Cuando no se dispone de los datos clínicos del paciente, como es el diagnóstico, es difícil poder analizar el adecuado uso de los medicamentos. Pero, dado que en la práctica este caso es el habitual, hay que habilitar los medios para deducir dicho diagnóstico a partir de las prescripciones.
La implementación posterior de programas de atención farmacéutica focalizados a dicho objetivo obtendrá unos parámetros farmacoeconómicos que indiquen la eficiencia del farmacéutico.
Está ampliamente comprobado en distintos ensayos clínicos que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), cuando se administran a las máximas dosis toleradas, inhiben el desarrollo de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática, al igual que reducen las hospitalizaciones y la mortalidad en los pacientes afectados de ICC y mejoran los síntomas de esta patología.
Diversas guías de tratamiento, consensuadas por especialistas, como las guidelines canadienses, indican el uso de los IECA, en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, para mejorar la supervivencia, así como reducir las admisiones hospitalarias que se producen y mejorar los síntomas; igualmente, en los pacientes asintomáticos con fracción de eyección ventricular izquierda del 35% o menos, se indican para prevenir el fallo cardíaco y reducir las hospitalizaciones; y por último, en los pacientes con un infarto de miocardio reciente e ICC temporal o fracción de eyección ventricular izquierda del 40% o menos, se indican para reducir la mortalidad, prevenir la ICC y reducir el riesgo del infarto de miocardio recurrente.
Utilización de los IECA
Los estudios de utilización de medicamentos comprueban que a pesar de estar perfectamente establecidas las normas de buen uso de ciertos medicamentos, éstos, en la práctica cotidiana, se infrautilizan, como es el caso del tratamiento del infarto de miocardio1. Muchos de los pacientes en los que ocurren estos eventos son tratados ambulatoriamente, por lo cual los agentes de la salud a este nivel pueden interactuar con ellos con el fin de mejorar la calidad de su terapia.
Los farmacéuticos de oficina de farmacia están perfectamente ubicados, en el caso que nos trata, para tratar de identificar los problemas que se producen con los medicamentos administrados. No obstante, al no tener acceso a la historia clínica del paciente, no pueden predecir el diagnóstico ante el cual se hallan, por lo cual sería de difícil estructuración el estudio que investigase la infrautilización de los fármacos prescritos, teniendo como único dato del que pueden disponer la receta médica que aporta el paciente.
Análisis del problema
Para resolver el problema descrito, los autores2 analizan mediante un estudio aleatorizado y controlado, la relación que pudiera existir entre el uso simultáneo de digoxina y furosemida para identificar aquellos pacientes que reciben tratamiento para la ICC, así como el uso cualitativo y cuantitativo de IECA en esta población, y por último, la posibilidad de que el programa de actuación farmacéutica resuelva la infrautilización de los IECA en el tratamiento de la ICC.
Para el objetivo propuesto se contó con todos los médicos y farmacéuticos de la península de Avalon, en Newfoundland (Canadá), a los que se les envió una notificación preguntándoles su predisposición a participar, contestando afirmativamente el 92% de los médicos y el 65% de los farmacéuticos.
Los farmacéuticos que contribuyeron al estudio generaron dos listas de pacientes, una con los que tenían prescripciones de furosemida y digoxina, con o sin IECA o antagonistas de receptores de angiotensina II, y la otra, con los que tenían prescrito un IECA.
Se visitó a los médicos para preguntarles si se administraba algún IECA a cada paciente que tomaba digoxina y furosemida, además de identificar más casos de pacientes con ICC, de las listas de los que tomaban un IECA. Los farmacéuticos que visitaron a los médicos argumentaron a éstos las guidelines canadienses, especialmente en lo referente a la dosificación de los IECA en la prevención y tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Los médicos se dividieron en dos grupos, y a uno de estos grupos se le visitó al cabo de 3 meses para comprobar los cambios que se pudieran haber producido en la terapia, como consecuencia de las recomendaciones indicadas previamente.
Resultados obtenidos
Los médicos intervinientes confirmaron el diagnóstico de ICC en 156 de los 166 pacientes que tomaban digoxina y furosemida, con lo que se produjo un valor predictivo positivo del 94%. De los pacientes diagnosticados, el 76% estaban recibiendo un IECA; sin embargo el programa educacional, desarrollado previamente por los farmacéuticos, no produjo un aumento, estadísticamente significativo, en la tasa de prescripción de IECA en los pacientes con ICC. El argumento suscrito para no comenzar administrando un IECA fue que la sintomatología estaba ya bien controlada.
