólo este tipo de filtros originaría una emulsión demasiado espesa y difícil de aplicar y existiría el riesgo de aglomeración de partículas (lo cual se acabaría traduciendo en una disminución del factor de protección). Normalmente los preparados solares incluyen combinaciones de filtros químicos y micropigmentos, con lo que se consigue, por un lado, unos factores de protección mucho más elevados y, por otro, unos productos fluidos, agradables al tacto, fáciles de aplicar y transparentes en la piel.
Filtros biológicos
La última tendencia en la formulación de preparados protectores solares es la inclusión en su composición de moléculas antioxidantes, secuestradoras de radicales libres que eviten la casada de daños que puedan empezar a tener lugar dentro de la piel. Se ha llegado a pensar incluso en la utilización de moléculas que estimulen el sistema inmunológico de la piel de forma inespecífica.
Dentro de esta familia, dos vitaminas ampliamente utilizadas en productos cosméticos antisolares son la C y la E. Investigaciones recientes han demostrado que ambas vitaminas, aplicadas por vía tópica, poseen propiedades antirradicalares y actúan contra el envejecimiento cutáneo y los cánceres fotoinducidos, los cuales son consecuencia a largo plazo, en muchos casos, de una exposición prolongada al sol.
Utilización de los protectores solares
Si bien es cierto que los fotoprotectores van a permitir disfrutar de los efectos beneficiosos del sol sin tener que sufrir las consecuencias de sus efectos negativos, no es menos cierto que su eficacia va a venir condicionada enormemente por su uso. Junto con la recomendación de cualquier producto de protección solar debe transmitirse la idea de que utilizarlos de forma correcta es la única manera de garantizar sus resultados sin llevarse ninguna sorpresa.
Una reflexión importante que debe hacerse desde la farmacia ante la solicitud de información acerca de una exposición solar es si la persona está tomando algún tipo de medicación, en cuyo caso se debe recomendar que se cerciore previamente a través del prospecto de que no existe ningún tipo de contraindicación al respecto.
Se recogen a continuación algunas de las recomendaciones que pueden hacerse para el uso correcto de estos productos.
Previamente a la exposición al sol, se deben dar determinadas condiciones:
La piel debe estar correctamente hidratada y limpia (sin maquillajes u otro tipo de cosméticos).
Debe evitarse el uso de productos que contengan alcohol y perfumes (colonias, desodorantes) ya que pueden dar lugar a la aparición de manchas oscuras en la piel.
Elegir el fotoprotector que más se adecue a las características de nuestra piel, pero además teniendo en cuenta las condiciones ambientales (estación del año, situación geográfica), la edad y la zona del cuerpo sobre la que se vaya a aplicar.
Hidratar la piel después de una ducha de agua tibia permite regenerar el manto hidrolipídico y recuperar la pérdida de agua
Aplicar el producto 30 minutos antes de la exposición solar, sobre la piel bien seca y en cantidad generosa. Conviene saber que el FPS de un determinado protector ha sido calculado aplicando una cantidad importante de producto; si se aplica menos cantidad, la protección obtenida será menor. Como dato orientativo, se considera que 6 cucharadas es la cantidad mínima a aplicar en todo el cuerpo para conseguir la protección indicada en el envase.
Durante el transcurso de la exposición solar debe tenerse en cuenta lo siguiente:
Deben evitarse las exposiciones solares directas entre las 12 y las 16 horas. En caso de que se decida hacerlo a esas horas debe optarse por un producto con un FPS más elevado ya que el riesgo de quemaduras y efectos adversos es mucho mayor.
El agua, la arena o el césped reflejan los rayos solares, aumentando los efectos sobre la piel. Ello hace que exista riesgo de quemaduras incluso cuando las personas se protejan a la sombra de un árbol o bajo una sombrilla. Esto es especialmente crítico en niños, a los que se les somete a exposiciones excesivas amparándose en la idea de que se hayan protegido a la sombra, bajo una sombrilla.
Se deben extremar las precauciones en las partes del cuerpo más sensibles al sol: cara, cuello, escote, orejas y empeines. La utilización de gafas de sol para la protección de los ojos y de lápices labiales con FPS para proteger los labios son buenas medidas preventivas totalmente recomendables.
Las nubes dejan pasar las radiaciones con toda su intensidad, por lo que deben utilizarse fotoprotectores incluso en los días nublados.
La ingestión de abundante líquido durante la exposición al sol ayudará a compensar la pérdida de agua que se produce y favorecerá el funcionamiento de los mecanismos termorreguladores fisiológicos.
El fotoprotector debe aplicarse de forma repetida cada 2 horas y siempre al salir del agua después de un baño. En personas con tendencia a sudar, la aplicación debe hacerse con más frecuencia.
Deben evitarse las pulverizaciones de agua durante la exposición: además de eliminar el fotoprotector, las gotas de agua que quedan sobre la piel actúan como si fuesen una lupa y amplían los efectos negativos de las radiaciones.
Por último, cuando la exposición al sol ha concluido, se deben tomar las siguientes medidas:
Hidratar la piel después de una ducha de agua tibia permite regenerar el manto hidrolipídico y recuperar la pérdida de agua.
La cara, las manos y el contorno de ojos son zonas en que la piel se muestra especialmente sensible al fotoenvejecimiento, por lo que la aplicación de productos hidratantes y nutritivos especialmente pensados para estas zonas ayudará a evitar su rápido deterioro. *