A pesar de la alta proporción de dosis no adecuadas, en los últimos tiempos se está dosificando más de acuerdo con los estudios establecidos, con lo que este problema va lentamente disminuyendo
Respecto de la dosificación de los IECA, se observó que el 30%, al tiempo de la primera entrevista, estaba siendo tratado con baja dosis del mismo, el 34% con dosis medias y sólo el 36% con dosis adecuadas. Igualmente, no hubo diferencias, estadísticamente significativas, después de la segunda entrevista, aludiendo los médicos a este hecho que el paciente estaba ya estable y/o que tenía un efecto adverso o contraindicación que impedía otra dosis mayor (tabla 1).
Los resultados demuestran entonces que el uso combinado de furosemida y digoxina tiene un valor predictivo muy alto en la identificación del tratamiento de la ICC y que, por tanto, los registros farmacoterapéuticos tienen un valor muy notable en la identificación de pacientes que pueden presentar la patología mencionada, cuando se desconoce el diagnóstico establecido.
Hay que tener en cuenta no obstante, que esta combinación tiene la desventaja de que identifica mejor a los pacientes sintomáticos que a los asintomáticos, debido a que la frecuencia de su uso presenta una relación directa con los síntomas de la ICC.
Respecto a la infrautilización de IECA, a pesar de la alta proporción de dosis no adecuadas, en los últimos tiempos se está dosificando más de acuerdo con los estudios establecidos, con lo que este problema va lentamente disminuyendo.
El caso analizado muestra como, a pesar de las recomendaciones internacionales sobre
el uso de los IECA, se continúan infrautilizando en el tratamiento de la ICC
Aspectos farmacoeconómicos de la actuación farmacéutica
Al igual que en el estudio analizado, se puede identificar una patología concreta, la insuficiencia cardíaca congestiva, a partir de las prescripciones simultáneas de furosemida y digoxina, pueden existir otras diversas combinaciones que permitan el análisis de diversos problemas de la salud, para lo cual primero deberían centrarse los esfuerzos en la búsqueda de los medicamentos diana para, a continuación, poder realizar estudios de uso racional de los medicamentos en patologías concretas. El farmacéutico de oficina de farmacia es un elemento de la cadena de la salud que posee un contacto periódico y constante con el paciente, además de estar en perfecta disposición para elaborar unas fichas farmacoterapéuticas, en donde cada paciente tenga registrados todos los medicamentos que utiliza. La acción coordinada de las oficinas de farmacia permitiría un completo y detallado registro de los medicamentos de cada paciente.
El siguiente paso podría ser la implementación de programas, coordinados con los demás profesionales de la salud de la zona, con el fin de contribuir a un uso más racional de medicamentos concretos. El caso analizado muestra como, a pesar de las recomendaciones internacionales sobre el uso de los IECA, se continúan infrautilizando en el tratamiento de la ICC. En este caso el farmacéutico, estando permanentemente al lado del paciente puede colaborar, después de la recopilación de datos farmacoterapéuticos, en el diseño de planes de actuación, mediante su colaboración en la elaboración de protocolos terapéuticos, control de seguimiento de pacientes y detección de problemas relacionados con los medicamentos.
Hay que tener muy en cuenta, como se hizo referencia al principio, que los ensayos clínicos realizados demuestran que el uso de los IECA reduce las admisiones en el hospital de este tipo de pacientes, en donde ya de por sí, el porcentaje de complicaciones es elevado. Por otra parte, también se ha comprobado que reducen la mortalidad, de modo que una mejor utilización de estos fármacos aumentaría el número de años de vida ajustados a calidad (AVAC).
Si el farmacéutico se involucra en este tipo de estudios, en donde se incluye un análisis farmacoeconómico de los mismos, podría demostrar la eficiencia de sus actuaciones en materia de atención farmacéutica, haciendo patente a la sociedad, así como a los organismos proveedores y pagadores de los servicios de salud, el coste económico que realmente puede ahorrar su intervención.
Los parámetros farmacoeconómicos de los IECA en diversas patologías han sido bien contrastados3, por lo que los estudios en dicho sentido resultarían una excelente oportunidad de actuación, mediante su inclusión en los programas de atención farmacéutica. *